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Se ha señalado que el modelo de Rowe y Kahn fue diseñado para países desarrollados y principalmente para poblaciones de altos ingresos y puede no ser transferible a poblaciones de países de ingresos bajos y medianos. Además, si bien evitar las enfermedades crónicas es un elemento primordial del modelo original, esto es muy difícil de lograr en condiciones socioeconómicas adversas, predominantes en los países de ingresos bajos y medios como Colombia, además, el envejecimiento exitoso puede coexistir con enfermedades y limitaciones funcionales si se utilizan mecanismos compensatorios.

Un estudio llevado a cabo por el Grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría de la Universidad de Caldas (2017), con el objetivo de establecer el papel de la enfermedad en el envejecimiento exitoso, lo definió con seis indicadores como se muestra en la figura 7.1.

Figura 7.1 Esquema integrativo del envejecimiento exitoso

Fuente: Curcio CL, Pineda A, Quintero P, Rojas Á, Muñoz S, Gómez F. Successful aging in Colombia: The role of disease. Gerontol Geriatr Med. 2018 Oct 30;4.

Los resultados de este estudio muestran que la prevalencia de envejecimiento exitoso es baja, 1 de cada 10 mayores de 65 años envejece con éxito cuando se tiene en cuenta la presencia de enfermedades y aumenta a 1 de cada 4 cuando se excluye, debido a la alta multimorbilidad. Factores relacionados con características socioeconómicas, religiosidad y autopercepción de salud son claves para lograr este envejecimiento.

Tabla 7.2 Porcentaje de adultos mayores que cumplen con cada criterio de envejecimiento existoso, por sexo

Fuente: Curcio CL, Pineda A, Quintero P, Rojas Á, Muñoz S, Gómez F. Successful aging in Colombia: The role of disease. Gerontol Geriatr Med. 2018 Oct 30;4

* Diabetes, cáncer, Enfermedad pulmonar (asma, bronquitis y enfisema), hipertensión, enfermedades del corazón (infarto, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca) Enfermedad cerebrovascular (embolia, derrame, trombosis) osteoartritis (artritis, artrosis, reumatismo) y osteoporosis

En la tabla 7.2 se muestra el porcentaje de ancianos que cumplen con cada criterio de envejecimiento exitoso por sexo. La proporción de ancianos sin enfermedad es 23,2%, uno de cada tres tiene una enfermedad crónica y una cuarta parte tiene dos enfermedades. Más de dos tercios son completamente independientes en AVD y con menos de 8 puntos en SPPB, solo están 3,9%. En cuanto a funcionamiento en otros dominios, la proporción de hombres sin depresión, con alto nivel de funcionamiento físico, independientes en AVD es mayor que en las mujeres, aunque las diferencias no son significativas. En cam-bio, si son significativas en el compromiso social y en el soporte emocional, que son mayores en ellas (p<0.001). De otro lado, la importancia de los eventos antecedentes como determinantes de un envejecimiento exitoso se enfatiza en la sugerencia de que el modelo incorpore una perspectiva del curso de la vida.

Figura 7. 2 Envejecimiento exitoso. El arte de envejecer en sociedad

Fuente: Muñoz, SL. Envejecimiento Exitoso: El arte de envejecer en sociedad. Manizales: Universidad de Caldas; 2018.

Bajo esta perspectiva, se llevó a cabo un estudio con un grupo de ancianos de la ciudad de Manizales, cuyo objetivo fue comprender el significado que tienen acerca del envejecer con éxito de acuerdo con su trayectoria de vida y sus prácticas sociales e individuales. Los resultados muestran que se aprende y se enseña a envejecer y a ser viejo y el envejecimiento tiene una cualidad de reproducción social. Así, el envejecimiento supera los límites de la individualidad, dado que genera una serie de ondulaciones sinérgicas en el entramado de las redes a las que el individuo pertenece. El envejecimiento exitoso es el arte de envejecer en sociedad, las personas no son unidades aisladas envejeciendo, son delicadas uniones estratégicamente articuladas, la gama de experiencias enriquecen los saberes colectivos y generan variaciones adecuadas a las necesidades de cada individuo o grupo social. En la figura 7.2 se muestra el modelo conceptual del envejecimiento exitoso desde la perspectiva del curso de vida.

De acuerdo con este planteamiento, el envejecimiento se concibe no como un proceso aislado que se gesta en la individualidad, sino como un proceso social. Este modelo es interactivo, es decir, cada uno de sus elementos está relacionado y todos se articulan entre sí. La trayectoria de vida posee un espacio geográfico y biográfico en donde el individuo agencia la vida con sus prácticas a través de tres dominios centrales: a) salud, b) trascendencia, y c) redes y soporte social. Los dominios se hallan entramados dentro de cada uno de sus componentes sustanciales y no tienen niveles jerárquicos. La trascendencia es aquello que queda como resultado del uso de la creatividad para responder ante los diferentes retos, cambios y transiciones que se deben afrontar en la trayectoria de vida; los actos tienen una trascendencia más allá del lapso en que ocurren y traen consecuencias que pueden ser más duraderas que sus causas. Se expresa en el autorreconocimiento y el reconocimiento social, la espiritualidad y el legado a las futuras generaciones. La salud es más que la ausencia de enfermedad porque la enfermedad se encuentra presente en la trayectoria de vida, en diferentes niveles y estados, mientras que la salud se expresa como bienestar, aceptación y posibilidad de un continuo desarrollo humano, es un bien fundamental. Las redes y el soporte social (la familia, el trabajo y los amigos) constituyen la principal fuente de cuidado e intercambio de capital social, cultural y económico. Es allí donde las personas pueden expresarse de acuerdo con sus condiciones de salud y transcender.

En síntesis, la propuesta de Rowe y Kahn en torno al Envejecimiento Exitoso (EE)¹ está centrada en desmitificar las pérdidas asociadas a la edad y resaltar la importancia de las condiciones físicas, sociales y cognitivas como un acumulado de competencias o “capitales” adquiridos por cada individuo en su proceso de envejecimiento; pero centrarse en el individuo y en su responsabilidad para alcanzarlo deja al mar-gen la influencia de las determinaciones sociales, culturales, económicas, políticas y ambientales con las que se encuentra cada persona en su experiencia dentro del mundo social, entonces, su condición física, sus relaciones sociales y su capacidad cognitiva no solo expresan el aprovechamiento en términos de potencialización de las experiencias, los recursos y oportunidades a través de sus elecciones individuales, sino que para hablar de un envejecimiento exitoso como un enfoque multidimensional se debe tener en cuenta la manera como la interacción individuo-sociedad hace posible o no envejecer con éxito.

Así, el envejecimiento exitoso es un concepto de naturaleza multidimensional tal como se expuso; no emerge espontáneamente en la vejez, por tanto, se construye en el curso de vida; es un concepto multinivel que comienza con un nivel individual y continúa a un nivel más alto, en el que se tienen en cuenta las condiciones estructurales y ambientales, es decir, cubre muchas dimensiones en diferentes niveles, desde los micro hasta los macro. Además, es contextual, en la medida en que es sensible a la cultura y a contextos específicos.

2. Envejecimiento saludable

En 1990, la OMS planteó un concepto de envejecimiento saludable centrado principalmente en la salud física, mental y social y, en consecuencia, similar a la definición tradicional de salud. En este escenario el envejecimiento saludable se enfoca en mantener una buena salud (física, mental, social) a través de un estilo de vida saludable y ser físicamente activo. Se establece como una de las probables trayectorias al envejecer, con unas bases biológicas cada vez más claras y se establecen relaciones con desenlaces en morbilidad y en mortalidad.

Una de las primeras definiciones de envejecimiento saludable propuesta por la OMS en 1990 lo describe como un proceso complejo de adaptación a los cambios físicos, sociales y psicológicos a lo largo de la vida. Inicialmente, se planteó bajo un modelo biomédico, con tres dominios principales: la salud física que incluye elementos como la función fisiológica, pulmonar, el metabolismo de la glucosa, la composición corporal, la función endocrina, las hormonas sexuales y los marcadores de función inmune; la capacidad funcional que involucra aspectos como la fuerza, el equilibrio y la locomoción), y el dominio cognoscitivo que integra diferentes elementos de las funciones mentales superiores.

Sin embargo, al igual que ocurre con el envejecimiento exitoso, no hay consenso sobre su significado, lo que dificulta las comparaciones, la medición y el resultado de los programas de intervención. Peel et al. (2004) realizaron una revisión sistemática en la que subrayan la necesidad de establecer un estándar para definir y cuantificar el concepto y, a pesar de las diferencias, según los autores hubo consenso en que el envejecimiento saludable un proceso de optimización de las oportunidades para mejorar y preservar el bienestar físico, social, mental, la salud, la independencia y la calidad de vida, que dura toda la vida; es un resultado de salud positivo, multidimensional y debería medir la capacidad de funcionar bien y adaptarse a los desafíos ambientales.

A partir de los años noventa, y todavía recientemente, se han propuesto diversas teorías sobre el envejecimiento saludable. Franco et al., (2009) plantean que la vida y el envejecimiento son prácticamente sinónimos y uno no puede ocurrir sin el otro, pero a diferencia del envejecimiento, la mala salud no es una condición sine qua non de la vida. En este contexto, definen el ‘fenotipo de envejecimiento saludable como la condición de estar vivo, a la vez que los sistemas de control metabólico, hormonal y neuroendocrino están altamente conservados a nivel orgánico, tisular y molecular. Además, se caracteriza por un mayor grado de complejidad fisiológica en aspectos de funcionamiento tales como la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la estructura neuronal y la arquitectura ósea, que se asocian con un cuerpo biológicamente más joven. El fenotipo de envejecimiento saludable representa la reserva óptima y la resiliencia biológica para responder y adaptarse a factores estresantes ambientales diarios, lo que se traduce en la ausencia de condiciones médicas (por ejemplo, ECV, demencia, cáncer) y la presencia o mantenimiento de otros aspectos importantes del funcionamiento humano (por ejemplo, función física). Este fenotipo es multidimensional, dependiente de la edad y del género, y está determinado por la interacción entre los genes, la impronta epigenética y los factores ambientales. Posteriormente, Mathers et al. en 2014 establecieron la guía de biomarcadores de envejecimiento saludable que contempla cinco grupos de biomarcadores con sus respectivas dimensiones e instrumentos de evaluación.

Con base en esta guía, Lara et al. (2013) plantean que el envejecimiento saludable es la capacidad de participar socialmente, ser productivo y funcionar independientemente tanto a nivel físico como cognitivo. Después de una evaluación de la literatura, estos autores seleccionaron las siguientes dimensiones: salud fisiológica y metabólica, capacidad física, función cognitiva, bienestar social y bienestar psicológico, a fin de caracterizar el fenotipo de envejecimiento saludable. Posteriormente, propusieron un modelo de cinco grupos de biomarcadores: función fisiológica (función cardiovascular y pulmonar, metabolismo de la glucosa y composición corporal); función endocrina (marcadores del eje hipotálamo hipofisiario, hormonas sexuales y hormonas de crecimiento); capacidad física (fuerza, locomoción, equilibrio y destreza); función cognoscitiva (memoria, velocidad de procesamiento y función ejecutiva), y función inmune (factores inflamatorios). Según los autores este modelo puede distinguir entre ancianos saludables y no saludables y valorar los cambios con el tiempo.

A su vez, la Comisión Europea (2011) incluye varios elementos como el funcionamiento (capacidad individual y sistemas corporales subyacentes), bienestar, actividades y participación, y enfermedades (incluidas las enfermedades no transmisibles, fragilidad, trastornos de salud mental y oral). También indica la necesidad de abarcar la resiliencia, la capacidad de adaptarse fisiológica, psicológica y socialmente en diferentes momentos del curso de la vida. Plantea que el fenotipo de envejecimiento saludable permite que las personas se den cuenta de su potencial físico, social (económico, cultural, espiritual y cívico) y el bienestar mental, y tiene como objetivo extender la esperanza de vida saludable, los años de vida saludable y la calidad de vida de todas las personas a medida que envejecen.

Por otra parte, la OMS en su Reporte sobre salud y envejecimiento (2015) hace énfasis en que el envejecimiento saludable es algo más que la ausencia de enfermedad y para la mayoría de los ancianos lo más importante es mantener la capacidad funcional, debido a que muchas personas presentan una o más afecciones que están bien controladas y tienen poca influencia en su capacidad de funcionamiento. Por tanto, la OMS considera el envejecimiento saludable en un sentido amplio centrado en la persona y basado en el curso de la vida y en perspectivas funcionales, lo define como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. El eje central de esta definición es la funcionalidad, compuesta por elementos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella, en las esferas física y mental, las cuales son influenciadas por el entorno y las interacciones de cada individuo con este.

La capacidad funcional comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. Se compone de la capacidad intrínseca de la persona, las características del entorno que afectan esa capacidad y las interacciones entre la persona y esas características. A su vez, la capacidad intrínseca es la combinación de todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta una persona. El entorno comprende todos los factores del mundo exterior que forman el contexto de vida de una persona e incluye, desde el nivel micro hasta el nivel macro, el hogar, la comunidad y la sociedad en general. En el entorno se encuentran una serie de factores que abarcan el entorno construido, las personas y sus relaciones, las actitudes y los valores, las políticas de salud y sociales, los sistemas que las sustentan y los servicios que prestan.

El envejecimiento saludable refleja la interacción permanente entre las personas y los entornos que habitan y considera la vejez como parte de una trayectoria continua de habilidades y capacidades. El ajuste entre el entorno y la persona tiene en cuenta a la persona y sus características de salud y capacidad; las necesidades y los recursos de la sociedad; la naturaleza dinámica e interactiva de la relación entre los ancianos y los entornos que habitan y los cambios que se producen en las personas y en los lugares con el tiempo.

Más recientemente se ha insistido en la necesidad de articular el envejecimiento saludable y la equidad. Sadana et al. (2016), en una extensa revisión bibliográfica sobre la superposición de ambos temas, en la cual privilegian las publicaciones a partir de 2005 de países de ingresos bajos, medios y altos y la evidencia generada por la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, aplicable al envejecimiento y la salud en todo el curso de la vida, basados en datos de 194 países, destacan las diferencias en la salud de los ancianos y consideran tres temas fundamentales: primero, los factores multinivel que contribuyen a las diferencias en el envejecimiento saludable, en todos los contextos; segundo, políticas o puntos de entrada potenciales para la acción que podrían servir para reducir inequidades en salud, y, tercero, nuevas áreas de investigación para abordar la causa de las inequidades persistentes y las lagunas en la evidencia sobre lo que se puede hacer para aumentar el envejecimiento saludable y la equidad en la salud.

Se propone un enfoque que reúne varias teorías que ayudan a identificar los factores que contribuyen a los niveles y la distribución de la salud en edades más avanzadas: a) causación biomédica (privilegiando la dotación genética, las funciones corporales y la atención médica); b) causalidad social (donde la posición social determina los niveles de salud y su distribución a través de factores intermedios); y c) perspectivas del curso de la vida (reconoce la importancia del tiempo y la trayectoria para comprender los vínculos causales entre las exposiciones y los resultados en el curso de vida de un individuo, a través de las generaciones y en las tendencias de salud y supervivencia de la población). Juntos, estos niveles forman un marco ecosocial, multinivel y multidominio para resaltar factores y vías plausibles hacia un envejecimiento saludable e identificar puntos de entrada para reducir las inequidades en la salud.

Una investigación sobre envejecimiento saludable, llevada a cabo por el grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría de la Universidad de Caldas, establece la frecuencia del fenotipo de envejecimiento saludable de acuerdo con tres modelos (integrativo, biomédico y psicosocial) e identifica los factores predictores en cada uno de ellos. El modelo integrativo incluye salud fisiológica y metabólica, capacidad física, función cognoscitiva, bienestar psicológico y bienestar social (ver figura 7.3). El modelo biomédico incluye tres dimensiones: salud fisiológica y metabólica, función física y función cognoscitiva. Finalmente, el modelo psicosocial incluye función cognoscitiva, función psicológica y función social.

Figura 7.3 Dimensiones e indicadores de envejecimiento saludable

Fuente: Curcio, CL, Giraldo A, Gómez JF. Fenotipo de envejecimiento saludable en personas mayores de la ciudad de Manizales. Biomédica, 2020; 40 (1).

Este estudio presenta los primeros resultados de prevalencia del fenotipo de envejecimiento saludable en ancianos colombianos. 12,3% según el modelo integrativo que incluye las cinco dimensiones; 15,5% según el modelo biomédico el cual incluye tres dimensiones (salud fisiológica y metabólica, función física y función cognoscitiva), y aumenta a 66,3% según el modelo psicosocial que incluye función cognoscitiva, función psicológica y función social. Para los tres modelos los predictores independientes de envejecimiento saludable son tener buena y muy buena autopercepción de salud y tener satisfacción con el ingreso. Además, en el modelo psicosocial ser casado también predice envejecimiento saludable.

3. Envejecimiento activo

El término envejecimiento activo fue adoptado por la OMS a finales de los años noventa con la intención de transmitir un mensaje más completo que el del envejecimiento saludable y reconocer los factores que junto a la atención en salud, afectan la manera de envejecer de los individuos y las poblaciones, pone el interés sobre la relación entre actividad, salud, independencia y la posibilidad de envejecer bien. Se planteó ante la necesidad de formular políticas y planes de acción y fue adoptado en la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Madrid, 2002).

La OMS (2001) define el envejecimiento activo como el proceso en que se optimizan las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a medida que envejecen. En el ámbito de esta definición se insiste en que el término “activo” hace referencia, no solo a la capacidad para estar físicamente activo o participar como parte de la fuerza de trabajo, sino a una participación continua en aspectos económicos, políticos, sociales, culturales y espirituales.

Mediante sus tres pilares, salud, participación y seguridad, el plan de envejecimiento activo de la OMS ofrece una plataforma para el consenso a través de los diferentes sectores de la sociedad y a diferentes niveles. La OMS propone acciones en varios sectores además de los servicios de salud y sociales. Se necesitan acciones en economía, cultura, trabajo, seguridad social, vivienda, transporte, justicia y desarrollo urbano y rural. El sector de servicios de salud puede actuar como catalizador de la acción a través de otros sectores. Los ancianos deben formar parte de estas acciones en las fases de desarrollo, implementación y evaluación.

Envejecimiento activo es un concepto amplio que reúne de forma integrada y compleja la salud física de la persona, el estado psicológico y las relaciones con características destacables del ambiente. Cuando las personas envejecen, su calidad de vida está fuertemente determinada por su habilidad para mantener la autonomía y laindependencia, y por la esperanza de vida sana, es decir, la esperanza de vida sin enfermedad. Según la Organización Mun-dial de la Salud, el envejecimiento activo es el éxito de la influencia de diferentes variables constitucionales, ambientales y de estilos de vida que llevan al desarrollo de perfiles de menor riesgo de envejecimiento patológico.

El concepto se aplica tanto a las personas como a los grupos humanos. El envejecimiento activo permite a las personas realizar su potencial de bienestar físico, social y mental a lo largo del curso de vida y participar en la sociedad de acuerdo con sus derechos, necesidades, intereses, capacidades y oportunidades, mientras que la sociedad y el Estado les proporcionan protección, seguridad y cuidados adecuados cuando necesitan asistencia.

Según la Política Colombiana de Envejecimiento y Vejez (2015-2020) es importante destacar el papel de las familias como escenarios en los cuales se favorece el envejecimiento activo, en sus dimensiones de salud, participación y seguridad, tanto por la confluencia de tres o más generaciones en una familia como por la contribución de los ancianos a ella, a la comunidad y a la economía.

El modelo de envejecimiento activo de la OMS considera seis determinantes (ver figura 7.4), cada uno de los cuales incluye diversos aspectos: 1) determinantes relacionados con los servicios sociales y de salud, que incluyen la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, servicios curativos, asistencia de larga duración y servicios de salud mental; 2) determinantes conductuales como el tabaquismo, la actividad física, la alimentación sana, el consumo de alcohol, el uso de medicamentos y el cumplimiento terapéutico; 3) determinantes relacionados con factores personales psicológicos, genéticos y biológicos; 4) determinantes relacionados con el entorno físico seguridad en la vivienda, caídas y ausencia de contaminación; 5) determinantes relacionados con el entorno social como apoyo social, violencia y abuso, educación y alfabetización; 6) determinantes económicos que incluyen ingresos, protección social y trabajo.

Figura 7.4 Determinantes del envejecimiento activo

Fuente: Adaptado de Organización Mundial de la salud. Grupo Orgánico de Enfermedades No transmisibles y Salud Mental. Envejecimiento activo: un marco político. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;37:74-105.

Según este modelo, los factores clave del envejecimiento activo son 1) la autonomía, que se define como el grado en que las personas funcionan como quieren hacerlo; esto implica tomar las propias decisiones, asumir las propias responsabilidades y reorientar las propias acciones, lo cual determina la autoafirmación y a su vez la calidad de vida del individuo. 2) la independencia, es decir, la habilidad de realizar las actividades de la vida diaria, la capacidad de vivir de forma independiente en la comunidad; representa una percepción individual de la propia posición en la vida en el contexto de la cultura y del sistema cultural en el que se vive y según los propios objetivos, expectativas y preocupaciones.

En síntesis, los tres conceptos, si bien apuntan a una perspectiva positiva del envejecimiento, son constructos claramente diferenciados. Por su parte, el envejecimiento exitoso es un concepto multidimensional que abarca, trasciende y supera la buena salud, está compuesto por un amplio conjunto de factores: físicos, funcionales, cognitivos, emocionales y sociales. Para que sea posible tanto objetiva como subjetivamente desde los sentidos y significados individuales, debe tener como urdimbre la sociedad en general, sus dinámicas, procesos, cambios y transformaciones se hacen manifiestos en las prácticas individuales, por ello envejecer es un arte social, si las condiciones sociales, ambientales, económicas restringen el envejecimiento exitoso y el saludable los propósitos individuales serán insuficientes. El envejecimiento saludable es un concepto más centrado en la persona y como modelo es menos difundido, aunque los estudios sobre la capacidad funcional, aspecto central de este envejecimiento, sí se han investigado amplia y profundamente, finalmente, el envejecimiento activo esta ampliamente difundido y ha sido adoptado como política mundial por parte de la OMS.