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2. Tiempo y envejecimiento
En este contexto, el tiempo se ha estudiado especialmente desde dos perspectivas: en primer lugar, los cambios relacionados con el tiempo (de la célula a la sociedad) y, en segundo lugar, el reconocimiento de que los cambios son influenciados por y en interacción con transformaciones en diferentes niveles. Es lo que se denomina asociaciones erróneas del tiempo como causa regular del envejecimiento y la cronologización del envejecimiento y del curso de vida.
Se argumenta que los estudios en gerontología generalmente inician con la definición de su problemática en términos de edad cronológica y presentan sus resultados en diagramas donde la interrelación en dos ejes muestra los cambios en ciertas características en función de la edad. Tal visualización supone que el proceso de envejecimiento puede ser clara e inequívocamente relacionado con la edad cronológica. La identificación cronológica de los ancianos presupone una organización del curso de la vida en la cual el tiempo cronológico se ha convertido en una importante perspectiva instrumental, conceptos tales como grupo de edad, normas de edad, gradiente de edad, estructura de edad, cohorte de edad, perfil de costos por edad, enfermedades asociadas a la edad y todas las tablas en la cuales la edad está asociada con características particulares han pasado a ser tan generalizados que su significado rara vez se pone en tela de juicio.
Actualmente, se reconoce que la combinación de factores como la edad, el periodo y la cohorte ejercen influencia en el envejecimiento. La diferenciación por edad es lo que significa actuar de acuerdo con la edad, es un proceso de socialización. Gradación por edad es la forma en que se asignan roles en la sociedad de acuerdo con la edad. Estratificación por edad es la posición de una persona en una estructura de edad la cual afecta conducta y actitudes.
Muchos autores argumentan que, a pesar de que se admite que la edad cronológica es un pobre indicador de envejecimiento, esto no ha implicado muchos cambios en la práctica de la investigación, de la cual ha resultado una acumulación de datos relacionados con la edad y no un mejor conocimiento del fenómeno en sí.
Las generalizaciones en torno a la edad calendario presuponen un concepto causal del tiempo y, como el tiempo siempre está presente, algunos efectos inevitables pueden conectarse con él. Sin embargo, se asume que los efectos ocurren sostenida y universalmente de acuerdo con el ritmo del reloj. Este concepto causal del tiempo no genera conocimiento que explique por sí mismo las diferencias que existen entre seres humanos de la misma edad, ni permite la comprensión de que el envejecimiento es un concepto generalizado que se compone de muchos procesos específicos. Es cierto que todas las relaciones causales son también relaciones temporales o relaciones que trabajan en el tiempo, pero es erróneo identificar la causalidad con el tiempo o reducir el proceso de envejecimiento a los efectos causales del tiempo.
La edad cronológica es uno de los ítems más utilizados, si no el más usado, para dar información acerca de un individuo. Desde este conocimiento por sí solo, se pueden hacer un sorprendentemente elevado número de proposiciones o predicciones de carácter general acerca de la anatomía, fisiología, psicología y conducta social. Pero la edad cronológica es solamente un índice; un conjunto no relacionado de datos puede correlacionarse con la edad sin que haya relaciones intrínsecas o causales entre ellos. No obstante, el análisis explícito de conceptos de tiempo en el estudio del envejecimiento ha sido escaso y es claro que causalidad y tiempo permanecen injustificablemente conectados y distorsionan el análisis del tiempo y del envejecimiento.
Pese a lo anterior, se han producido algunos intentos de emancipar el estudio del envejecimiento de este tiempo cronológico “externo” para desarrollar una perspectiva de tiempo “intrínseco” del proceso de envejecimiento. Para ello se ha utilizado el concepto de entropía, entendida como la medida de la capacidad de cambiar con el tiempo, pero siempre hacia el desorden. Cuando se alude al envejecimiento como proceso normal durante la vida de cualquier ser humano, más allá de la edad, deben considerarse cambios biológicos, cronológicos, psicológicos culturales y sociales que constituyen las diferentes edades de un individuo.
Edad biológica: Se corresponde con el estado funcional de los órganos comparado con patrones estándar para una edad, por tanto, es un concepto fisiológico. Hace referencia al ciclo vital potencial de cada ser humano, es decir, al sustrato biológico que se tiene en un momento determinado; la edad biológica es influenciada por el paso del tiempo, el estado de salud existente y las condiciones y el estilo de vida de cada anciano. Este concepto tiene en cuenta los cambios físicos y biológicos que se van produciendo en las estructuras celulares, de tejidos, órganos y sistemas. El deterioro progresivo de este sustrato biológico genera la vulnerabilidad característica al envejecer y torna al anciano en un ser más susceptible de enfermar y morir. El envejecimiento biológico se caracteriza por ser un proceso inevitable y gradual, de cambios degenerativos y adaptativos, que ocurren en los organismos multicelulares, a partir de la edad en que culmina su desarrollo. Este proceso conduce a una progresiva pérdida del rendimiento funcional, así como a un descenso en la capacidad de resistir a los factores estresantes del medio ambiente.
Edad cronológica: Es la edad calendario, es decir, el número de años que una persona ha vivido; generalmente se asocia a la edad biológica porque entre mayor cantidad de años se tenga, es mayor la vulnerabilidad. Tiene un valor social o legal más que biológico. El tiempo en sí no tiene ningún efecto biológico, más bien los cambios ocurren en el tiempo. Así, la vejez cronológica se fundamenta en la vejez histórica real del organismo, medida por el transcurso del tiempo. La ventaja de la objetividad de la edad cronológica se encuentra con el inconveniente del impacto que tiene el tiempo para cada persona, según como haya sido su forma de vivir, su salud y condiciones de trabajo. Sin embargo, el envejecimiento no puede ser simplemente conceptualizado como el logro de una mayor edad cronológica. Esto no implica que el tiempo cronológico no sea una herramienta analítica importante o que se deba prohibir. Hay que tener en cuenta que su significado es limitado y su uso sirve para evadir la pregunta acerca de Qué es el envejecimiento.
A partir de la edad cronológica, en 1980 las Naciones Unidas fijaron los 60 años, como la edad de transición al grupo de ancianos en los países en desarrollo y 65 años en los desarrollados. En la medida en que aumenta la esperanza de vida y son más numerosas las cohortes de ancianos de mayor edad, se empiezan a perfilar subgrupos más definidos, como son: los ancianos ‘jóvenes’ quienes tienen 74 años o menos, los ‘intermedios’ entre 75 y 84 años, los mayores de 80 años o el grupo de los muy ‘viejos o viejos’ viejos (oldold), los mayores de 90 años o antepasados (ancients) y los que sobrepasan los 100 años o centenarios. A pesar de la ausencia de consenso, estas subdivisiones han permitido ir reconociendo, de forma paulatina, grupos de riesgo y tendencias de la evolución natural de condiciones específicas para cada grupo de edad.
Edad psicológica: Es el conjunto de capacidades conductuales de adaptación a las situaciones cambiantes del medio ambiente, a medida que trascurre el tiempo. Está condicionada por los factores del pasado, del presente y del futuro de cada individuo. En función de ella la vejez se define de acuerdo con los cambios cognitivos, afectivos y de personalidad a lo largo del curso de vida. El desarrollo psicológico no cesa con el proceso de envejecimiento, la capacidad de aprendizaje, el rendimiento intelectual, la creatividad, las modificaciones afectivas-valorativas del presente, pasado y futuro, así como el crecimiento personal se mantienen durante toda la vida.
Edad social: Es el conjunto de roles y hábitos sociales de un individuo con respecto a los miembros de la sociedad de la cual forma parte. En la adolescencia se tiene edad social para ser estudiante, en la edad adulta, por lo general, se es empleado y se tiene edad social para trabajar, al envejecer se tienen los roles de abuelo y jubilado, entre otros.
Edad funcional: Se define como la capacidad para mantener los roles personales y la integración del individuo en la comunidad, para lo cual es necesario mantener unos niveles razonables de capacidad física y mental, por tanto, se expresa a través del nivel de competencia conductual y comportamental.
A través de múltiples experiencias pasadas y nuevas, el anciano va realizando un ajuste de todas sus edades a un mismo nivel. Cuando esto no se presenta, se corre el riesgo de desarrollar un desfase y afectar el bienestar general, por ejemplo, se puede estar acorde con la edad psicológica y biológica, pero presentar una discrepancia en la edad social, por la falta de aceptación de la pérdida del rol laboral al jubilarse.
En las sociedades occidentales se asume el envejecimiento como proceso negativo, el ser viejo es sinónimo de deterioro, menoscabo, disminución y pérdida. Esto hace que se mire el envejecimiento como evento final, como periodo en el que se expían culpas y como proceso de preparación para la muerte. Además, existe una visión estereotipada del anciano como una persona con múltiples problemas físicos, mentales, funcionales y sociales que llega a convertirse en una carga, especialmente, por la pérdida de su producción económica. Esta visión del envejecimiento como pérdida implica que se vive mirando hacia el pasado y no hacia el futuro, puesto que si se hiciera esto último se consideraría el envejecimiento como un proceso de cambio y no necesariamente de menoscabo o deterioro.
El viejismo o senilismo, el odio a todo aquello que sea viejo, es una tendencia en el mundo contemporáneo. Debido a la prolongación de los años de vida, a los nuevos tipos de organización social industrial y al avance de la medicina moderna en todas sus especialidades se ha construido una cultura que rinde culto a la juventud y en la cual el proceso de envejecimiento se asocia a lo “patológico”. De la misma manera que en otras épocas la ancianidad representaba un periodo importante de la vida, la noción de juventud se tornó en el siglo veinte en un ideal que marginalizó e hizo invisible la vejez, estereotipo que se refuerza cada día en escuelas, medios de comunicación, en sitios de trabajo y aún en las instituciones de atención al anciano. La comunidad está de espaldas a la situación que se está viviendo; el crecimiento notable de la franja poblacional mayor de 60 años, y aún falta mucho por aprender acerca de ellos. Un axioma que debe ser una constante es: “Aprender como envejecer, aprender mientras se envejece y aprender de los que envejecen.”
3. Áreas de la gerontología
La gerontología hace referencia al estudio de todos los aspectos de la vejez y del envejecimiento y comprende diversas áreas (Ver Figura 3.1).
Figura 3.1 Áreas de la gerontología
Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.
Gerontología biológica: Comprende el estudio de los procesos de envejecimiento a nivel orgánico, tisular y celular. Investiga sobre las causas intrínsecas que llevan a los seres vivos a envejecer y morir.
Gerontología psicológica: Estudia el proceso de cambios que se presentan a medida que se envejece sobre la función cognoscitiva, es decir, en las funciones mentales superiores: memoria, atención, concentración, juicio y raciocinio, función ejecutiva, entre otros. También incluye los cambios en la sensación y percepción, en el afecto, la personalidad y el comportamiento.
Gerontología social: Comprende el estudio de las implicaciones sociales, culturales, demográficas y económicas que conlleva el envejecimiento y, además, la influencia de este en el estilo y las condiciones de vida de los individuos.
Gerontología educativa: Estudia los procesos de enseñanza y aprendizaje en la vejez. Está estrechamente relacionada con la gerontología psicológica y en el momento se ha impulsado, ante la difusión de los programas de promoción de la salud y de capacitación en diversas áreas.
Gerontología laboral: Hace referencia a los aspectos del trabajo de los ancianos, incluye el cambio de rol laboral al jubilarse o pensionarse, la utilización del tiempo y rol ocupacional al envejecer. Además, comprende la preparación para la jubilación.
Geriatría o gerontología clínica: Combina la gerontología y la medicina en la atención en salud de las personas de edad avanzada, en todos sus aspectos: preventivo, clínico, terapéutico, de rehabilitación y de vigilancia continua. La gerontología clínica hace referencia a los aspectos de salud de los ancianos, a su vez, está subdividida en diferentes áreas (ver figura 3.2) que permiten delimitar campos de acción al equipo de salud que atiende al anciano.
Figura 3.2 Áreas de la gerontología clínica
Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano, valoración, 2014.
Gerontología clínica biológica: Estudia la etiología y patogenia de las enfermedades más comunes en los ancianos, busca determinar los principales factores que influyen en su presentación y las formas de prevenirlas.
Medicina geriátrica: Comprende la presentación clínica, la epidemiología y la evolución natural de las enfermedades. Se constituye en la medicina interna de los ancianos.
Psicogeriatría: Hace referencia a los trastornos psiquiátricos de los ancianos, los síndromes demenciales, las alteraciones psiquiátricas funcionales y los problemas conductuales.
Rehabilitación geriátrica: Incluye la evaluación, diagnóstico, formulación de un plan terapéutico y seguimiento de las patologías, tanto agudas como crónicas, susceptibles de ser rehabilitadas.
Enfermería geriátrica: Constituye el conjunto de acciones y prácticas utilizadas en la atención y cuidado del anciano, tanto a nivel institucional como ambulatorio.
Gerontología clínica social: Comprende las implicaciones socioeconómicas y el impacto que tienen las enfermedades de los ancianos sobre los familiares, cuidadores e instituciones o asociaciones que prestan atención en salud o asistencia social al anciano.
Promoción de la salud: Es el conjunto de acciones que se traducen en cambios en el estilo de vida, cuya repercusión es la disminución del riesgo de enfermar y el mantenimiento o mejoría de la salud de la persona considerada en su totalidad.
Dos situaciones caracterizan la gerontología, por un lado, el proceso individual no solo de envejecer, sino también de enfermar, ya que se dan dentro de un amplio rango de variación que hace necesario individualizar la evaluación del anciano y mirarlo desde diversos puntos de vista, teniendo en cuenta su pasado, presente y futuro. De otro lado, la complejidad del proceso de envejecimiento y la multicausalidad de las enfermedades, requiere de la participación de numerosos profesionales y técnicos que, desde la óptica y perspectiva de cada cual, evalúen en conjunto la situación del anciano, lo cual es imposible desde una sola disciplina. Es aquí donde la multidimensionalidad, la segunda situación característica en la Gerontología, favorece el conocimiento de las condiciones de los ancianos, al integrar las áreas física, mental y social, dentro del contexto en el cual vive el anciano y desarrolla su vida.
La multidimensionalidad del envejecimiento está determinada por factores biológicos, sociales, económicos y factores dados por el tiempo y el medio en el cual se vive (contexto). El análisis detallado de estos factores por parte del equipo interdisciplinario permitirá estructurar el plan de intervención para cada una de las áreas así: medidas físicas (medicación), medidas psicológicas, medidas sociales, medidas medioambientales y de rehabilitación. El desarrollo y la aplicación de estos planes posibilita el logro de la meta del equipo de salud cuando trata ancianos; el bienestar integral, tanto físico, como mental y social.
Capítulo 4
Aspectos demográficos del envejecimiento
Las condiciones demográficas tales como el tamaño de la población, la distribución geográfica dentro de un país y la composición con respecto a características como sexo, edad y estado socioeconómico tienen un importante efecto sobre las políticas públicas, el nivel de salud y las necesidades de atención en salud de una población. La morbilidad, la mortalidad y la esperanza de vida son indicadores del nivel de salud y del tipo de atención que recibe la población. Además, los factores demográficos interactúan con los factores sociales, económicos y culturales e influencian las necesidades y la planeación de la atención en salud.
El envejecimiento demográfico tiene que ver con los cambios de estructura por edad de las poblaciones y consiste en una paulatina reducción de la proporción de personas jóvenes y un incremento correlativo de la proporción de personas de edad adulta y avanzada, en particular, el grupo de mayores de 60 años. Esta reestructuración proporcional de las edades de la población es producto, especialmente, de la disminución de la natalidad y del aumento de la esperanza de vida. A diferencia del envejecimiento individual, que es irreversible, el envejecimiento demográfico podría modificarse si la natalidad aumentara en forma significativa.
Ahora no es extraño para nadie el aumento progresivo de ancianos en la sociedad, de hecho, el proceso de envejecimiento de las poblaciones ha hecho de los ancianos un escenario común dentro de la sociedad. Lo que ahora llama la atención es el aumento considerable de las franjas mayores de ancianos, los correspondientes a los “muy viejos” (mayores de 80 años) y cada vez llama más la atención el aumento de los ancianos centenarios y de los supercentenarios, los mayores de 110 años, que hoy no son una rareza en las comunidades. Así, se espera que el aumento del segmento poblacional mayor de 65 años será una constante en los próximos cincuenta años, especialmente, en los países en desarrollo.
1. Transición demográfica: envejecimiento de la población
La principal razón del aumento de ancianos es el proceso de transición demográfica, es decir, el paso de tasas de mortalidad y fecundidad altas a bajas, lo cual ocasiona un envejecimiento en la estructura por edades de una población, este proceso de transición describe las características básicas del cambio demográfico de los países y comprende cuatro diferentes etapas como se muestra en la figura 4.1.
Figura 4.1 Transición demográfica
Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.
En la primera etapa, pretransicional, existe una alta tasa de natalidad con alta tasa de mortalidad, especialmente infantil, en consecuencia, se produce una dinámica de bajo crecimiento poblacional, como ocurre en los países africanos. En la segunda etapa, propiamente transicional, denominada incipiente, debido a los programas de atención materno infantil, nutrición y vacunación, disminuyen las tasas de mortalidad infantil, aunque persisten altas tasas de natalidad, por lo anterior, se origina una mayor esperanza de vida de la población y se incrementa la tasa de crecimiento; en esta fase se trata de la transición de la mortalidad y es la característica de algunos países latinoamericanos. En la tercera etapa, de transición moderada, hay una caída de la fecundidad, por tanto, se reducen considerablemente las tasas de natalidad y continúan disminuyendo las tasas de mortalidad infantil y aumenta la mano de obra, ya que la mayoría de los niños sobrevivientes de la etapa anterior se encuentran en edad productiva; es el tiempo de la transición de la fecundidad que produce desaceleración del crecimiento de la población. La última etapa o fase avanzada, se observa cuando las tasas de natalidad y mortalidad se estabilizan, lo que se traduce en tasas muy reducidas y hasta negativas de crecimiento natural de la población y todos los adultos de la etapa anterior sobrepasan los 65 años, como sucede en la mayoría de los países europeos. La pirámide de población se aleja de su perfil hacia una figura de trompo. En los países europeos todo el proceso de transición duró más de un siglo, mientras en Latinoamérica no se prolongó por más de 50 años, así, no es solo el envejecimiento de la población, sino su aceleración.
De acuerdo con las estimaciones de la división de población de la ONU la cantidad de viejos superará por primera vez el número de jóvenes, a nivel global, antes del año 2050. Datos de la CEPAL confirman que en los países de América Latina y el Caribe (ALC), el crecimiento de la población mayor de 60 años es del 3,5% anual, superando el de los jóvenes, de hecho la población en edad productiva muestra tasas de crecimiento cercanas al cero. Así, en la región, el envejecimiento de la población será la tendencia demográfica más significativa de las próximas décadas.
Según el Banco Mundial (2009), desde mediados del siglo XX hasta el presente, la región ha mostrado un envejecimiento acelerado de su población: de los 561 millones de personas que viven en los países de ALC, aproximadamente el 5,7% tiene 65 años o más. La proporción de la población de 60 años o más aumentó del 6% en 1950 al 10% en 2010. Se espera que alcance el 21% en 2040 y apenas menos del 36% para 2100. Las poblaciones de ALC están envejeciendo a un ritmo más rápido que las de América del Norte y los Países europeos. La mayoría de las naciones desarrolladas han tenido décadas para adaptarse a sus cambiantes estructuras de edad. Además, muchos países de la región están experimentando un rápido aumento en el número y porcentaje de personas mayores, a menudo dentro de una sola generación.
Para 2025, el número de personas mayores de 60 años en los países de ALC se incrementará de dos a tres veces, de los 43 millones actuales a 100 millones. La disminución de la fertilidad y la mortalidad ha ocurrido en menos de la mitad del tiempo observado en los países industrializados. En América Latina se pronostica que las personas mayores superarán en número a los niños por primera vez alrededor de 2036, y su número seguirá creciendo hasta 2080. Así, a mediados de este siglo, la región podría estar en la misma etapa del proceso de envejecimiento que los países desarrollados, con una de cada cinco personas de 60 años o más. De hecho, en Colombia en 2018 fue una de cada cuatro.
En consecuencia, la transición demográfica se ha producido rápidamente. Aunque todavía hay cierta diversidad entre los países y dentro de ellos, a nivel regional se han dado dos cambios importantes. En primer lugar, una reducción de la dependencia demográfica y la edad de la población. Por ejemplo, en países con poblaciones viejas y muy viejas (Cuba, Barbados, Argentina y Uruguay), se espera una situación drástica durante la segunda mitad del siglo XXI, comparable a la de Europa en términos de la estructura de edad de la población. Gracias a los avances médicos y de salud, los índices de esperanza de vida están en niveles impensables hace apenas unas décadas. En los últimos 25 años, la esperanza de vida en ALC aumentó en 17 años: el 79% de la población alcanzará la vejez y al menos el 40% vivirá hasta los 80 años. La esperanza de vida en la región a los 60 años es de 19 años para los hombres y 22 para las mujeres. Sin embargo, este fenómeno de rápido envejecimiento no ha estado acompañado por reformas de políticas sociales y de salud que aborden adecuadamente las necesidades de un país que envejece.
La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) ha clasificado a los países de América Latina y el Caribe en cuatro etapas de la transición demográfica de acuerdo con la esperanza de vida y las tasas de fecundidad. Cuba y Barbados son los países de la región que han sido clasificados como en una etapa muy avanzada de la transición demográfica, ambos países han visto disminuir la mortalidad más lentamente que la tasa de fertilidad. Entre los países en una etapa avanzada de transición demográfica se encuentran Argentina, Uruguay y Chile, los tres países vieron una caída temprana en sus tasas de crecimiento que están por debajo del 1%. Brasil, Colombia, Costa Rica y México tienen tasas de crecimiento de entre 1,3% y 1,4% y Brasil y Colombia han logrado un aumento de la esperanza de vida (72,4 años y 72,8 años, respectivamente). En plena transición demográfica están la República Bolivariana de Venezuela, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Panamá y Perú; su fertilidad ha disminuido considerablemente en las últimas dos décadas. Finalmente, los países en una etapa moderada de transición demográfica son Bolivia, Guatemala y Haití.
Desde el principio del siglo XX, en Colombia se dieron grandes cambios demográficos y socioeconómicos producto del proceso de urbanización paralelo a la industrialización en los años treinta, el crecimiento del sector terciario de la economía correspondiente al desarrollo del sector servicios y de la pequeña empresa que contribuyó al incremento del empleo total. Posteriormente con el aumento del nivel educativo de la población y en particular el de las mujeres, junto con su incorporación masiva al mercado de trabajo, el uso generalizado de anticonceptivos modernos, el desarrollo científico y tecnológico, la reducción de la mortalidad particularmente la infantil, el reconocimiento de la mujer como eje del desarrollo, así como también la transformación de las estructuras familiares creó a un ambiente favorable para la transformación demográfica y el envejecimiento poblacional.
En este contexto, desde finales del siglo XX en Colombia, la transición demográfica ha estado determinada por la disminución de la mortalidad y la transición de la fecundidad. Esta transición se ha caracterizado históricamente por un descenso de la mortalidad en la década de los treinta y una disminución de la fecundidad a partir de los años sesenta del siglo XX, lo cual incidió en el envejecimiento poblacional, aunque la mortalidad descendió antes que la fecundidad. Por esto, Colombia está situada entre los países con transición demográfica entre avanzada y muy avanzada, la curva de crecimiento poblacional presenta una inequívoca tendencia a la estabilización, lo que indicaría una entrada en la cuarta fase de transición demográfica. En este fenómeno han influido, en forma secundaria, la disminución de la mortalidad en ancianos, debida al mejoramiento de la atención en salud y la disminución de enfermedades agudas, principalmente infecciosas, aunados a los progresos en tecnología médica, armas terapéuticas más eficaces, especialmente antibioticoterapia, mejores condiciones de vida y mejor estado nutricional.
