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4.2 Medicación potencialmente inapropiada (MPI)

Consiste en la prescripción de cualquier medicamento en el cual el riesgo de un evento adverso sobrepasa su beneficio clínico. La medicación potencialmente inapropiada (MPI) representa del 2 al 35% de las prescripciones en la población geriátrica. Se considera que la polifarmacia lleva a mayor riesgo de presentarla ya que pueden tomarse medicamentos que tienen mayor riesgo de tener eventos adversos al ser innecesarios o no indicados para el anciano. En la figura 12.1 se presentan los dos enfoques utilizados actualmente para evaluar la polifarmacia cuantitativa (se clasifica desde polifarmacia menor, mayor y excesiva) y la cualitativa con énfasis en medicamentos potencialmente inapropiados (MPI).

Figura 12.1 Enfoques diagnósticos de la polifarmacia

Fuente: Adaptado de Levy HB. Polypharmacy reduction strategies: tips on incorporating American Geriatrics Society Beers and Screening Tool of Older People’s Prescriptions Criteria. Clin Geriatr Med. 2017 May;33(2):177-187. doi: 10.1016/j.cger.2017.01.007

5. Consecuencias de la polifarmacia
5.1 Reacciones adversas medicamentosas (RAM)

Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) pueden definirse como cualquier respuesta nociva y no intencionada que ocurre con dosis usadas normalmente en el individuo para profilaxis, diagnóstico o terapia.

Alrededor del 10% de todas las admisiones hospitalarias en mayores de 65 años se deben a RAM y es notorio el número excesivo de medicamentos que consumen estos pacientes, en promedio 6,3 por anciano. Generalmente, los medicamentos implicados en estas reacciones son digoxina, antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo aspirina), esteroides, alfametildopa, bloqueantes de calcio, betabloqueadores, teofilina, furosemida, simpaticomiméticos, tiazidas y benzodiacepinas.

De manera clásica, en geriatría se ha definido un perfil de iatrogenia que incluye los pacientes con mayor riesgo al prescribirles algún medicamento:

1. Mujeres muy viejas, mayores de 80 años, frágiles y con baja masa corporal

2. Historia de enfermedades alérgicas

3. Reacciones adversas previas

4. Multipatología crónica

5. Falla renal o hepática

6. Deterioro cognoscitivo

7. Polifarmacia

Otra situación frecuente en los ancianos es la presentación atípica de RAM, como el delirium por psicofármacos o incontinencia urinaria por diuréticos. Esto exige que la historia farmacológica sea exhaustiva, sobre todo, con medicamentos tomados a escondidas.

En general, los medicamentos que con mayor frecuencia consumen los ancianos son diuréticos, analgésicos, antihipertensivos, digital, antidepresivos, tranquilizantes y psicomiméticos como las fenotiazinas. Es importante destacar que la presentación de RAM es independiente del tiempo de consumo del medicamento. El anciano debe englobarse dentro de un concepto multidimensional que involucre un conocimiento de sus condiciones físicas, su capacidad funcional, estado psíquico y entorno social que permita realizar un enfoque racional de su situación para encontrar un tratamiento adecuado que evite prescripciones innecesarias.

5.2 Interacciones medicamentosas

Existen tres tipos de interacciones en un individuo que toma medicamentos: con otro medicamento que se consume, interacción medicamento-medicamento; con la comida, las bebidas o suplementos que el anciano consume, interacción medicamento-nutriente, y con otra enfermedad, interacción enfermedad-medicamento.

La primera, interacción medicamento-medicamento incluye todos los tipos de medicamentos, prescritos, auto prescritos, terapias alternativas y complementarias. El riesgo de RAM se aumenta de manera exponencial, con 5 medicamentos existen 10 posibles interacciones, pero se aumenta a 105 cuando se usan 15 medicamentos.

La interacción medicamento-nutriente incluye los compuestos herbales y las vitaminas que interactúan con enzimas que metabolizan medicamentos, la más conocida es la interacción de la hierba de San Juan, que se utiliza para la depresión, que puede provocar severos efectos anticolinérgicos.

La última, interacción enfermedad-medicamento, ocurre cuando una enfermedad se empeora debido a un medicamento prescrito para otra condición. Esta situación sucede con frecuencia en ancianos hospitalizados, la retención urinaria por dar furosemida a un anciano con falla cardiaca e hipertrofia prostática benigna es un ejemplo clásico de esta interacción.

5.3 No adherencia a la terapia

La no adherencia al tratamiento representa la ausencia de seguimiento de la prescripción, causada por múltiples factores que se deben evaluar cuidadosamente y se muestran en la tabla 12.2. Sin embargo, el concepto de “no adherencia inteligente” hace referencia a la actitud de los ancianos que, especialmente después de una hospitalización, de manera paulatina van suspendiendo medicamentos, ante la presencia de interacciones medicamentosas o RAM.

5.4 Capacidad funcional

La polifarmacia se ha asociado con el deterioro funcional en los ancianos. El aumento en el uso de medicamentos se relaciona con una disminución en la capacidad de realizar actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y con disminución del funcionamiento físico. Se sabe, además, que la polifarmacia excesiva (>10 medicamentos) va de la mano con deterioro de las AVD.

5.5 Síndromes y condiciones geriátricas

El deterioro cognoscitivo, tanto el asociado con demencia como el relacionado con delirium se ha vinculado con polifarmacia. Se conoce el papel de la polifarmacia en el desarrollo de delirium y el consumo de cuatro o más medicamentos aumentan el riesgo de caer, al igual que las caídas recurrentes. Los medicamentos psicotrópicos y cardiovasculares son los más frecuentemente implicados. La polifarmacia lleva al anciano a un mayor riesgo de desnutrición, especialmente, a través de un efecto directo de disminución de la ingesta. Se ha observado que el 50% de aquellos que tienen polifarmacia excesiva están malnutridos o tienen riesgo de malnutrición. Finalmente, la incontinencia urinaria es otro problema asociado con el uso de múltiples medicamentos.

En la tabla 12.2 se presentan las principales estrategias para manejo de fármacos

Tabla 12.2 Recomentaciones para el manejo de medicamentos

EN EL PACIENTE	Tener en cuenta que el uso indebido de medicamentos autoprescritos representa siempre un riesgo.
	Comprender con claridad las enfermedades que se padecen y contar con adecuada información respecto a sus síntomas y signos.
	No ingerir más de los medicamentos que realmente se necesitan.
	Conocer en forma detallada el tipo de medicación, dosis, cronología, ruta de administración, reacciones adversas más frecuentes y propósitos del tratamiento.
	Evitar el uso de frascos con sellos de seguridad, pues son difíciles de abrir tanto para los niños como para los ancianos. Es preferible utilizar frascos de presión.
	No mezclar varios medicamentos en un mismo frasco o pastillero.
	Disponer en forma adecuada de los medicamentos que no se utilicen o que ya estén vencidos.
	Utilizar ayudas de memoria como tomar los medicamentos con las comidas, al levantarse o al acostarse. Otras ayudas útiles son los registros de dosis diarias, calendarios de hojas diarias, paquetes de medicamentos con calendario o distribución de las dosis diarias en compartimentos (las cubetas de huevos sirven) asignando un color para cada día.
	La no adherencia siempre tiene una causa que debe buscarse en el paciente, en la enfermedad o en la terapia prescrita.
EN EL MÉDICO	Considerar que en el anciano se duplica el riesgo de complicación con la terapia prescrita.
	Tener un grupo estable de medicamentos para prescribir, cuyo conocimiento sea exhaustivo en cuanto a presentación, características del medicamento, reacciones adversas, interacciones, metabolismo, excreción, entre otros.
	Establecer prioridades tratando enfermedades y no síntomas.
	Prescribir los medicamentos estrictamente necesarios, muchas veces es más eficaz hablar con el paciente.
	Individualizar y simplificar el esquema terapéutico tanto como sea posible.
	Iniciar con dosis pequeñas y hacer ajustes según respuesta clínica.
	Tener en cuenta los medicamentos con estrecho índice terapéutico como aminoglicósidos, digoxina, litio, medicamentos antiarrítmicos, teofilina y tranquilizantes mayores.
	Valorar los factores de riesgo presentes en el paciente
	Tener presente el deterioro cognoscitivo, la pobre visión y la presbiacusia al dar las instrucciones. Es importante hacer repetir al anciano el esquema de manejo prescrito, para cerciorarse de su comprensión.
	Valorar en forma periódica el plan terapéutico, buscando suspender medicamentos innecesarios o cuya finalidad sea cuestionable y ajustar las dosis.
	Motivar a la familia, amigos o vecinos para que colaboren con el tratamiento.
	Conocer el proceso de desprescripción.
EN EL FARMACEUTA	Utilizar frascos con rótulos escritos en forma clara y con todas las especificaciones necesarias: nombre genérico y comercial, vía de administración, dosis, frecuencia y fecha de vencimiento.
	Repetir las instrucciones de prescripción.
	Orientar al paciente sobre la necesidad de acudir al médico en caso de efectos colaterales.
	Mantener comunicación con el médico a fin de mejorar la adherencia a la terapia.

Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.

6. Evaluación de la prescripción inapropiada

Se han desarrollado diferentes grupos de criterios para la detección de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI). Los más conocidos de todos son los criterios Beers y el STOPP-START: STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment).

De acuerdo con los criterios Beers, la prescripción inapropiada va de 12% en ancianos en la comunidad hasta el 40% en hogares de ancianos y aumenta de manera considerable en la medida en que aumente la polifarmacia. Los criterios Beers incluyen 53 medicamentos clasificados en tres categorías:

• Medicamentos potencialmente inapropiados que deben evitarse en ancianos.

• Medicamentos potencialmente inapropiados que al ser utilizados en presencia de ciertas enfermedades o condiciones geriátricas pueden exacerbarlas.

• Medicamentos potencialmente inapropiados que se pueden utilizar con precaución pero que merecen un nivel extra de precaución y vigilancia médica.

6.1 Errores en la medicación

Los errores en la medicación representan el 10% de las hospitalizaciones debidas a RAM. Generalmente se deben a:

Dosis incorrecta: bien sea por administración de dosis mayores o menores, debido a la incomprensión u olvido de la posología indicada por el médico. La mayor queja de los ancianos es la ausencia de explicación adecuada del esquema terapéutico prescrito.

Error en la frecuencia de administración: origina niveles plasmáticos muy bajos con medicamentos de vida media corta, o demasiado altos con rangos tóxicos.

Cronología inadecuada: los diuréticos administrados en la tarde o en la noche originan episodios de enuresis.

Ruta de administración o técnica equivocada: cuando no se hace suficiente énfasis en las instrucciones al paciente, se corre el riesgo de confundir la ruta de administración, especialmente con tabletas sublinguales, supositorios y medicamentos de vía intramuscular o intravenosa.

Medicación con finalidad terapéutica errada: ocurre especialmente con analgésicos y antianginosos, se utilizan en forma errada cuando se prescriben “según necesidad o en caso de...”.

Prescripciones repetidas: la costumbre generalizada en los médicos de continuar la prescripción sin indagar sobre las consecuencias de su uso y sin examinar al paciente es un hecho comprobado. Hasta un 40% de las recetas no son revisadas en un periodo de por lo menos seis meses, sobre todo, con la formulación de hipnóticos y ansiolíticos. Las prescripciones repetidas aumentan conforme progresa la edad, 62% de las prescripciones son justificadas, 28% equivocadas y 10% innecesarias; los psicotrópicos ocupan el primer lugar en este último grupo.

Cascada de la prescripción: la presencia de múltiples comorbilidades en los ancianos hace que requieran múltiples prescripciones, pero en ocasiones las interacciones medicamentosas presentes o las RAM hacen que se prescriban nuevos fármacos para estas reacciones con lo cual se constituye la denominada cascada de la prescripción, que aumenta de manera considerable el riesgo de que se presenten los grandes síndromes geriátricos (ver figura 12.2).

Figura 12.2 Cascada de la prescripción

Fuente: Rochon PA, Gurwitz. The prescribing cascade revisited. The Lancet, 2017.

Conocimiento sobre los medicamentos: un porcentaje importante de los médicos desconocen la farmacología de los medicamentos que prescriben a los ancianos y en ocasiones hacen prescripciones sintomáticas sin tratar de buscar una explicación sindromática a las múltiples quejas de ellos. Además, no valoran el riesgo-beneficio del medicamento y en ocasiones la sintomatología sobreagregada se debe más al plan terapéutico que a la misma enfermedad de base, debido a interacciones medicamentosas que el médico desconoce.

Prescripción de medicamentos de reciente salida al mercado: esta es una situación frecuente y tiene riesgos para los ancianos, ya que la mayoría de las pruebas clínicas sobre la utilidad de los medicamentos se hace en grupos de personas más jóvenes y no se incluyen ancianos con multipatología. Aunque el medicamento ofrezca utilidad real es prudente esperar de seis meses a un año antes de decidir su utilización en ancianos.

Instrucciones al paciente: tal vez sean las instrucciones al paciente las que permiten obtener una mayor adherencia al tratamiento, disminuir los errores en la medicación y optimizar el manejo de los medicamentos por parte del anciano. Es importante conocer cómo percibe la enfermedad, la eficacia de tratamientos anteriores y la experiencia, si la hubo, con los medicamentos que se van a prescribir. Las formulaciones complejas generalmente no se siguen y existe poca adherencia a los tratamientos cuyos propósitos y finalidades no hayan sido explicados en forma clara e inteligible. La educación es un factor fundamental para evitar el abuso de medicamentos.

6.2 Desprescripción

Es el proceso de retiro de una inadecuada medicación, supervisado por un profesional de la salud, con el objetivo de manejar la polifarmacia y mejorar los resultados en salud. A partir de la década de los 90 en Norteamérica y Europa se comenzaron a desarrollar estrategias para la disminución de la polifarmacia (prescripción de >5 medicamentos/día) y de la prescripción inadecuada en la población anciana (en la cual se incluye el proceso de desprescripción).

Desprescripción es un proceso que requiere la identificación sistemática de todos los medicamentos que consume el anciano, la priorización de los medicamentos que deben ser suspendidos, la determinación de la mejor forma de hacer la suspensión del medicamento y la monitorización y seguimiento del plan desarrollado.

Capítulo 13
Seguridad económica al envejecer

La economía del envejecimiento ha sido analizada principalmente en países desarrollados, en los cuales la historia da cuenta de estructuras económicas muy diferentes a las que se presentan en América Latina y, específicamente, en Colombia donde hay una parte importante de la población que participa en el sector informal, donde existen grandes desigualdades en la distribución del ingreso, bajos niveles de cobertura social y carencias en los sistemas de pensiones que se traducen en una gran heterogeneidad y vulnerabilidad económica y social, lo cual hace necesario el análisis de la economía del envejecimiento en estas latitudes.

De otro lado, la titularidad y garantía de derechos respecto de la seguridad de ingresos durante toda la vida sigue siendo un asunto pendiente en la agenda social de la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, en los cuales gran parte de la población continúa viviendo la incertidumbre económica como uno de los aspectos más preocupantes de su vida diaria. En las últimas décadas, se han incrementado los desajustes de los sistemas de protección social, en consecuencia, la protección es desigual y los riesgos de enfermedad, desempleo y discapacidad se traducen en la reducción o en la pérdida de recursos económicos para satisfacer las necesidades que toda sociedad debería garantizar como un derecho fundamental. Los ancianos no solo tienen menos recursos (cuando los tienen), sino que deben invertirlos en su seguridad social.

Según la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), los aspectos más relevantes en el estudio de la población anciana, más allá de lo demográfico, son las implicaciones económicas, sociales, culturales y psicológicas, así como las jubilaciones, la salud, los cambios en los hábitos de consumo, los arreglos residenciales y los cuidados que demandan los ancianos.

En el análisis económico se destacan tres aspectos. En primer lugar, las pensiones de jubilación inciden en las contribuciones de los trabajadores y en el tesoro nacional. En los países donde la población de ancianos es importante, como en los países de mayor desarrollo, la carga pensional se hace cada vez más onerosa para el Estado y para la población más joven que trabaja, sobre todo, cuando los individuos no han ahorrado para su vejez. En segundo término, los estudios demográficos señalan que el crecimiento de la proporción de ancianos incrementa los gastos en salud, ya que las enfermedades crónicas y la prevalencia de discapacidades, que son las que más afectan a esta población, tienen tratamientos complejos y costosos. Una tercera característica es la transformación acelerada de la demanda de cuidados de las personas dependientes por motivos de salud dentro de los hogares, así como los hogares y cuidados geriátricos institucionales.

En este capítulo se analizan los siguientes aspectos: seguridad económica, participación económica y laboral, ingresos y pensiones, pobreza, trabajo y ocupación y ayudas familiares, considerados los más relevantes en torno a la economía del envejecimiento.