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9. Habilidades viso espaciales
Con la edad se mantiene el rendimiento en la mayor parte de las tareas viso perceptuales (reconocimiento de caras) y se deterioran las tareas viso construccionales (ensamblar un objeto de una caja o un rompecabezas) y las viso espaciales (ubicación de los objetos en relación con los otros), pero esto ocurre más tardíamente que las alteraciones de memoria y está más relacionado con la disminución de la velocidad de procesamiento. Estos cambios se ponen de manifiesto en pruebas como los dibujos de objetos incompletos, las figuras superpuestas y la reproducción de dibujos geométricos. Es claro que con la edad se mantienen el reconocimiento de caras y lugares conocidos y la identificación y reproducción de figuras geométricas simples.
Sin embargo, algunos estudios pueden exagerar la disminución viso espacial observada al envejecer debido al papel que juega la velocidad de procesamiento en muchas de las tareas evaluadas. Sin embargo, las habilidades espaciales abstractas sí declinan considerablemente al envejecer. Pero lo más importante respecto a las habilidades viso espaciales radica en que se deterioran de forma relativamente precoz en la demencia.
10. Razonamiento. Resolución de problemas
Cuando el razonamiento y la solución de problemas implica material nuevo o complejo, el desempeño de los ancianos es menor. Se ha descrito una dificultad para la formación de conceptos, tanto en tareas verbales como visuales. Se ha demostrado que los ancianos tienen un peor rendimiento en tareas de razonamiento abstracto. Sin embargo, se ha criticado que las pruebas utilizadas tienen en común que requieren atención a diferentes estímulos y alternancia entre la toma de información que se debe retener y las respuestas. El razonamiento práctico (los pasos necesarios para hacer algo) y la resolución de problemas comunes se conservan, pero se presentan dificultades en situaciones complejas que requieren un análisis lógico y organizado de material abstracto o poco conocido.
En términos generales, en los ancianos existe una tendencia a ser cautelosos en la toma de decisiones, lo cual los hace parecer desconfiados frente al medio. Esta cautela nace en parte de la mayor vulnerabilidad a los cambios que ocurren en su entorno y que les generan mayor temor, lo que a su vez lleva a una automatización del comportamiento y a cierta rigidez en conceptos ya definidos, lo cual los hace parecer dogmáticos y tercos.
La capacidad de discernir o solucionar problemas no se pierde ni disminuye, la cautela puede aumentar el tiempo de respuesta, pero no es síntoma de deterioro de la función cognoscitiva. Al estar estrechamente relacionada con la memoria y la atención, la dificultad para ignorar la información no pertinente influencia notablemente la habilidad para resolver problemas; los ancianos solo utilizan información concreta y significativa, lo que los lleva a ser precavidos al dar sus respuestas. Las pruebas psicológicas muestran dificultades para trabajar con conceptos abstractos, pero la resolución de problemas en la vida diaria es igual o en ocasiones mejor debido a la experiencia. Sin embargo, Es notable la dificultad para utilizar estrategias alternas o novedosas en la solución de problemas.
11. Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas describen un amplio rango de habilidades que se relacionan con la capacidad de responder a situaciones nuevas y tienen gran relación con el razonamiento y la resolución de problemas. Incluyen habilidades como flexibilidad mental, control inhibitorio, planeación, organización, abstracción y toma de decisiones. Otro término empleado para las funciones ejecutivas es el de funciones de lóbulo frontal, debido a que están ubicadas en la corteza prefrontal y el deterioro de esta juega un papel clave en muchos de los cambios asociados con la edad en dominios cognoscitivos como la memoria, la atención, el razonamiento y las funciones ejecutivas.
Como sucede con muchos procesos cognoscitivos, es difícil evaluar una función ejecutiva pura pues utiliza otros dominios cognoscitivos como memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, atención y habilidades viso espaciales. Sin embargo, el envejecimiento normal está asociado con una disminución en las habilidades de formación de conceptos, abstracción y flexibilidad mental especialmente después de los 70 años.
Cuando el razonamiento y la solución de un problema involucra material nuevo o complejo, o requiere la habilidad para distinguir entre información relevante de la irrelevante, los ancianos sufren de manera considerable, pues ellos tienden a pensar más en términos concretos, lo que se suma a la disminución en la flexibilidad mental requerida para formar nuevas abstracciones y conceptos. Los déficits en las funciones ejecutivas se pueden observar en las dificultades para planear u organizar actividades, las dificultades para implementar estrategias, las conductas sociales inapropiadas o el juicio pobre.
12. Cognición social
La cognición social involucra el reconocimiento de las emociones, la empatía y tener introspección. Incluye el reconocimiento de las emociones en caras o en imágenes y la habilidad para considerar el estado mental de las otras personas (pensamientos, deseos e intenciones) o la experiencia de otros en situaciones determinadas. Es la capacidad de “ponerse en los zapatos del otro” en múltiples situaciones.
Capítulo 12
Farmacología del envejecimiento
Al prescribir un determinado tratamiento en un anciano debe tenerse presente el aumento de riesgos y efectos adversos que se pueden generar, ante la mayor vulnerabilidad existente en él. Por tanto, es básico el conocimiento de los factores relacionados con la prescripción de medicamentos en el anciano.
1. Epidemiología del consumo de medicamentos
El promedio de consumo por anciano que vive en la comunidad es de tres (2-4,5) medicamentos y entre el 55,8% y el 90% toman al menos un medicamento diariamente. El porcentaje de ancianos que toman tres o más medicamentos ha venido aumentando de manera progresiva, de 38% entre 1988 y1994 pasó a 65% entre 2005 y 2008. Actualmente, cerca del 39% de los ancianos toman cinco o más medicamentos de manera regular y 20% de ellos toman al menos diez medicamentos al día. Existe un aumento del consumo en los hospitales generales y en las instituciones de cuidado crónico.
Hasta un 98% de los pacientes en instituciones de cuidado crónico reciben al menos un medicamento y 22% cinco o más. Los medicamentos que más se consumen en el mundo son antibacterianos (48,2%), analgésicos (40,3%), psicofármacos (35,9%), agentes antitrombóticos (33,4%) y betabloquedadores (31,7%). Al ingresar al hospital un anciano recibe 2,14 medicamentos, 5,48 durante su estancia hospitalaria y sale con 3,47 del hospital, el promedio de medicamentos prescritos en los hospitales es de cinco y los de mayor prescripción son analgésicos, digoxina, diuréticos, laxantes y tranquilizantes mayores.
El consumo de tranquilizantes representa un serio problema en los ancianos por sus efectos adversos, efectos de rebote con la suspensión y dependencia asociada con el uso a largo plazo. La prevalencia en pacientes ambulatorios va entre 10 y 18% y aumenta entre ancianos institucionalizados de 22 a 35%. Otra situación en aumento es el consumo de suplementos nutricionales, que aumentó en USA de 14% en 1998 a 49% en el 2006.
El número de medicamentos usados está directamente relacionado con el número de enfermedades y síntomas informados por el paciente, resultado de la tendencia general de tratar síntomas más que individuos y de la creencia de los ancianos de que para cada síntoma debe usarse un medicamento.
2. Farmacocinética
La farmacocinética es el estudio de las relaciones entre las dosis de un medicamento y la duración de su acción, comprende absorción, distribución, metabolismo hepático y eliminación. En la tabla 12.1 se muestran los principales cambios en la farmacocinética que se dan al envejecer.
Tabla 12.1 Farmacocinética al envejecer
| Absorción | No hay cambios en la difusión pasiva y en la biodisponibilidad de la mayoría de los medicamentos. |
| Reducción de la absorción intestinal de medicamentos que requieren transporte activo. | |
| Reducción del metabolismo de primer paso. | |
| Distribución | Alteración en fracciones libres de algunos medicamentos. Aumento de la fracción libre de medicamentos unidos a albúmina. |
| Volumen de distribución alterado. Aumento de la vida media de medicamentos lipofílicos. | |
| Aumento de la permeabilidad de barrera hematoencefálica. | |
| Metabolismo | Retraso del metabolismo tipo I de medicamentos. |
| Excreción | Aumento de la vida media de medicamentos solubles en agua. |
Fuente: Adaptado de Hajjar ER, King AE, Hersh LR. Appropriate use of medications in the elderly. In: Busby-Whitehead J, Arenson C, Durso SC, Swagerty D, Mosqueda L, Fiatarone Singh M, et al, editors. Reichel’s care of the elderly. Clinical aspects of aging. 7th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2016.
2.1 Absorción
La mayoría de los medicamentos se absorben de la mucosa del intestino delgado por difusión pasiva, que no está alterada en los ancianos, lo que hace de la vía oral la recomendada en geriatría. Por el contrario, el trasporte activo está deteriorado y hace que la absorción de medicamentos como la digoxina se retarde. Al envejecer, la disminución en la motilidad gástrica colabora en las posibles interacciones en la absorción de múltiples medicamentos, aumentando el riesgo de reacciones adversas medicamentosas (RAM), y la disminución del pH gástrico mejora la absorción de algunos medicamentos como la penicilina oral.
La biodisponibilidad es la fracción de medicamento que entra al organismo directamente a la circulación sistémica, la cual dependerá de la ruta de administración, las propiedades químicas del medicamento y la absorción y no se encuentra alterada al envejecer.
2.2 Distribución
La distribución de un medicamento en el cuerpo depende fundamentalmente de su volumen de distribución y del grado de unión a las proteínas.
El volumen de distribución es un término usado para describir la proporción entre el medicamento total en el cuerpo y la cantidad de medicamento en el plasma. Al envejecer los cambios en la composición corporal lo alteran de manera considerable. La disminución de la masa magra corporal, del 17 al 12%, aumenta los niveles sanguíneos de los medicamentos y el incremento de la grasa corporal, del 15 al 30%, aumenta el volumen de distribución de medicamentos liposolubles tipo diazepam y lidocaína. Para medicamentos hidrosolubles, como el alcohol y el acetaminofén, el volumen de distribución disminuye por la reducción del agua corporal.
La controvertida reducción de albúmina sérica con el envejecimiento (0,085 g/100 ml/año) aunada a los aumentos de alfa-1 glicoproteína ácida especialmente por inflamación o por cáncer contribuyen a aumentar las reacciones adversas medicamentosas (RAM), puesto que elevan las concentraciones de medicamento libre en el plasma, que son las farmacológicamente activas.
2.3 Metabolismo hepático
El sitio inicial de metabolismo de medicamentos sucede en el hígado, aunque la piel, los pulmones y el intestino lo hacen en menor proporción. El metabolismo hepático va estrechamente ligado con los cambios que se presentan en el hígado al envejecer; disminuye gradualmente de tamaño, del 2,5% del peso corporal total a los 50 años a solo el 1,6% a los 90 años. El flujo sanguíneo disminuye de 0,3 a 1,5 por año luego de los 40 años, al igual que se reduce el número de hepatocitos y su configuración morfológica es más irregular. La disminución del metabolismo hepático con el envejecimiento no es detectable en las pruebas de laboratorio usuales. Sin embargo, estos cambios originan una reducción del metabolismo de los medicamentos, entre el 25 y el 50%, sobre todo, en fase I con reacciones de la enzima citocromo P450, tales como oxidación, reducción e hidrólisis o de fase II que incluye glucoronización, sulfatación o acetilación.
2.4 Eliminación
Es conocido el progresivo descenso tanto en el flujo plasmático renal (10% por década), como en la tasa de filtración glomerular (1 ml/min/año después de los 40 años). Se insiste en realizar un ajuste de medicamentos excretados por el riñón, con base en la fórmula de aclaramiento de creatinina de Cockroft:
(140Edad) x peso corporal (kg)*
72 x creatinina sérica del paciente
*en mujeres debe ser multiplicado por 0,85
Esta fórmula se emplea para medicamentos con eliminación renal como los aminoglicósidos y la digital. Por ejemplo, para una mujer de 80 años con 52 kg y creatinina de 1,8, a quien se suministra Bmetildigoxina, la formulación es así:
Es decir, la dosis que se debe administrar es 0,2 mg.
3. Farmacodinamia
Constituye la parte más importante del estudio de los medicamentos. Se refiere a su acción sobre las células, tejidos y sistemas de los organismos vivos.
Parece ser que los cambios farmacodinámicos con el envejecimiento son evidentes después de los 70-75 años. Los mecanismos homeostáticos están involucrados en la respuesta a los medicamentos. Por ejemplo, la alteración de los barorreceptores carotideos al envejecer puede empeorar con la administración de antihipertensivos y llevar a hipotensión postural. Igualmente, hay cambios en las respuestas de los receptores y postreceptores celulares a los medicamentos, que hacen que se produzca mayor actividad del medicamento, como ocurre con el diazepam y la warfarina, o mayor riesgo de RAM que en adultos, como ocurre con la ototoxicidad de los aminoglicósidos, AINES y quinidina. Otros factores que influyen en la farmacodinamia son las condiciones de enfermedad que alteran el órgano efector y las interacciones medicamento-nutrientes, por ejemplo, los vegetales ricos en vitamina K aumentan el efecto terapéutico de la warfarina.
4. Polifarmacia
La polifarmacia se puede definir como el uso concurrente de muchos medicamentos. También se ha definido como el uso excesivo de medicamentos, ya sean formulados de manera adecuada o medicamentos inapropiados. Un medicamento potencialmente inapropiado (MPI) es un medicamento en el cual el riesgo de un evento adverso sobrepasa su beneficio clínico, particularmente cuando existe otro medicamento alternativo más efectivo para la misma condición o enfermedad. Representa una de las condiciones geriátricas más frecuentes, puesto que existe la creencia generalizada, tanto en el anciano como en su familia y en el equipo de salud, de que solo los medicamentos permiten la recuperación de la salud. La polifarmacia comprende todos los medicamentos consumidos por el anciano, independiente de si son medicamentos crónicos o de uso corto. Polifarmacia también debería incluir todos los otros tipos de medicamentos como los autoprescritos (over-the-counter OTC), medicinas complementarias y alternativas y suplementos dietéticos, puesto que, a pesar de que no son asumidos como medicamentos, también pueden tener interacciones con estos.
La mayoría de los estudios actuales consideran polifarmacia el uso de cinco o más medicamentos prescritos, paulatinamente este límite se ha estandarizado como el punto de corte empleado para hablar de polifarmacia, mientras que el concepto de polifarmacia excesiva se refiere como el uso de diez medicamentos o más al mismo tiempo. La polifarmacia es el factor que tiene mayor importancia en el desarrollo de eventos relacionados con RAM, ya que aumenta los efectos colaterales, multiplica las interacciones medicamentosas, incrementa la posibilidad de no adherencia o abuso, complica el seguimiento de la terapia y agrega costos a los sistemas de atención en salud.
Entre sus causas se encuentra la prescripción de medicamentos por más de un médico al mismo paciente, el desconocimiento del momento en el cual debe suspenderse el consumo, la falta de revisión, por parte del médico, de los medicamentos que consume el anciano o la tendencia de este a compartirlos con sus vecinos o amigos.
La polifarmacia se presenta con mayor frecuencia ante la presencia de enfermedad crónica, en mujeres y en ancianos institucionalizados. Los factores como pobre salud, condiciones crónicas y varias enfermedades específicas, que incluyen las cardiovasculares, anemia y patología respiratoria, están relacionados con la polifarmacia. Por otro lado, con la excesiva polifarmacia se asocia tener una pobre salud, diabetes mellitus, depresión, dolor, enfermedad coronaria y EPOC.
4.1 Medicamentos autoprescritos (Over-the-counter OTC)
Este es uno de los grandes retos que enfrenta el médico que atiende al anciano, puesto que alrededor de la mitad de los ancianos asume que los medicamentos autoprescritos son inocuos y no se preguntan dentro de la historia farmacológica. Los medicamentos autoprescritos representan el 40% de los ingeridos y se ha encontrado que el 33% de la población en la comunidad consume al menos un medicamento autoprescrito.
Se han sugerido unas características de los ancianos que abusan de los medicamentos autoprescritos: pacientes que no acuden al médico, con síntomas crónicos, con síntomas psicosomáticos y con historia de alcoholismo o abuso de drogas. La autoprescripción está estrechamente relacionada con ancianos que viven en la comunidad, principalmente, los de mayor edad, con presencia de dolor articular que restringe las AVD y con una pobre satisfacción con las condiciones de vida.
Dentro de los medicamentos más frecuentemente autoprescritos están los analgésicos, laxantes, antihistamínicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos y medicamentos con base de alcohol para la gripe. El problema es lo atípico de la presentación de síntomas, que van desde alteraciones bioquímicas, como el aumento de la fosfatasa alcalina por acetaminofén y anormalidades electrolíticas por laxantes, hasta síndrome confusional o empeoramiento de los síntomas previos.
Por lo anterior, el equipo de salud debe tener un alto índice de sospecha, averiguar entre los convivientes o familiares del paciente y, si tiene oportunidad, revisar la mesa de noche del anciano. Esto dará las pistas necesarias para encontrar las causas de cuadros bizarros o de las interacciones medicamentosas observadas luego de la prescripción de algún medicamento.
