Buch lesen: «Das periimplantäre Weichgewebe»
ITI Treatment Guide
Band 12
ITI
Treatment
Guide
Herausgeber: N. Donos, S. Barter, D. Wismeijer
Autoren: M. Roccuzzo A. Sculean
Band 12
Das periimplantäre Weichgewebe: Integration und Behandlung
Deutsche Übersetzung: Mag. Wilfried Preinfalk für Triacom Dental-Fachübersetzungen Barendorf/Lüneburg
Deutsche Bearbeitung: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Gerhard Wahl, Bonn
Bibliografische Informationen der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind über http://dnb.ddb.deabrufbar.
© 2022 Quintessenz Verlags-GmbH
Ifenpfad 2 – 4, 12107 Berlin, Germany
www.quintessence-publishing.com
Alle Rechte vorbehalten. Dieses Buch ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
| Illustrationen: | Ute Drewes, Basel (CH),www.drewes.ch |
| DeutscheÜbersetzung: | Mag. Wilfried Preinfalk für TriacomDental-Fachübersetzungen,Barendorf/Lüneburg (DE),www.triacom.com |
| Grafikkonzept: | Wirz Corporate AG, Zürich (CH) |
| Produktion: | Janina Kuhn, Berlin (DE) |
ISBN: 978-3-86867-612-9
Die Informationen im ITI Treatment Guide sind ausschließlich für die Ausbildung und Fortbildung gedacht. Sie enthalten detaillierte Anleitungen für den Umgang mit bestimmten Befunden und Patientensituationen. Die gegebenen Empfehlungen beruhen auf den Schlussfolgerungen der ITI-Konsensuskonferenzen und entsprechen somit der Behandlungsphilosophie des ITI. Dennoch bleiben sie die Meinung der Autoren. Dies gilt auch hins ichtl ich der Beurteilung zur Notwendigkeit von Röntgenbildern, sofern sie nicht eindeutig einer medizinischen Indikation und damit den Grundbedingungen der Röntgenverordnung unterliegen. Die Beteiligten (ITI, Autoren, Übersetzer, Herausgeber und Verlag) geben keine Garantie für die Vollständigkeit oder Genauigkeit der im ITI Treatment Guide publizierten Informationen und übernehmen keine Haftung für deren Verwendung. Die gegebenen Informationen können nicht die zahnärztliche Beurteilung von Einzelfällen ersetzen. Der Behandler ver wendet sie daher auf eigene Verantwortung.
Der ITI Treatment Guide spricht bestimmte Produkte, Methoden, Techniken und Materialien an. Dies bedeutet jedoch nicht, dass bestimmte Grundsätze, Merkmale oder Behauptungen der betroffenen Hersteller empfohlen oder unterstützt werden.
Alle Rechte vorbehalten. Die Veröffentlichungen im ITI Treatment Guide sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ohne Zustimmung des Verlages, gleichgültig ob im Ganzen oder in Teilen, ist unzulässig und strafbar. Die hier veröffentlichten Informationen können ihrerseits weiteren Schutzrechten unterliegen. Sie dürfen ohne vorherige schriftliche Einwilligung des jeweiligen Schutzrechteinhabers nicht weiterverwendet werden.
Bei den Firmen- und Markennamen, die in diesem Buch genannt sind, kann es sich auch dann um eingetragene oder anderweitig geschützte Marken handeln, wenn hierauf nicht gesondert hingewiesen wird. Das Fehlen eines solchen Hinweises darf daher nicht dahingehend interpretiert werden, dass die Benutzung eines derartigen Namens frei möglich wäre.
Der ITI Treatment Guide verwendet das Zahnschema der FDI World Dental Federation.
Ziel des ITI ist …
„ Wir bieten allen in der zahnärztlichen Implantologie tätigen Fachleuten ein globales und kontinuierlich wachsendes Netzwerk, ein qualitativ hochwertiges Fortbildungsangebot für alle Phasen des Berufslebens sowie topaktuelle Forschung zum Wohle des Patienten.“
Vorwort
Die zahnärztliche Implantologie hat sich in den vergangenen Jahren stark entwickelt. Dementsprechend sind Praktikerinnen und Praktiker mit einer wachsenden Nachfrage, aber auch mit steigenden Ansprüchen konfrontiert. Die Erwartungen der Patienten richten sich dabei aber nicht nur auf den Erfolg der Implantatbehandlung an sich, sondern insbesondere auch auf ein langfristig ästhetisches Erscheinungsbild. Dem wiederum stehen als unbestreitbare Realität immer mehr Patienten mit Problemen im Bereich der Weichgewebe gegenüber.
Das vorliegende Buch soll den Leserinnen und Lesern als Nachschlagewerk und Wegweiser zur Behandlung von mukogingivalen Defiziten dienen. Sein Ziel ist die Senkung des Risikos von biologischen und ästhetischen Komplikationen an Dentalimplantaten und die Sicherstellung voraussagbarer sowie langfristig stabiler Therapieergebnisse.
Wie in jedem Band dieser Reihe werden Schritt für Schritt die klinischen Herangehensweisen an ein bestimmtes Thema – diesmal an die Integration und Behandlung der periimplantäre Weichgewebestrukturen – in einer Vielzahl von klinischen Situationen ausgeleuchtet.
Wir hoffen, dass dieser Band für die Behandlerinnen und Behandler hilfreich ist, um einen bestmöglichen Langzeiterhalt eines gesunden periimplantären Weichgewebes und der Ästhetik zu erzielen.
Danksagungen
Die Autoren danken Dr. Kati Benthaus für ihre ausgezeichnete Unterstützung bei der Vorbereitung und Koordination dieses Treatment Guide. Dank gebührt auch Ute Drewes für die professionellen Illustrationen, Janina Kuhn (Quintessence Publishing) für Satz und Koordination der Produktionsabläufe und Per N. Döhler (Triacom Dental-Fachübersetzungen) für das sprachliche Lektorat. Der Institut Straumann AG, Partnerunternehmen des ITI, sprechen wir unsere Ankerkennung für ihre anhaltende Unterstützung aus.
Herausgeber und Autoren
Herausgeber:
Nikolaos Donos
DDS, MS, FHEA, FDSRC, PhD
Professor, Head and Chair, Periodontology and Implant Dentistry
Head of Clinical Research
Institute of Dentistry, Barts and The London School of Medicine and Dentistry
Queen Mary University of London
Turner Street
London E1 2AD
Großbritannien
Stephen Barter
BDS, MSurgDent, RCS
Specialist in Oral Surgery
Honorary Senior Clinical Lecturer/Consultant Oral
Surgeon
Centre for Oral Clinical Research
Institute of Dentistry, Barts and The London School of Medicine and Dentistry
Queen Mary University of London
Turner Street
London E1 2AD
Großbritannien
Daniel Wismeijer
Professor, DMD
Orale Implantologie und Prothetische Zahnheilkunde
Privatpraxis
Zutphensestraatweg 26
6955 AH Ellecom
Niederlande
Autoren:
Mario Roccuzzo
DMD, Dr. med. dent.
Privatpraxis (Parodontologie)
Corso Tassoni 14
10143 Torino (TO)
Italien
Anton Sculean
Professor, Dr. med dent, Dr. h. c., MSc
Geschäftsführender Direktor und Leiter der
Abteilung für Parodontologie
Zahnmedizinische Kliniken
Universität Bern
Freiburgstrasse 7
3010 Bern
Schweiz
Mitverfasser
Sofia Aroca
Dr. med. dent., PhD
Privatpraxis
35, Rue Franklin
78100 Saint Germain en Laye
Frankreich
Paolo Casentini
DDS, Dr. med. dent.
Privatpraxis
Via Anco Marzio 2
20123 Milano (MI)
Italien
Raffaele Cavalcanti
DDS, PhD
Außerplanmäßiger Professor für Parodontologie, Universität Catania, CLMOPD, Via S. Sofia 78, 95123 Catania (CT), Italien
und
Privatpraxis
Studio Odontoiatrico Associato Cavalcanti & Venezia
(Parodontologie, Implantologie, Oralchirurgie)
Via Giuseppe Posca 15
70124 Bari (BA)
Italien
Nikolaos Donos
DDS, MS, FHEA, FDSRC, PhD
Professor, Head and Chair, Periodontology and Implant Dentistry
Head of Clinical Research
Institute of Dentistry, Barts and The London School of Medicine and Dentistry Queen Mary University of London
Turner Street
London E1 2AD
Großbritannien
Daniel Etienne
Dr. chir. dent., MSc
Privatpraxis
1, Avenue Bugeaud
75116 Paris
Frankreich
Jason R Gillespie
BS DDS MS
Privatpraxis (Prothetik)
105 W El Prado Dr
San Antonio, TX 78212-2024
USA
Alfonso Gil
DDS, MS, PhD
Assistenzzahnarzt
Klinik für Rekonstruktive Zahnheilkunde
Zentrum für Zahnmedizin
Universität Zürich
Plattenstrasse 11
8032 Zürich
Schweiz
Christoph Hämmerle
Professor, Dr. med. dent., Dr. h. c.
Klinikdirektor
Klinik für Rekonstruktive Zahnheilkunde
Zentrum für Zahnmedizin
Universität Zürich
Plattenstrasse 11
8032 Zürich
Schweiz
Vincenzo Iorio-Siciliano
DDS, MS, PhD
Abteilung für Parodontologie
Universität Neapel Federico II
Via Sergio Pansini 5
80131 Napoli (NA)
Italien
Ronald Jung
Professor, Dr. med. dent., PhD
Leiter Orale Implantologie
Klinik für Rekonstruktive Zahnheilkunde
Zentrum für Zahnmedizin
Universität Zürich
Plattenstrasse 11
8032 Zürich
Schweiz
Eduardo Lorenzana
DDS, MSc
Privatpraxis (Parodontologie)
3519 Paesano’s Parkway
Suite 103
San Antonio, TX 78231-1266
USA
Neil MacBeth
BDS, MFGDP, MGDS RCS, MFDS RCS, FFGDP (UK), MSc, FDS RCS (Rest Dent), CDLM, RAF
Consultant in Restorative Dentistry – Defence Primary Health Care
Clinical Senior Lecturer in Periodontology
Institute of Dentistry, Queen Mary University of London
Institute of Dentistry, Barts and The London School of Medicine and Dentistry
Turner Street
London E1 2AD
Großbritannien
Kurt Riewe
DDS
Privatpraxis, Stone Oak Dental
335 E Sonterra Blvd
Suite 150
San Antonio, TX 78258-4295
USA
Shakeel Shahdad
BDS, MMedSc, FDS RCSEd, FDS (Rest. Dent.) RCSEd, DDS, FDT FEd
Consultant in Restorative Dentistry
Barts Health NHS Trust
The Royal London Dental Hospital
und
Honorary Clinical Professor in Oral Rehabilitation and Implantology
Barts and The London School of Medicine and Dentistry
Queen Mary University of London
Turner Street
London, E1 1DE
Großbritannien
Daniel Thoma
Professor, Dr. med. dent.
Stellvertretender Direktor
Leiter Rekonstruktive Zahnheilkunde
Klinik für Rekonstruktive Zahnheilkunde
Zentrum für Zahnmedizin
Stellvertretender Vorsteher des Zentrums für Zahnmedizin
Universität Zürich
Plattenstrasse 11
8032 Zürich
Schweiz
Pietro Venezia
DDS
Außerplanmäßiger Professor
Abteilung für Prothetik
Universität Catania
und
Privatpraxis
Via G. Posca, 15
70124 Bari (BA)
Italien
Inhalt
1 Einleitung
M. Roccuzzo
2 Bedeutung der periimplantären Weichgewebestrukturen
A. Sculean
3 Behandlung des Weichgewebes an Tissue-Level-Implantaten
M. Roccuzzo
3.1 Maßnahmen bei der Implantation
3.2 Maßnahmen vor der Implantation
3.3 Maßnahmen im Rahmen der unterstützenden Nachsorge
4 Augmentieren von Weichgewebe nach Implantationen
M. Roccuzzo, A. Sculean
4.1 Verbreitern der keratinisierten Mukosa
M. Roccuzzo
4.2 Materialien zum Ersatz von Weichgewebe
A. Sculean
5 Dehiszenzen im periimplantären Weichgewebe
5.1 Indikationen zur Behebung der Weichgewebsdehiszenzen
M. Roccuzzo
5.2 Methoden zur Behandlung der Weichgewebsdehiszenzen
M. Roccuzzo
5.2.1 Tunnelierendes Verfahren zur Behandlung der Weichgewebsdehiszenzen
A. Sculean
6 Klinische Fallbeschreibungen
6.1 Deckung multipler Gingivarezessionen und Inserieren eines Implantats in der ästhetisch relevanten Zone
S. Aroca
6.2 Behandlung von Dehiszenzen im periimplantären Weichgewebe durch plastische Parodontalchirurgie und prothetische Maßnahmen
P. Casentini
6.3 Augmentieren von Weichgewebe eeinschließlich gesteuerter Knochenregeneration zur Rehabilitation eines explantationsbedingten Weich- und Hartgewebedefekts
R. Cavalcanti, P. Venezia
6.4 Augmentieren von Weichgewebevolumen mit einem Bindegewebetransplantat vom Tuber maxillae
D. Etienne
6.5 Bindegewebetransplantat zur Verbreiterung der keratinisierten Schleimhaut an einem osseointegrierten Implantat
V. Iorio-Siciliano
6.6 Regeneration von Weich- und Hartgewebe für den Ersatz oberer mittlerer Schneidezähne durch implantatgetragene Kronen in einem komplexen Behandlungsfall
R. Jung, A. Gil, C. Hämmerle, D. Thoma
6.7 Anwendung der Tunneltechnik zur Behandlung einer generalisierten Gingivarezession mit autologem Bindegewebe, einzeitiger Frühimplantation und gesteuerter Knochenregeneration zum Ersatz eines oberen Schneidezahns
E. Lorenzana, J. Gillespie
6.8 Autologes Bindegewebe zur vestibulären Gewebeaugmentation für ein Bone- Level-Implantat im Bereich eines oberen Schneidezahns
E. Lorenzana, K. Riewe
6.9 Behandlung einer Fenestration im Weichgewebe der ästhetisch relevanten Zone
N. MacBeth, N. Donos
6.10 Decken einer Dehiszenz im periimplantären Weichgewebe einer unteren Schneidezahnregion
M. Roccuzzo
6.11 Augmentieren von Weichgewebe mit porziner Kollagenmatrix zur Behebung eines vestibulären Defekts nach Extraktion eines oberen Schneidezahns
S. Shahdad
7 Zusammenfassung
M. Roccuzzo
8 Literatur
1 Einleitung
M. Roccuzzo
Es gab eine Zeit, in der für den langfristigen Erfolg von implantatgetragenen Rehabilitationen eine vorhandene Osseointegration als Maßstab genügte. Mit den Jahren wurde jedoch deutlich, dass eine gute Weichgewebeintegration mit frühzeitiger Bildung einer stabilen, langlebigen Schleimhautbarriere erheblich zum biologischen Schutz der periimplantären Strukturen beiträgt. Diese Barriere als stabile Verbindung zwischen „lebendem Gewebe“ und „Fremdkörper“ ist in erster Linie ein Produkt der Wundheilung (Rompen et al. 2006).
Seit etlichen Jahren steht die kontrovers diskutierte Frage im Raum, ob zur langfristigen Erhaltung der periimplantären Gesundheit ein Mindestmaß an keratinisierter Schleimhaut erforderlich ist. Mehrere Autorengruppen fanden mögliche Zusammenhänge zwischen Defiziten an keratinisierter Schleimhaut einerseits und Plaquebildung, Blutungen auf Sondieren, Beschwerden beim Putzen, Rezessionen der Schleimhaut sowie dem Auftreten von periimplantärer Mukositis andererseits (Bouri et al. 2008, Boynueğri et al. 2013, Chung et al. 2006, Roccuzzo et al. 2016). Andere Autoren konnten diese Befunde nicht bestätigen (Frisch et al. 2015) oder hielten, bei gewissenhaft betriebener Mundhygiene und konsequenter Befolgung eines professionellen Erhaltungsprogramms, die Bedeutung der keratinisierten Schleimhaut möglicherweise sogar für nachrangig (Lim et al. 2019).
Umgekehrt sind eine vollständige Osseointegration und perfekte Weichgewebeintegration nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit einem ästhetischen Erscheinungsbild des Zahnersatzes. In der Tat müssen in ästhetisch heiklen Kieferregionen als Erfolgskriterien auch noch Messgrößen der periimplantären Schleimhaut sowie der Prothetik und ihrer Beziehung zur umliegenden Bezahnung einfließen (Belser et al. 2004).
Neben den prothetischen Gesichtspunkten steht und fällt die ästhetische Langzeitstabilität der Weichgewebe auch mit dem Vorliegen eines in Breite und Höhe ausreichenden Volumens. Bei bestehenden Defiziten kann es vorkommen, dass man nur über den Weg von geeigneten Augmentationseingriffen zu einer umfassenden Rehabilitation gelangt. Dank den Fortschritten in der zahnärztlichen Implantologie existieren heute diverse Möglichkeiten zur Behandlung von Defekten im periimplantären Weichgewebe. Gleichzeitig sind Augmentationseingriffe ins Weichgewebe mittelgradig bis hoch komplex und können ein erhebliches Risiko von Komplikationen bergen. Verschiedene Eingriffe werden für die Leserinnen und Leser daher Schritt für Schritt skizziert und anhand von individuellen Behandlungsfällen veranschaulicht.
Dieser Band 12 des ITI Treatment Guide soll das Bewusstsein der Behandlerin und des Behandlers für die wachsenden Anforderungen schärfen, die an das Therapieren von immer mehr Patienten mit Problemen im Weichgewebe zu stellen sind. Den Autoren bleibt zu hoffen, dass sie mit diesem Informations- und Nachschlagewerk zu mukogingivalen Deformitäten einen weiteren nützlichen Beitrag zur Senkung biologischer und ästhetischer Komplikationsrisiken sowie zur Sicherstellung voraussagbarer und stabiler Langzeitergebnisse leisten können.
2 Bedeutung der periimplantären Weichgewebestrukturen
A. Sculean
Die Verankerung von Dentalimplantaten kommt zustande durch ein Phänomen des direkten Knochenkontakts im Kiefer, bekannt als Osseointegration (Albrektsson et al. 1981). Nach neuesten Erkenntnissen sind Langzeiterfolg und Verweildauer aber nicht nur eine Frage der Osseointegration, sondern auch der Weichgewebestrukturen, die den transmukosalen Implantatabschnitt umgeben und den periimplantären Knochen von der Mundhöhle trennen. Dieses Weichgewebe umschließt das Implantat wie ein dichter Kragen als sogenannte periimplantäre Mukosa (Lindhe et al. 2008). Das Attachment dieser Weichgewebe am Implantat dient als biologische Barriere, die für gesunde Verhältnisse sorgt und periimplantäre Infektionen in Form einer periimplantären Mukositis oder Periimplantitis verhindert. Somit spielt das periimplantäre Weichgewebe für den langfristigen Verweilerfolg von Implantaten eine wichtige Rolle (Lindhe et al. 2008).
Das Weichgewebe an natürlichen Zähnen entwickelt sich während des Zahndurchbruchs. Es verschließt den Halteapparat (Alveolarkammknochen, Desmodont, Zement) und schirmt ihn gegen die Mundhöhle ab (Bosshardt und Lang 2005). Periimplantäre Schleimhaut bildet sich als Folgeerscheinung des Traumas, das dem Weich- und Hartgewebe im Rahmen eines Implantationseingriffs zugefügt wird. Es folgt ein kurzer Überblick über die wichtigsten anatomischen Merkmale von parodontalen wie auch periimplantären Gewebestrukturen.
Struktur des gesunden Parodonts
Das Parodont umfasst die Gewebestrukturen des Zahnhalteapparates, also (die dem Zahn zugewandten Anteile von) Gingiva, Wurzelzement, Desmodont und Alveolarkammknochen. Beim Knochen in dieser Aufzählung handelt es sich um jenen Teil des Alveolarfortsatzes, der die Alveole, also das Zahnfach, bildet (Schroeder und Listgarten 1997) (Abb. 1 bis 5).
Im Zuge ihrer Entwicklung durchdringen die Zähne das auskleidende Epithel der Mundhöhle und bilden am Ende dieser Entwicklung ein „transmukosales Organ“. Der Wurzelabschnitt ist im Knochen verankert, die Krone ragt in die Mundhöhle. Die wichtigste Funktion der Gingiva liegt im Schutz des darunter liegenden Weich- und Hartgewebes vor Keimen aus der Mundhöhle. Sie endet koronal am Gingivasaum und apikal entweder an der Mukogingivallinie oder im Übergangsbereich zur Schleimhaut des harten Gaumens. Der gingivale Sulkus hat eine Tiefe von rund 0,5 mm, vollständig gesund kann seine Tiefe jedoch klinisch unter der Wahrnehmungsschwelle liegen (Schroeder und Listgarten 1997).
Im Interdentalraum befindet sich die gingivale Papille. Die Gingiva selbst umfasst zwei Abschnitte, nämlich die freie Gingiva und die befestigte Gingiva. Erstere besteht aus dem koronalen Abschnitt der Gingiva, folgt der Kontur der Schmelzzementgrenze und variiert zwischen 1 und 2 mm Breite (Ainamo und Löe 1966). Ihre apikale Grenze wird durch einen gestippelten Linienverlauf akzentuiert, auch eine Gingivafurche kann vorhanden sein. Die befestigte Gingiva erstreckt sich vom Ende der freien Gingiva bis zur alveolären Mukosa oder der Mundbodenschleimhaut. Auf der Gaumenseite existiert keine befestigte Gingiva, da sich die palatinale Schleimhaut dort bis zur freien Gingiva ausdehnt. Die Breite der befestigten Gingiva kann zwischen 1 und 10 mm betragen (Ainamo und Löe 1966).
