Buch lesen: «Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений. Инструкция по применению»
Редактор Игорь Карпов
© Министерство здравоохранения Республики Беларусь, 2024
ISBN 978-5-0059-1286-2
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
1. Общие положения
Острая респираторная инфекция – это заболевание, которое характеризуется внезапным началом и появлением, по крайней мере, одного из четырех респираторных симптомов (кашель, боли в горле, одышка, острый насморк) при наличии данных, свидетельствующих об инфекционной природе заболевания (может протекать с повышением или без повышения температуры).
Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно—капельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38°С), болями в горле и, часто, явлениями трахеита.
Спектр клинических проявлений заболевания, вызываемого вирусами гриппа, в том числе, пандемического гриппа А (H1N1), включает в себя легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Большинство случаев протекают без осложнений и заканчиваются спонтанным выздоровлением с формированием иммунитета. Лечение обычно осуществляется в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения.
Симптоматика пандемического гриппа А (H1N1), в целом, не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако, для него характерны – вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, в том числе лиц молодого и среднего возраста, а также более частые осложнения со стороны легких, в особенности у пациентов, относящихся к группе риска.
2. Группа риска тяжелого и осложненного течения гриппа
■ Беременные женщины.
■ Пациенты с избыточным весом.
■ Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.
■ Пациенты с кахексиями.
■ Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом.
■ Пациенты с хронической сердечно—сосудистой патологией (за исключением изолированной артериальной гипертензии).
■ Пациенты с иммунодефицитными состояниями (врожденные иммунодефициты, ВИЧ—инфекция в стадии СПИД).
■ Дети в возрасте до двух лет.
Наибольшая летальность характерна для пациентов любого возраста, относящихся к группе риска.
3. Клинические проявления гриппа
Клинические проявления неосложненного гриппа:
■ острое начало заболевания.
■ повышение температуры (38—39 °С).
■ слабость.
■ головные боли.
■ миалгии.
■ глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках).
■ сухой кашель, насморк.
■ могут быть боли в животе, рвота и диарея.
У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7—10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более.
У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечно—сосудистой систем.
4. Особенности клинического течения пандемического гриппа А (H1N1)
Характерны:
■ боли в горле при глотании
■ диспептический синдром у 10—12% пациентов.
■ более частое развитие вирусной пневмонии с появлением дыхательной недостаточности (в среднем на 5—6 день от момента возникновения первых клинических симптомов заболевания).
■ развитие вирусной пневмонии у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела 30 и более).
■ быстрое развитие острого респираторного дистресс—синдрома, которому предшествует выраженная одышка и упорный, плохо поддающийся лечению кашель, а также кровохарканье.
■ при лабораторном исследовании в общем анализе крови чаще преобладает лейкопения.
■ в некоторых случаях развитие полиорганной недостаточности.
■ изменения при рентгенографическом исследовании легких появляются позже развития клинических признаков пневмонии (они зачастую интерпретируются как «застой в малом круге», «усиление сосудистого рисунка», «пневмосклероз»).
■ развитие тяжелых форм заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.
5. Клинические признаки высокого риска развития осложнений
Врачи и лица, осуществляющие уход в домашних условиях за пациентом с гриппом, должны быть бдительны в отношении признаков, которые могут сигнализировать о риске развития осложнений.
Развитие осложнений гриппа может быть очень быстрым, и требующим немедленной медицинской помощи в следующих случаях:
■ одышка при небольшой физической активности или в покое.
■ затруднение дыхания.
■ цианоз.
■ кровянистая или окрашенная мокрота
■ боли в груди.
■ изменение психического состояния (возбуждение, сонливость)
■ высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств.
■ мучительный кашель, маскирующий начинающуюся у пациента одышку
■ низкое артериальное давление.
5.1. Осложнения со стороны органов дыхания
При сезонном подъеме заболеваемости, в период эпидемии и пандемии значительно увеличивается число пациентов с осложненными формами гриппа.
При легком течении гриппа воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой носа, зева, гортани и трахеи.
При гриппе средней тяжести поражаются трахея, бронхи, что приводит к осложнениям со стороны дыхательных путей в виде острого ларинготрахеобронхита.
При тяжелом течении гриппа развивается вирусная пневмония с острым респираторным дистресс—синдромом (далее – ОРДС), возможно развитие полиорганной недостаточности. Серьезным осложнением тяжелого гриппа является также развитие токсической энцефалопатии.
5.1.1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония
Развивается в первые 24—72 часа от начала болезни (в 1—3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4—6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС).
Чаще всего болеют пациенты из группы риска, однако у ряда пациентов факторы риска не выявляются.
Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель, как правило, непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Появление кашля усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.
Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования болезни: на начальных этапах – дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы. Затем хрипы распространяются на все отделы легких, в терминальной стадии – хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.
Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%), и возможным присоединением полиорганной недостаточности.
Особенности рентгенологической картины:
■ в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии;
■ при прогрессировании болезни на 4—6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.
Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия и др.).
5.1.2. Поздняя вирусно—бактериальная пневмония
При данном типе пневмонии интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет более 5—6 суток. Понятие «вирусно—бактериальная» до известной степени условно и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от момента появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако, при явлениях гриппозной пневмонии и ОРДС в любом сроке, большинство современных руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогены – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50% случаев при вирусно—бактериальных пневмониях преобладающим патогеном является Staphylococcus aureus.
