Buch lesen: "Intervención logopédica en transtornos de la voz"
INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN TRASTORNOS DE LA VOZ
Inés Bustos Sánchez (coordinadora)
Diseño de cubierta: Rafael Soria
© 2013, Inés Bustos Sánchez (coord.)
Editorial Paidotribo
Les Guixeres
C/ de la Energía, 19-21
08915 Badalona (España)
Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33
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E-mail: paidotribo@paidotribo.com
Primera edición:
ISBN: 978-84-9910-196-5
ISBN EPUB: 978-84-9910-586-4
BIC: CFH
Fotocomposición: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 – 08013 Barcelona
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
CONOCIMIENTOS ETIOFISIOPATOLÓGICOS
Capítulo 1. Elementos de fisiología laríngea, Benoît Amy de la Bretèque
Apuntes de anatomía funcional
Posición y armazón cartilaginoso
Principales músculos internos de la laringe
Músculos constrictores de la glotis o aductores
Músculos dilatadores de la glotis o abductores
Músculos tensores de las cuerdas vocales
Estructura del plano glótico
El corte frontal
Estructura interna de los pliegues vocales
Inervación de la laringe
Efectos de las parálisis laríngeas
Algunos elementos de fisiología laríngea
Vibración del aire a su paso por la glotis
La laringe como oscilador armónico
Modelo de masas
Mantenimiento de la vibración
La laringe como oscilador de relajaciones
El acoplamiento de las cuerdas
Del acoplamiento al cierre
La bitonalidad, fallo en el acoplamiento
El modelo stickslip (adherir-deslizar)
Registros y mecanismos de emisión
Más allá del plano glótico, la reacción del pabellón
Bibliografía
Capítulo 2. Interacciones entre las estructuras y funciones estomatognáticas y la fonación, Diana Grandi
Introducción
Forma y función
Disfunciones del sistema estomatognático
2+2 no siempre son 4 en biología
Importancia de la respiración
Importancia de la función lingual
Importancia de la mandíbula
Mandíbula y ATM
DTM y su relación con las disfunciones orofaciales
Medición objetiva de los movimientos mandibulares
El bruxismo y sus implicaciones
A modo de reflexión
Influencia de la actitud postural
Maloclusión dentaria, disfunciones orofaciales y postura
Y la voz…
A modo de resumen
Bibliografía
Capítulo 3. La voz desde una visión integral del cuerpo, Inés Bustos Sánchez
Introducción
Ideas clave para leer el cuerpo
Los músculos se entrelazan formando cadenas
El centro de gravedad del cuerpo
El patrón fascial individual
Las emociones afectan a la estructura corporal
La posición de equilibrio de la cabeza condiciona la emisión vocal
La cintura escapular y los brazos conforman una cadena muscular
El espacio torácico disponible permite un buen apoyo de la estructura craneal y del cuello
La fluidez respiratoria conecta la parte superior del cuerpo con la inferior
La columna «vertebra» la verticalidad
La pelvis y las extremidades inferiores conforman una cadena muscular
La voz resuena según el estado del cuerpo
El cuerpo en los procesos de comunicación
Ideas finales
Bibliografía
Capítulo 4. Diagnóstico medicofoniátrico de las alteraciones de la voz, Cori Casanova
La exploración del trastorno vocal
Aspectos psicoemocionales del trastorno vocal
Lesiones de cuerdas vocales: clasificación
Estroboscopia laríngea. Aportación al diagnóstico de las lesiones benignas de cuerdas vocales
Principios de estroboscopia laríngea
Lesiones adquiridas
Nódulos vocales
Pseudoquiste seroso
Pólipo de cuerda vocal
Quiste de retención mucosa
Edemas
Lesiones congénitas
Quiste epidérmico
Sulcus glottidis
Puente mucoso
Vergetures
Otras alteraciones de cuerdas vocales
Riesgos y perspectivas de futuro en el diagnóstico y abordaje del trastorno vocal
Bibliografía
Capítulo 5. El planteamiento general de la intervención logopédica en los trastornos de la voz, Salvador Casadevall y Ana Lou.
Introducción
El paciente y el profesional
Clínica
Conocimiento etiofisiopatológico
Planteamiento del trabajo logopédico
La prevención
La rehabilitación
Objetivos
Actividades
Las actividades en la sesión logopédica
Metodología
Ejemplos clínicos
A modo de conclusión
EXPLORACIÓN DE LA VOZ
Capítulo 6. La anamnesis en la rehabilitación vocal, Andreu Sauca
Introducción
Definición
Evaluación
Historia clínica y anamnesis
Formato
Duración
Propuesta
Voice Handicap Index (VHI)
Anexo: Modelo de anamnesis
Datos personales del paciente
Autorización de grabación de imagen y voz para finalidades terapéuticas/pedagógicas
Autorización de intercambio de información con otros profesionales para finalidades terapéuticas
Datos clínicos
Descripción orgánica
Diagnóstico foniátrico o valoración logopédica previa
Medicación
Otros datos
Grabación de la voz
Análisis acústico
Voz cantada
Fonetograma
Valoración perceptiva del timbre de la voz
Respiración
Detalles sobre la voz y su uso
Observación del comportamiento vocal
La postura y el gesto comunicativo
Recogida de datos sobre las tensiones y su percepción
Recogida de datos sobre molestias, dolores y lesiones
Valores normativos
Bibliografía
INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN ALTERACIONES DE LA VOZ
Capítulo 7. Intervención logopédica en disfonías funcionales, Ana Lou e Inés Bustos Sánchez.
Introducción
Génesis de la disfonía funcional
El mal uso y el abuso vocales como trasfondo
Alteraciones presentes en las disfonías funcionales
Alteración del mecanismo laríngeo de aducción
Alteraciones acústicas de la voz
Alteración de los mecanismos que intervienen en la fonación
Verticalidad y actitud comunicativa
Gesto respiratorio fisiológico y gesto adaptado a la fonación
Actividad glótica
Uso de los resonadores
Hipofunción vocal
Hiperfunción vocal
Hiperfunción y lesión cordal adquirida
Lesiones benignas secundarias e hiperfunción por mal uso y abuso vocales
Lesión cordal benigna que complica la función vocal
El inicio de la intervención
Protocolo de la intervención en disfonías funcionales
Objetivos de la intervención logopédica en disfonías hipofuncionales
Objetivos de la intervención logopédica en disfonías hiperfuncionales
Objetivos específicos
Propuesta de actuación
Bibliografía
Capítulo 8. El abordaje logopédico de las lesiones congénitas de cuerdas vocales, Salvador Casadevall
Introducción
A. Fisiopatología de la alteración glótica congénita
Alteración fisiológica primaria
La rigidez cordal
La insuficiencia glótica
Los mecanismos compensatorios
Tipos de compensación
Mecanismos para aumentar la presión espiratoria
Mecanismos para aumentar la resistencia glótica
Mecanismos para agravar la voz
Mecanismos para gestionar la pérdida aérea
Patrones evolutivos
Variables en la mecánica compensatoria
Las características psíquicas del paciente
Las necesidades vocales del paciente
La edad
El sexo
Los aprendizajes
La intervención terapéutica
B. Historia clínica del paciente con una alteración congénita
El informe médico-foniátrico
La anamnesis
La exploración acústica
Intensidad
Tono
Timbre
La exploración funcional
Mecanismo espiratorio en fonación
Flexibilidad laríngea
Actividad de los resonadores
C. Objetivos y actividades logopédicos
Ejemplos de objetivos específicos
Crear conciencia sobre la estática corporal del tronco en reposo y en fonación
Trabajar el eje lumboesternal en fonación
Buscar la conciencia de un soporte equilibrado con disminución del débito
Evitar el ataque glótico duro
Disociar la movilidad cervical de la voz
Crear conciencia de distensión mandibular
Evitar la tensión de la base de la lengua en fonación
Potenciar la altura del dorso lingual en fonación
Buscar flexibilidad laríngea
Aumentar la prosodia
Potenciar armónicos agudos
Prevenir el carraspeo
Conclusiones
Bibliografía
Capítulo 9. Cirugía de cuerdas vocales: importancia del trabajo interdisciplinario, equipo de CONSULTAVEU: Queralt Botey, Cori Casanova, Ferran Ferran, Marta Jordana, Gemma Solà, Pepi Martín
Abordaje interdisciplinario
Condiciones para la cirugía
Reeducación prequirúrgica
Según el hábito fonatorio
Según la ubicación de la lesión
Según el origen de la lesión
Fonocirugía y reeducación vocal
Principios
Técnicas quirúrgicas
Relación entre el gesto quirúrgico y la reeducación vocal
Cirugía sin cordotomía
Lesiones nodulares y edemas
Pólipos
Aspectos de la reeducación vocal
Cirugía con cordotomía
Edema de Reinke
Quiste mucoso
Lesiones congénitas
Vergetures (sulcus tipo IIa)
Ectasias vasculares
Aspectos de la reeducación vocal
Parálisis
Aspectos de la reeducación vocal
Cicatrices
Aspectos de la reeducación vocal
Papilomas
Aspectos de la reeducación vocal
Lesiones premalignas
Signos de alarma
Conclusiones
Bibliografía
Relación de autores
Capítulo 10. Abordaje logopédico del tratamiento de disfonías por parálisis unilaterales en abducción, Núria Rebull
Introducción
Protocolo de rehabilitación logopédica
La deglución
El descenso de la presión espiratoria
El aumento de la resistencia glótica
El aumento de la presión supraglótica con apertura de resonadores
La rehabilitación postquirúrgica: fase de compensación
Observaciones finales
Bibliografía
Capítulo 11. Reeducación de la voz profesional del cantante/actor. El papel del «entrenador» vocal (vocal coach), Helen Rowson
Introducción
Ejercicios para mejorar las «sirenas» (ng)
1. Cuestiones posturales
2. Control de la presión subglótica
3. Ejercicios derivados del «Estill Voice Model»
Niveles de esfuerzo y el concepto de estados de atracción
Funcionamiento eficaz de la fuente de sonido (la laringe)
La retracción de los pliegues falsos
El mecanismo cricotiroideo
Funcionamiento eficaz del filtro del sonido (el tracto vocal)
El paladar blando (la puerta velofaríngea)
Posición laríngea
La lengua
La mandíbula
El esfínter ariepiglótico: Twang
Mecanismos de apoyo: anclaje
4. Afinación de formantes
5. Nociones de dieta y modos de vida
Ideas finales
Bibliografía
Capítulo 12. Intervención logopédica: ejercitación basada en la fisiología, Silvia Rebelo Pinho
Evaluación logopédica e intervención vocal
Intervención a partir de la fisiología
I. Ejercicios de contracción muscular isotónica
Músculos de la laringe
Ejercicios isotónicos dirigidos a la fuente glótica y al filtro
Músculos respiratorios
Ejercicios isotónicos dirigidos a los músculos respiratorios
II. Ejercicios de contracción muscular isométrica
Músculos de la laringe
Ejercicios isométricos dirigidos a los músculos de la laringe
Músculos respiratorios
Ejercicios isométricos dirigidos a los músculos respiratorios
III. Ejercicios de calentamiento y enfriamiento vocales
Algunas conclusiones finales
Bibliografía
Capítulo 13. La reeducación de la voz con el «método de la caña», Benoît Amy de la Bretèque
Introducción
Las competencias vocales
El esfuerzo vocal
Reeducar y economizar la voz
El equilibrio aerodinámico
Crear una fuerza de retorno en la glotis
¿De dónde parte la idea de reproducir un sonido en una caña?
Cómo hacer correctamente el sonido en la caña
Primera concepción del equilibrio aerodinámico
Segunda concepción del equilibrio aerodinámico
El oscilador de relajaciones
El pacto de no agresión cordal
El control de las presiones por el caudal de aire
La resistencia a la salida para modular la fuerza de aducción
Economizar energía
El rendimiento glótico
El efecto on-off existe también en la caña
En resumen
Modificar la resistencia en la salida
Resistencias fuertes
Resistencias débiles
Progresos pedagógicos en los sonidos interiores
El equilibrio resonancial
La presión acústica: una fuerza que pulsa
La impedancia: una resistencia a la propagación de la onda sonora
Encontrar la colocación del sonido
La progresión de un equilibrio a otro
La alternancia de dos equilibrios: las cadenas silábicas
Dos puntos igualmente importantes
El material melódico: indispensable para el desarrollo de los ejercicios
Trabajo introspectivo: sentir y verbalizar
Conclusión: quien siente bien su voz la domina
Bibliografía
Capítulo 14. La aportación de la medicina tradicional china a los trastornos de la voz, Ricard Monge
Introducción
¿Qué es la medicina tradicional china?
Experiencia con disfonías
Fisiología del estrés
Niveles de estrés
La acupuntura ante el síndrome tensional o estrés
Estudio
Conclusiones
RELACIÓN DE AUTORES
INTRODUCCIÓN
Tras nuestra primera obra relacionada con el ámbito de la reeducación vocal, Tratamiento de los problemas de la voz (2007), y del libro más reciente, La voz, la técnica y la expresión, (reeditado en esta editorial también el año 2007), presentamos ahora al lector profesional un nuevo proyecto, para el cual he contado con la valiosa participación de 16 profesionales con una amplia trayectoria y experiencia en diferentes ámbitos: clínico-foniátrico, ORL-quirúrgico, logopédico, del coach vocal, y de otros muchos que complementan el tratamiento de los problemas de la voz a través de un abordaje interdisciplinar.
Este esfuerzo colectivo responde a la necesidad de presentar una actualización sobre la intervención logopédica en pacientes con disfonía, presentando líneas de trabajo predominantemente sintomatológicas, aunque también se exponen otras líneas de trabajo, como la de orientación funcionalista. Entendemos que estas líneas de trabajo no son excluyentes entre sí y que su elección depende en gran medida de las características de la alteración vocal ante la cual vamos a incidir. Si bien un logopeda puede identificarse con o decantarse claramente por una línea de trabajo sobre la cual planificar los objetivos de su intervención, es conveniente que conozca los fundamentos y aplicaciones que proponen estas y otras diferentes líneas de intervención, ya que ellas le permitirán ajustar la planificación a seguir según la problemática y características de cada paciente.
No renunciamos a completar –sea cual sea la línea de trabajo con la que se identifique un logopeda– una visión integral del cuerpo como estructura psico-física y emocional. En un determinado momento vital de una persona, y concretamente cuando se configura una disfonía, con o sin lesión de las cuerdas vocales, se pone en evidencia un conflicto en esta zona del cuerpo, una descompensación o pérdida del delicado equilibrio musculoesquelético y funcional, generando mecanismos compensatorios que la intervención logopédica ha de volver a «ajustar». Voz, respiración, cuerpo, vida mental, afectiva y emocional, así como los diferentes contextos en los que se produce la comunicación, son elementos plenamente implicados en una alteración de la voz, especialmente cuando nos referimos a alteraciones funcionales, que serán abordadas, entre otras, en este libro.
Una vez formulada esta declaración de intenciones, pasamos a explicar la estructura del libro, organizado en tres bloques temáticos.
El primero de ellos, referido a Conocimientos etiofisiopatológicos, se estructura en cinco capítulos que consideramos esenciales para abordar la intervención logopédica en un paciente con un trastorno de la voz. Estos conocimientos habrán de constituir el bagaje inicial de un logopeda novel y el que habrá de consolidar y reconfigurar un profesional a medida que su experiencia clínica sea mayor.
Por este motivo, el capítulo 1 aborda un didáctico recordatorio de los Elementos de la fisiología laríngea, fundamentales para comprender la dinámica vocal y abordar la intervención logopédica en los trastornos de la voz. Este capítulo, desarrollado por Benoît Amy de la Bretèque, médico foniatra francés, colaborador en diferentes centros hospitalarios, investigador asociado dentro del ámbito universitario y creador del «Método de la Caña», desarrolla conceptos de anatomía y fisiología del aparato vocal que, aunque sean conocidos por el lector, son imprescindibles para interpretar qué aspectos de esta dinámica vocal pueden alterarse y por qué y, a partir de esta comprensión, de qué manera restaurarla. Como se verá en el capítulo 13, el mismo autor desarrolla su «Método de la Caña», basado en la fisiología fonatoria, en el que el equilibrio de presiones sub y supraglóticas es determinante para lograr una acción más eficaz de los pliegues o cuerdas vocales.
En el capítulo 2 de este primer bloque se presentan de manera exhaustiva las Interacciones entre las estructuras y funciones estomatognáticas y la fonación, a cargo de Diana Grandi, logopeda, licenciada en Fonoaudiología, profesora colaboradora de la Facultad de Odontología de la UIC (Barcelona) y del Máster en Rehabilitación de la Voz de la Escola de Patologia del Llenguatge de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Nos ha parecido importante que una experta pudiera abordar esta temática, ya que es frecuente observar en la clínica logopédica una coincidencia de alteraciones de la voz que, además, presentan un patrón deglutorio disfuncional. Tanto la fonación como la deglución y las demás funciones estomatognáticas participan del mismo sistema muscular, y en constante acomodación y equilibrio entre unos y otros son capaces de desarrollar eficazmente su función. Cuando este equilibrio se pierde, pueden verse alterados los patrones respiratorios, linguales, masticatorios y mandibulares, trastornos que en algunos casos coinciden con alteraciones de la función fonatoria. Por ello, es preciso dimensionar la interacción que existe entre este sistema miofuncional y valorar siempre su posible impacto en cualquier paciente con disfonía. Además, el equilibrio muscular necesario para realizar las funciones estomatognáticas y la fonación requiere un patrón postural óptimo entre la cabeza, el cuello y el tronco, siendo la laringe, y concretamente el hueso hioides, el eje que relaciona la musculatura supra e infraglótica o suspensora de la laringe.
El capítulo 3 versa sobre La voz desde una visión integral del cuerpo, en una línea de continuidad con nuestras obras anteriores (Bustos,I.,2003 y 2007). Pensamos que la voz es algo más que una laringe en funcionamiento y que el estado del cuerpo, la configuración tónica de diferentes cadenas musculares y los patrones posturales y musculoesqueléticos impactan positiva o negativamente en la respiración habitual de una persona, así como en la respiración que da soporte a la emisión, y condicionarán el funcionamiento laríngeo y del tracto vocal. En esta línea hay que destacar los componentes emocionales, siempre implicados en cualquier proceso comunicativo en el que interactúa una persona con un trastorno de la voz. El mundo emocional deja también su «registro» en el cuerpo en forma de tensión, rigidez y compensaciones musculares, o por el contrario determinando una inhibición y falta de energía y tonicidad que también repercutirán en la función vocal.
El capítulo 4 del primer bloque aborda el Diagnóstico médico-foniátrico de las alteraciones de la voz, escrito por Cori Casanova, reconocida médico foniatra, en quien confluye su experiencia como cantante profesional y su posterior especialización como médico foniatra, y que es docente de la ESMUC (Escola Superior de Música de Catalunya) y del Grado de Logopedia de la Universitat Ramón LLull de Barcelona.
En los últimos años, el espectacular desarrollo tecnológico de la electromedicina ha permitido establecer un riguroso diagnóstico vocal mediante la laringoestroboscopia. La pericia de un profesional experimentado, más allá de los medios técnicos disponibles, deviene fundamental tanto para realizar el diagnóstico vocal, como para establecer el protocolo de intervención. Dicho protocolo implicará, además del tratamiento médico específico, la intervención logopédica, sea como tratamiento prioritario sea dentro de un protocolo en el que será preciso realizar microcirugía laríngea.
El uso de la estroboscopía laríngea y su aportación al diagnóstico de las lesiones benignas de las cuerdas vocales se describen ampliamente a lo largo de este capítulo, así como el diagnóstico de las lesiones congénitas y de otras alteraciones de las cuerdas vocales.
El capítulo 5 y último de este primer bloque está escrito conjuntamente por Salvador Casadevall, médico y logopeda director del centro Altaveu (Barcelona), y Ana Lou, logopeda, pedagoga y miembro del centro Altaveu. Ambos son reconocidos profesores del Grado de Logopedia de la Fundació Universitaria del Bages (FUB). Abordan el Planteamiento general de la intervención logopédica en los trastornos de la voz, a la que consideran como un proceso de acción-reflexión, que se lleva a cabo con cada paciente de manera individual y alejado de protocolos preestablecidos. Por ello, los autores argumentan los dos ejes que han de fundamentar el planteamiento de la intervención logopédica. Por una parte, la observación clínica de lo que se observa y percibe en el paciente a partir de la anamnesis y de la exploración inicial y continuada a lo largo del proceso reeducativo. Por otra, los conocimientos que el logopeda tiene sobre etiofisiopatología vocal, que le permitirán interpretar lo que sucede en la mecánica vocal de un determinado paciente. Teniendo en cuenta estos dos elementos será posible plantearse la intervención, así como los objetivos y las actividades que respondan más eficazmente a las características de cada caso.
El capítulo 6 es el único que conforma el bloque dedicado a la Exploración de la voz. En este caso, Andreu Sauca, logopeda y filólogo, profesor del Grado de Logopedia de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), coordinador de los másteres en Rehabilitación de la Voz y en Logopedia Infantil de la Escola de Patologia del Llenguatge, también de la UAB, desarrolla La anamnesis en la rehabilitación vocal, encuadrándola dentro de la historia clínica del paciente, que contendrá el conjunto de datos del proceso terapéutico llevado a cabo desde la anamnesis hasta el alta del paciente.
Presenta un completo modelo de anamnesis que incluye el conjunto de datos a recabar en el primer contacto con el paciente: informes previos, entrevista inicial, y la exploración logopédica. Sistematiza cada ámbito aportando protocolos para la recogida de datos personales y clínicos –incluyendo modelos de autorización para la grabación de imagen y voz para finalidades terapéuticas– para la valoración acústica de la voz, y pruebas funcionales relativas, –entre otras–, a la respiración, al uso y comportamiento vocal, a la postura y al gesto comunicativo, etc. Creemos que este capítulo aporta una herramienta de trabajo sumamente útil que permitirá al logopeda confrontarla con la propia, mejorarla o potenciar su alcance.
El tercer bloque del libro está dedicado a la Intervención logopédica en alteraciones de la voz. En él se ofrecen al lector siete capítulos eminentemente prácticos. El capítulo 7 versa sobre la Intervención en disfonías funcionales, a cargo de Ana Lou e Inés Bustos. En la clasificación de «funcionales» hemos considerado las alteraciones de la voz sin lesión cordal –pero que con frecuencia son la antesala de una lesión benigna adquirida– y las que presentan una lesión cordal asociada frecuentemente a un mal uso y abuso de la voz. También, y dentro de las funcionales, tratamos sobre las disfonías en las que la presencia de una lesión es la causa de una alteración funcional.
Hemos hecho un esfuerzo por describir, con un enfoque predominantemente sintomatológico, las alteraciones del mecanismo de aducción y las perturbaciones acústicas y las de los mecanismos que intervienen en la fonación, que suelen estar presentes en las disfonías funcionales.
En la última parte del capítulo concretamos un protocolo de intervención conforme al tipo de alteración funcional presente. Asimismo proponemos una sistematización de objetivos y de actividades de carácter orientativo para incidir en los mecanismos alterados (actitud corporal-comunicativa, respiración, actividad glótica y resonadores) tanto para las disfonías hipo como hiperfuncionales. Nos hemos centrado de manera especial en la hiperfunción vocal, ya que representa el mayor número de casos con los que el logopeda se encuentra en su actividad clínica diaria.
El capítulo 8 se centra en El abordaje logopédico de las lesiones congénitas de cuerdas vocales, desarrollado por Salvador Casadevall. Este capítulo tiene una especial significación, ya que en la bibliografía de referencia, no abunda (o más bien escasea) información sobre los aspectos reeducativos en este tipo de disfonía. Por tanto, puede afirmarse que es un capítulo singular y que ofrece la síntesis del propio trabajo clínico-reeducativo del autor. Subdivide el capítulo en tres ámbitos: el de la fisiopatología de la alteración glótica congénita, la historia clínica del paciente con una alteración congénita y, finalmente, los objetivos y alguna referencia de actividades propuestas, ya sea del ámbito corporal (estática del tronco en reposo y en fonación, soporte equilibrado con disminución del débito…), del comportamiento tónico-muscular de la laringe y del entramado suprahioideo, de elementos acústicos de la voz, e higiene vocal. Por todo ello, aporta al lector información relevante que podrá integrarse a partir de un necesario conocimiento etiofisiopatológico de las disfonías con lesión congénita.
