Buch lesen: "Interpersonelle Psychotherapie im Alter (IPT-Late Life)"

1 Depression im höheren Alter

Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen des Alters. Prinzipiell gelten hinsichtlich der Symptomatik die gleichen Diagnosekriterien wie bei einer Depression im jüngeren Lebensalter. Allerdings wird die Erkrankung bei Älteren aufgrund der Betonung somatischer Symptome häufig schlechter erkannt und somit auch weniger häufig angemessen und leitliniengerecht behandelt. Zusätzlich zur somatischen Präsentation kann es bei einer depressiven Erkrankung im Alter einige Besonderheiten geben. Auf diese Besonderheiten wird in diesem Teil des vorliegenden Manuals eingegangen, um der möglichen Komplexität einer Depression im Alter Rechnung zu tragen. Hier leisten vor allem die Gerontopsychologie und die Geriatrie als wissenschaftliche Disziplinen einen relevanten Beitrag.

Es ist wichtiger denn je, fundierte und evidenzbasierte Manuale zur Behandlung psychischer Störungen im Alter zur Verfügung zu stellen, da der demographische Wandel unaufhaltsam dazu führt, dass es in Zukunft eine steigende Anzahl von Betroffenen im höheren Lebensalter geben wird. Dies wird in den Hausarztpraxen, den Kliniken und vor allem auch für die ambulante und stationäre Psychiatrie und Psychotherapie von Bedeutung sein. Psychotherapeuten sollten gut auf diesen Wandel vorbereitet sein und sich in der möglichen Komplexität der Behandlung einer Altersdepression auskennen. Zudem kann man davon ausgehen, dass nicht nur die reine Patientenanzahl durch die Überalterung der Gesellschaft beeinflusst wird, sondern ebenso die Kohorte, die in den kommenden Jahren ein höheres Lebensalter erreichen wird, eine große Rolle spielt. Wir sprechen von den sogenannten »Babyboomern«, der geburtenstarken Nachkriegsgeneration, die sich in vielen Eigenschaften von ihren »Vorgängergenerationen« unterscheiden. Diese Generation ist insgesamt offener und besser aufgeklärt, was die Bedeutung der Psyche für die eigene Gesundheit und auch psychische Erkrankungen angeht. Psychotherapie stellt für viele »Babyboomer« kein Tabu oder Makel, sondern eine selbstverständliche Behandlungsoption dar (Walendzik et al. 2014). Fürsorge für die eigene psychische Gesundheit wird insgesamt als viel bedeutsamer erachtet, als in den älteren Kohorten zuvor. Die insgesamt höhere Mobilität und gute (auch digitale) Vernetzung dieser Generation wird den Zugang zu Psychotherapie erleichtern und die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung verändern. In der Psychotherapie Tätige tun gut daran, uns auf die Bedürfnisse dieser »neuen Älteren« einzustellen und auf eine steigende Anzahl von Psychotherapien mit Älteren und deren alterstypischen Besonderheiten und Lebensrealitäten vorbereitet zu sein.

1.1 Epidemiologie der Depression im Alter

Affektive Störungen zählen neben den Angststörungen zu den häufigsten psychischen Störungen im Alter (siehe z. B. die Meta-Analyse von Volkert et al. 2013). Zur Häufigkeit und Ausbreitung der Depression im Alter findet man in der Literatur insgesamt wenige, und teilweise unterschiedliche Angaben. Dies liegt an der geringen Zahl bevölkerungsrepräsentativer Studien, die auch psychische Symptome bei Älteren und Hochaltrigen erfassen und zusätzlich an den verschiedenen gewählten Erhebungsinstrumenten und zugrundeliegenden Klassifikationssystemen. Neben internationalen Studien liefert für Deutschland beispielsweise die sogenannte Deutsche Gesundheitsstudie (DEGS1) epidemiologische Daten für 2008 bis 2011. Im Selbstbericht ergibt sich im Vergleich von vier Altersgruppen, dass die Punktprävalenz für Depressivität in der ältesten Gruppe (70-79 Jahre) am niedrigsten liegt, wobei Frauen mit 7,7 % häufiger als Männer (4,2 %) betroffen sind (Busch et al. 2013). Klinische Interviews von 5.000 Teilnehmenden ergaben, dass 3,7 % der 65-79-Jährigen die Kriterien einer Major Depression erfüllen (Jacobi et al. 2014). Insgesamt nimmt die 12-Monats-Prävalenz bei allen affektiven Störungen mit zunehmendem Alter ab. Der Anteil ist unter den Frauen jeder Altersgruppe höher verglichen mit den Männern derselben Gruppe (Busch et al. 2013).

Auch der Deutsche Alterssurvey (DEAS; zusammenfassende Publikation von Vogel et al. 2019) liefert Daten zu depressiven Symptomen, die seit 1996 erhoben wurden. Es wurde eine Stichprobe von mehr als 15.000 Personen im Längsschnitt mehrfach mit der Allgemeinen Depressionsskale (ADS-K) zwischen 2002 und 2017 befragt (Wettstein und Spuling 2019). Auch diese Erhebung kommt zu dem Ergebnis, dass Frauen jeder untersuchten Geburtskohorte und zu jedem Lebenszeitpunkt ab 40 Jahren ein höheres Depressionsrisiko haben als Männer. Diese wiederum haben ein deutlich höheres Suizidrisiko im Vergleich zu Frauen ( Abb. 1). Das Depressionsrisiko sinkt vom 40. Lebensjahr an zunächst ab, um dann am Übergang zur Hochaltrigkeit, ab ca. 80 Jahren, wieder anzusteigen. Interessanterweise unterscheiden sich die untersuchten Geburtskohorten (1930-39; 1940-49; 1950-59) nicht in ihrem Risiko, depressive Symptome zu zeigen. Hiermit wird noch einmal unterstrichen, dass die Babyboomer eine relevante und große Patientengruppe sind und vermutlich im höheren Alter bleiben werden. Eine weitere Meta-Analyse kommt zu einer Prävalenz für Major-Depression von 7,2 % und sogar zu 17,1 % für alle depressiven Erkrankungen bei über 75-Jährigen (Luppa et al. 2012). Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Prävalenz depressiver Erkrankungen insgesamt im höheren Lebensalter abnimmt. Es handelt sich dennoch um eine große Zahl von älteren depressiven Patienten, die adäquat psychotherapeutisch versorgt werden müssen.

Im Zusammenhang mit dem Depressionsrisiko im Alter ist auch das Suizidrisiko von älteren Frauen und Männern zu betrachten (Lindner et al. 2014). Zum Entstehungszeitpunkt dieses Manuals waren die Zahlen der Suizide für 2018 beim Statistischen Bundesamt abrufbar. In der folgenden Abbildung werden die Suizide getrennt nach Geschlecht ab dem Alter von 50 Jahren dargestellt ( Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Suizide in Deutschland 2018 nach Geschlecht ab 50 Jahren. (Quelle: Destatis 2021)

Demnach weist die Altersgruppe zwischen 50 und 55 Jahren die höchste Suizidrate insgesamt auf (1055 gesamt, 288 weiblich, 767 männlich). Bei den darauffolgenden Altersgruppen nimmt die Zahl der Suizide zunächst ab, steigt aber bei den 75- bis 80-Jährigen wieder an (895 gesamt, 220 weiblich, 675 männlich). Insgesamt entfallen auf die Altersgruppe ab 60 Jahren 6465 Suizide, was 68,8 % der Gesamtzahl entspricht. Ähnlich zu den jüngeren Altersgruppen nehmen sich auch unter den älteren Personen ca. dreimal so viele Männer das Leben verglichen mit betroffenen Frauen. Als Implikation für die psychotherapeutische Tätigkeit ergibt sich, Suizidalität gerade bei Älteren regelmäßig und sorgfältig abzuklären.

1.2 Diagnostik und Differentialdiagnostik

Die differenzialdiagnostische Abklärung einer Depression ist im höheren Lebensalter erschwert, da depressive Symptome wie z. B. Schlaf- oder Antriebsstörungen auch häufige Begleiterscheinungen verschiedenster körperlicher Erkrankungen sein können. Es liegt nahe, dass eine bestehende Depression hierdurch übersehen werden kann und Betroffene weniger Chancen auf eine adäquate Behandlung erhalten. Im klinischen Alltag präsentieren Ältere vordergründig vor allem somatische Symptome, klagen z. B. über Krankheitsängste oder Probleme mit Appetit und Verdauung, während Schuldgefühle seltener berichtet werden (Hegeman et al. 2012). Daher ist eine sorgfältige Exploration darüber hinaus bestehender depressionsbezogener Symptome erforderlich, wie sie im Praxisteil ( Kap. 3.1.1) ausgeführt werden. Dies kann man durchaus auch als Hilfestellung für die Betroffenen verstehen, die teilweise noch Kohorten angehören, die wenig über psychische Erkrankungen aufgeklärt sind und häufig ihre eigenen Symptome nicht einordnen können.

Neben einer umfassenden Krankheitsanamnese kann zur subjektiven Einschätzung der Symptome beispielsweise die »Geriatrische Depressionsskala« (GDS) (Sheikh und Yesavage 1986) genutzt werden. Dieses kurze Instrument besteht aus 15 Items, die mit »ja« oder »nein« beantwortet werden und erste Anhaltspunkte über eine bestehende depressive Symptomatik liefern können ( Tab. 1.1).

Tab. 1.1: Instrumente zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik einer depressiven Entwicklung im höheren Lebensalter (GDS: Sheikh und Yesavage 1986; BDI-II: Hautzinger et al. 2006; HAMD, CERAD: Morris et al. 1988; Memory Clinic 2021; MOCA: Nasreddine et al. 2005)

Zusätzlich kann der Beginn einer demenziellen Entwicklung im Alter differenzialdiagnostisch schwierig von einer Depression im Alter zu trennen sein, da sich beispielsweise Konzentrations- und Gedächtnisstörungen in der Querschnittsuntersuchung bei beiden Krankheitsbildern ähnlich darstellen können. Sind sie Teil einer Depression und nicht einer Demenz, spricht man von einem vorübergehenden »Dementia Syndrome of Depression« (ehemals sogenannte »Pseudo-Demenz«), das sich mit der Remission der depressiven Symptome wieder normalisieren sollte (siehe hierzu auch Förstl und Kleinschmidt 2011). Es ist ratsam, zum Monitoring gedächtnis- und konzentrationsbezogener Symptome neuropsychologische Verlaufstestungen durchzuführen ( Tab. 1.1). Hierzu kann beispielsweise die Testbatterie CERAD (Morris et al., 1988; darin Tabelle 1) verwendet werden. Gute Unterstützung bei der Anwendung und Auswertung des Instruments bietet die Memory Clinic Basel (Memory Clinic 2021). Zusätzlich ist die Fremdanamnese bzgl. kognitiver Symptome durch Angehörige enorm wichtig, um eine depressive von einer demenziellen Entwicklung zu unterscheiden. Bei gleichbleibender Störung der kognitiven Funktionen über einen längeren Zeitraum hinweg, empfiehlt sich dann die Vorstellung in einer Gedächtnisambulanz zur weiteren Abklärung neurologischer Erkrankungen.

Insgesamt sollte neben einer psychometrischen und neuropsychologischen Eingangs- und Verlaufsdiagnostik unbedingt ein Blutbild angefertigt und ggf. weitere Untersuchungen, wie z. B. ein EEG oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) zum Ausschluss organischer Ursachen der berichteten Symptomatik durchgeführt werden. Vor allem im Hinblick auf die häufig bestehende Multimorbidität ( Kap. 1.4) im Alter sollte dem Beginn einer Psychotherapie im ambulanten wie im stationären Setting eine umfassende organische Abklärung vorausgehen.

1.3 Stand der Psychotherapie bei Depression im Alter

Eingangs wurde bereits erwähnt, dass ältere Menschen mit der Diagnose Depression nicht ausreichend mit Psychotherapie versorgt sind, trotz der Entwicklung und Anpassung von altersspezifischen Psychotherapien. Für 2016 ergibt sich aus Kassendaten, dass nur weniger als 1 % der als depressiv Diagnostizierten über 65 ambulant psychotherapeutisch behandelt wurden (Kessler und Tegeler 2018). Ältere stellen sich häufig zunächst in einer allgemeinmedizinischen Praxis vor, jedoch kommen aus Eigeninitiative kaum Betroffene in psychotherapeutischen Praxen an. Dies kann sowohl mit Vorurteilen auf Behandler-, als auch auf Patientenseite zusammenhängen (siehe unten). Gerade weil der demographische Wandel hier den Handlungsbedarf deutlich aufzeigt, ist zu hoffen, dass es in den nächsten Jahren noch deutlichere Initiativen geben wird, Patienten aus der Primärversorgung in die spezifische ambulante und stationäre psychotherapeutische Versorgung zu bringen.