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INTRODUCCIÓN
Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: historia y futuro

Vicente López Merino

Índice del capítulo

1.Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: historia

1.1Método empírico-técnico. Método semiológico o hipocrático o método indiciario (Ginzburg)

1.1.1Subperiodo inicial (siglo VI a. C.-siglo XVI). La lesión como un indicio más de la enfermedad

1.1.2Segundo subperiodo. La autopsia como parte importante de la semiología (1500-1700). La lesión como posible clave diagnóstica

1.1.3Empirismo reiterado en el método clínico con el complementario empirismo anatomopatológico. Sydenham o el comienzo de la «nosografía» moderna (1625-1689)

1.1.4El empirismo anatomopatológico va adquiriendo su madurez

1.2Nuevo paradigma anatomopatológico de la enfermedad o la anatomía patológica como base indudable para la definición de la enfermedad (el genio precoz de Bichat [1801])

1.3Fracaso de la autopsia como referencia. Charcot y la histeria (1869). Inicio del paradigma psicosomático o funcional. Psiquiatría, Freud y el nacimiento del psicoanálisis (1870)

1.4La ampliación del esquema nosológico. Esquema de Galeno. La eclosión de la microbiología (1860-1900). Protagonismo del diagnóstico etiológico (1930-1940)

1.5Métodos de exploración según cada época. «Cada definición de la enfermedad = un método de exploración» (cada concepto básico genera un método clínico). La historia clínica y la «novela»

1.6Métodos diagnósticos en 1950, ya por entero bajo los nuevos paradigmas anatomopatológicos

2.Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: futuro

2.1Métodos persistentes del pasado. La historia clínica como símbolo de lo más valioso

2.2Los métodos surgidos en función del paradigma médico vigente. Nuevos métodos

Referencias bibliográficas

1.Los métodos de exploración y diagnóstico en cardiología: historia

En cada periodo de su desarrollo histórico los métodos de exploración y diagnóstico dependen de su utilidad, la cual, a su vez, depende de su ajuste a las definiciones de enfermedad en cada época, y que se resumen a continuación.

1.1Método empírico-técnico. Método semiológico o hipocrático o método indiciario (Ginzburg)

Durante todo el primer gran periodo de la historia de la medicina, que comprende desde sus inicios hasta 1801 (siglo VI a. C.-siglo XIX), se desarrolla el llamado método hipocrático o empírico-técnico. La enfermedad se considera como un ente que ocupa y se desarrolla en el cuerpo humano y consiste fundamentalmente en los fenómenos sucesivos que van apareciendo en él. Su descripción cronológica, exacta, se corresponde con su definición. Posee dos métodos esenciales para llegar al diagnóstico de la enfermedad, que son: a) la anamnesis, o recuerdo que en cada momento tiene el paciente (y también el médico) de la enfermedad y su curso, al que se añaden principalmente los síntomas y signos (como huellas subjetivas u objetivas recogidas por el médico y el paciente), y b) la autopsia del cadáver cuando el paciente fallece. Ambos extremos, anamnesis de todos los detalles, síntomas o signos anotados por orden cronológico de aparición y desarrollo, padecidos por el enfermo (síntomas) u observados objetivamente por el paciente y el médico (signos), y la autopsia, como examen objetivo del cadáver, se anotan en la memoria o mejor por escrito, y luego se estudian, estableciendo analogías y diferencias entre sucesivos pacientes. Este análisis da lugar a una semiología y unos diagnósticos que constituyen la desencriptación de la historia clínica o conjunto de anamnesis y, en caso de existir, la autopsia. Todo ello va madurando sucesivamente, unas veces mediante la acumulación de los datos de la anamnesis y otras, más raras al principio, con los datos anatomopatológicos o de la autopsia. En todas estas fases se van estableciendo conclusiones entre los «tesaurus» de unos y otros, que se van enriqueciendo en las sucesivas etapas.

1.1.1Subperiodo inicial (siglo VI a. C.-siglo XVI). La lesión como un indicio más de la enfermedad

Se puede establecer el primer subperiodo (siglo VI a. C.-siglo XVI), o subperiodo inicial, durante el cual ya se va enriqueciendo la «observatio» del médico mediante la recopilación de más «semeion» (síntomas y signos) que se pueden sumar en algunos casos a los datos semiológicos de la autopsia (anatomía patológica), sobre todo al final de esta época (renacimiento), en la que la obra de Antonio Benivieni, titulada Sobre algunas causas ocultas sorprendentes de enfermedad y curación (1502), recoge el relato de 111 casos clínicos seguidos de una breve descripción anatomopatológica. Un siglo más tarde esta fase llega a su madurez con el Sepulchretum de Th. Bonet (1620-1689). Se establece con ello una primera aproximación a la lesión anatomopatológica, intentando correlacionarla con la anamnesis y con el nombre de la enfermedad clasificada según la anamnesis.

1.1.2Segundo subperiodo. La autopsia como parte importante de la semiología (1500-1700). La lesión como posible clave diagnóstica

Este segundo subperiodo de crecimiento de la autopsia (∼1500-1700) se desarrolla cuando esta no solo es un indicio u orientación acerca de la enfermedad, sino que constituye una especie de «caja negra» que se busca para conocer o confirmar la causa de la muerte, hecho que ocurre dos siglos después, cuando J. M. Lancisi, con su obra De subitaneis mortibus (1706), estudia en las autopsias los casos de muerte súbita en una extraña racha de episodios ocurridos en Roma. La lesión alcanza con ello el rango de clave diagnóstica, por el desarrollo progresivo de la anatomía patológica. Igual sucede a continuación de Bonet, con la notable obra de Francesco Albertini (1662-1738), que es la primera ocasión de ratificar la clínica cardiológica estableciendo sus concomitancias con los signos anatomopatológicos, [1] intento que fracasó al elegir mal los síntomas clínicos de referencia. [2] En la gigantesca obra de Giovanni Batista Morgagni De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (1767) queda preparado el sólido y progresivo crecimiento de la ciencia anatomopatológica, así como las correlaciones anatómicas para llevarlas a la clínica, y viceversa. «Si se observan muchos cadáveres de sujetos muertos de la misma enfermedad, y luego se comparan los resultados del examen (escribe Morgagni, haciendo efectivo el pensamiento de Glisson), aquellas anomalías que sean semejantes en todos, serían la causa morbis, y las lesiones que difieren de un caso a otro juzgadas como defectos de la enfermedad». [3]

Fig. 1. Libro de J. M. Lancisi sobre De subitaneis mortibus.

1.1.3Empirismo reiterado en el método clínico con el complementario empirismo anatomopatológico. Sydenham o el comienzo de la «nosografía» moderna (1624-1689)

Este empirismo fue completando ambos aspectos citados de las «observatio» y los «concilia» medievales, añadiendo a lo anterior tres notas principales:

–Mayor individualización del relato.

–Acrecentamiento de su contenido biográfico, de manera similar a otro tipo de biografías que ya comenzaban por entonces.

–Predominio de su orientación cognoscitiva en un intento de ver y comprobar el proceso morboso (diagnosticarlo más que tratarlo), con brillantes cultivadores en los siglos XVI-XVII. [3]

A la vez que se perfeccionaba la «observatio» apareció y fue creciendo en importancia la «lección clínica», que completaba el proceso gracias a su exposición pública y didáctica, tal como se inició en la Facultad de Leyden, donde se fue construyendo un gran centro europeo de docencia clínica, impulsado por grandes clínicos como Kyper o Silvio o el gran Boerhaave, en auge durante un siglo hasta la muerte de este último (1738). Después se trasladó la hegemonía sucesivamente a Viena, París, Londres y Edimburgo. Así se fue desarrollando el método clínico fundamentalmente semiológico, como el hipocrático y cronológico interpretativo, lo cual permitió que Thomas Sydenham (1624-1689), el «Hipócrates inglés», comenzara la «nosografía moderna», que plantea el ordenamiento y la clasificación del gran acopio de material reunido y establecido de «especies morbosas», como hiciera en botánica J. Ray.

1.1.4El empirismo anatomopatológico va adquiriendo su madurez

Los estudios autópsicos, que llegan a su plenitud con Morgagni y siguen progresando tras él, han hecho pasar por tres fases sucesivas:

a)La «lesión» anatomopatológica como hallazgo o huella para encontrar la enfermedad;

b)la «lesión» como «clave diagnóstica» que convierte la autopsia en la «caja negra» que puede proporcionar la clave diagnóstica en algunos casos, y llegar a

c)la autopsia como parte integrada del conocimiento de las enfermedades, que tenía que convertirse en «tesaurus» de la nosología de las enfermedades, completando el llamado por Lain Entralgo [3] giro copernicano, que realiza el genio precoz de Bichat (1801).

1.2Nuevo paradigma anatomopatológico de la enfermedad o la anatomía patológica como base indudable para la definición de la enfermedad (el genio precoz de Bichat [1801])

Bichat convierte la autopsia, que era un satélite de la enfermedad subyacente, en el centro nosológico de este universo o verdadero «patrón oro» del reconocimiento y asignación nosológica de la enfermedad, sustituyendo la enfermedad identificada como el relato cronológico de sus apariencias y de los acontecimientos principales ocurridos al paciente (fenomenología externa de signos, síntomas y acontecimientos) que constituían la historia clínica (parecida al relato de una «novela» o patobiografía) y que queda ahora como mera aparición de la esencia de la enfermedad, que se objetiva en la autopsia.

Con este colofón, diagnosticar será hacer patente en vida la propia «autopsia» y el lema consecuente consistirá en «Convertir en externo y visible, lo que es interno e invisible (anatómico-celular)».

1.3Fracaso de la autopsia como referencia. Charcot y la histeria (1869). Inicio del paradigma psicosomático o funcional. Psiquiatría, Freud y el nacimiento del psicoanálisis (1870)

El gran tropiezo de la autopsia como paradigma o referencia de la enfermedad tuvo lugar con Charcot (1860), el coloso de la clínica francesa, que indagando sobre la «esencia» de la histeria, es decir, sus huellas anatómicas, y buscando una lesión anatomopatológica que la justificara, no la pudo encontrar (1860), con lo que algo tan frecuente y tan intenso como era la «gran simuladora» a finales del siglo XIX, puso de relieve que no toda enfermedad tiene su fundamento anatómico que le dé subsistencia. Lo cual, unido al nacimiento del psicoanálisis y la psiquiatría de Freud, muestra que puede haber trastornos psíquicos o funcionales en las neurosis y también que su método de investigación puede ser tan diferente como lo es el psicoanálisis para el mundo material. Se inicia así el campo de lo psicosomático y un método similar al de la anamnesis que es el psicoanálisis, anamnesis profunda investigadora de un mundo interno psíquico y especie de «novela» total.

1.4La ampliación del esquema nosológico. Esquema de Galeno. La eclosión de la microbiología (1860-1900). Protagonismo del diagnóstico etiológico (1930-1940)

Protagonismo de la etiología, en la forma de causas externas de la enfermedad según Galeno, debido a que este es el aspecto principal para establecer una terapéutica farmacológica racional desde el momento inicial en el que Ehrlich propone en su contra las «balas mágicas» que destruirán al germen morboso (1909). Se inició con el tratamiento de la sífilis y luego la quimioterapia se incrementó con las sulfamidas (1940), se fue completando con la penicilina (1939-1945), sobre todo a partir de 1945 después de la Segunda Guerra Mundial, y continuó con la estreptomicina, el cloranfenicol y el enorme nuevo mundo de la antibioticoterapia. Yo estudié la licenciatura de Medicina de 1947 a 1953 y presencié dos milagrosos momentos proporcionados por antibióticos y tuberculostáticos y puedo hablarles por experiencia propia de esta época ya lejana de la medicina, que viví y que resume todo el periodo anterior y que marca la nueva perspectiva que facilitó el libro de Marañón, titulado Diagnóstico etiológico, que, como manual de consulta, fue facilitando los enfoques, cada vez más necesarios para la terapéutica en la medicina práctica (enfoques, ya galénicos).