История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни

На самом деле отдельной книги заслуживает тема естественных механизмов поддержания здорового, полноценного функционирования человека для продления качественной жизни. Эти вопросы активно поднимались в 90-е, началось целое направление – anti-aging. И у нас были интереснейшие предметы – генетика, совершенно потрясающая биохимия, микробиология с вирусологией, невероятная медицинская физика. Ощущение рубежа тысячелетий, порога нового века, мне кажется, только усиливало интерес и добавляло перспективы. Столько книг, новых знаний, да еще на ярком, жизнерадостном фоне бурной студенческой жизни.

Как подарок появился и интернет – спать стало совсем некогда. Помню, как после бессонных ночей я просто засыпал утром на латыни. Сидел на занятиях, терзаясь муками совести, но ничего не мог с собой поделать, глаза закрывались сами собой. Оглядываясь назад и вспоминая эту некоторую бесшабашность юности, я думаю, хорошо, что она все-таки была. Наверное, без нее я быстрее сдал бы TOEFL (международный экзамен по английскому языку), развил бы какие-нибудь дополнительные навыки, больше занимался спортом. Но, с другой стороны, эта бесшабашность давала внутреннее ощущение свободы, раскрепощения, ощущение полноты жизни и огромный дополнительный заряд энергии. Я ни о чем не жалею. И мне кажется, что широта опыта, отсутствие зацикленности на одной точке, одном направлении, тоже имеет значительное влияние на развитие способности видеть больше. То есть, принципиально важно развиваться не только вглубь определенного направления в профессии или в жизни, но и сочетать это с широтой кругозора, многообразием опыта.

Непосредственно рентгенологию я выбрал на 3-м курсе, когда услышал лекции профессора Валентина Евгеньевича Синицына, одного из пионеров магнитно-резонансной томографии в нашей стране, человека с огромным кругозором. Помню прекрасно его блестящие лекции по лучевой диагностике в кардиологии, по компьютерной томографии. Яркая личность, потрясающий преподаватель, визионер, ученый, врач. Я очень многое у него перенял. Впоследствии мне довелось с ним работать, вместе вести элективный курс в Первом меде. Валентин Евгеньевич – сотрудник центра, который я возглавлял в последние годы. Тогда меня покорила абсолютная инновационность лучевой диагностики, освоение новой техники ощущалось, наверное, как полет в космос. Сочетание технологичности, ярких лидеров, полезности дела – все это предопределило мой выбор специальности. На наш суперфакультет каждый год отбирались всего 30 человек. Все стали прекрасными врачами и работают по всему миру.

Однако колебания были между лучевой диагностикой, патоморфологией и молекулярной медициной. Молекулярная диагностика меня тоже буквально завораживала. В Первом меде ее преподавал профессор Алексей Алексеевич Иванов. Тоже очень технологичная, интереснейшая диагностическая специальность. Но лучевая диагностика меня захватила, наверное, в большей степени образами лидеров – Валентина Евгеньевича Синицына и академика Сергея Константиновича Тернового. Я думаю, если самое ценное в детстве – любовь и поддержка семьи, то в юности, пожалуй, это учителя. Именно они в значительной части определяют дальнейшее направление жизни. В жизни появляются люди, которые вдохновляют, за которыми хочется следовать, учиться, как они мыслят, какие принимают решения, как отдают свои знания и опыт. Эти наблюдения, эти уроки абсолютно бесценны.

В пользу рентгенологии для меня была и работа на переднем крае медицины – с пациентами, с историей каждого. Рентгенологи по сути являются консультантами лечащих врачей. Принимает пациентов, в основном, медсестра, врач лишь иногда непосредственно участвует в исследовании. Но он консультирует врачей, которые направили пациента, объясняя им то, что они, возможно, предполагали, но не могли увидеть. Неслучайно история рентгенологии связана именно с именами великих клиницистов. Урологов, терапевтов, которые создавали и применяли методы лучевой диагностики, разрабатывали их основы и становились великими рентгенологами, многократно усиливая таким образом свои диагностические способности. На наших глазах продолжают появляться и совершенствуются новые инструменты диагностики для более точных, своевременных диагнозов, более мягкого лечения.

Вероятно, шесть лет студенческой жизни по насыщенности событиями можно приравнять к 12 годам в любом другом ее периоде. Произошли радикальные изменения: свадьба, появился сын, параллельно я поступил на научный факультет. И это был очень интенсивный период. Вскоре я начал активно работать переводчиком в компании Новартис. Заодно бросил курить – жизнь поменялась радикально: больше ответственности, больше стабильности, совсем другой статус. Научный факультет открыл совершенно новые возможности развития, общения. Это дало мне мощный старт в науке и медицине. Уже в 1998 году я занимался организацией первой международной конференции. А свой первый международный доклад сделал еще студентом 6 курса: после стажировки в Норвегии, посчастливилось выступить в Каннах с докладом по функциональной МРТ для исследования активности коры головного мозга.

После института я пошел в аспирантуру и одновременно проходил подготовку по рентгенологии. Сразу же стал работать рентгенологом в Университетской клинической больнице № 1 (тогда она именовалась 600-коечной клиникой) на Пироговке. Довелось поработать рентгенологом в разных отделениях – на рентгеноскопии, рентгенографии, КТ, МРТ. Последняя в наибольшей степени меня привлекала как наиболее сложный, интересный метод – его использует большее количество специалистов и отличают колоссальные технологические возможности.

Я считаю, что интенсивное обучение в наибольшей степени предопределяет успех и развитие способности «видеть больше», о которой мы говорим. В 2004 я защитил диссертацию и как активный член Совета молодых исследователей получил предложение пройти обучение в Гарвардском университете. Это был, конечно, челлендж… Было очень интересно и очень непросто. Обучение на английском языке, другая система, другие специфические экзамены. Помню, как возил сына на тренировки по карате, а сам ждал его в машине и готовился к вступительным экзаменам. Использовал любое свободное время. В итоге успел стать кандидатом наук, пройти в Гарварде магистратуру по общественному здоровью и (в России еще добавляют) здравоохранению со специализацией в клинической эффективности, работал параллельно ассистентом кафедры лучевой диагностики и практиковал как врач МРТ.

Вскоре мне предложили стать заведующим отделения КТ и МРТ, а затем и огромного объединенного отделения рентгеновской диагностики и томографии Центральной клинической больницы. Это было очень интересно. Через меня проходили очень специфические пациенты. Я наблюдал их на третьей, четвертой стадии рака. Им ставили диагноз, лечили, и они продолжали жить и прекрасно себя чувствовали. Я, наверное, об этом напишу когда-нибудь отдельную книгу… В ЦКБ я занялся объединением всей диагностики, созданием новых подразделений, много консультировал, участвовал в выездных консилиумах, международных конференциях. Лучевая диагностика окончательно стала для меня центром научных и профессиональных интересов. В ней сошлось все, что меня увлекало: возможность оценивать базовые физиологические процессы (этому была посвящена кандидатская диссертация), технологии, к которым меня с детства тянуло (физика, медицинская физика, компьютерные науки), взаимодействие с клиницистами, возможность быть полезным коллегам и пациентам, участвовать в процессе лечения, стремление к управленческой деятельности, оптимальной организации процессов, и, конечно, инновационность, создание чего-то небывалого и немыслимого прежде. Все это соединилось в лучевой диагностике, открывшей возможности видеть больше, чем доступно невооруженному глазу.

Если представить этот опыт вне медицины, то можно подвести такой итог. Чтобы научиться «видеть больше», нужно: первое – больше смотреть, не жалеть времени на практику; второе – быть внимательным к деталям, то есть видеть не только картину в целом, но и замечать подробности, отдельные элементы, ведь целостная картина и формируется из совокупности и сочетания этих деталей; отсюда следует и третье – по видимым деталям воссоздавать полную общую трехмерную, а то и четырехмерную (с учетом линии времени) картину, систематизировать и прогнозировать развитие процесса; четвертое – это постоянное расширение опыта, обогащение знаниями, саморазвитие.

Глава 2. Медицина как философия, или Основы диагностики

История этого пациента стала одним из самых серьезных потрясений в моей жизни. Мы познакомились, когда я работал в ЦКБ. Слава позвонил проконсультироваться: что-то подозрительное нашли на рентгенограмме в легком, но в боковой проекции вроде бы ничего не видно, нужна ли в такой ситуации компьютерная томография, и вообще надо ли что-то делать. Я ответил, что, конечно же, КТ нужна, если обнаружено нечто подозрительное, и что буду рад принять его.

Слава, Вячеслав Грищенко, был президентом General Electric Healthcare в России и СНГ, а по первому образованию – хирургом и успел наработать некоторую практику. В последнее время все чаще говорят, что лучшими руководителями становятся врачи. Пример Славы – идеальное тому подтверждение.

Компьютерная томография показала очень большую опухоль легкого с частичным ателектазом – падением легочной ткани, когда легкое как бы «сдувается» и, следовательно, не может функционировать в полную силу. Исследование с внутривенным контрастированием показало измененные лимфатические узлы в области ключицы… Четвертая стадия? Первым делом я пригласил торакального хирурга. Оперировать. Срочно. Надо удалить легкое. Черный юмор хирургов: нет органа – нет проблемы. Но Слава, хотя и сам был некогда хирургом, был категорически против срочной операции и скоропалительных решений: «Мне надо все обдумать, взвесить, проконсультироваться». Я подключил коллег из других стран – направил данные обследования специалистам – и предложил Славе сделать ПЭТ/КТ. Тогда еще это не была собственно ПЭТ/КТ (подробно об этой технологии я расскажу в следующей главе, ее, пожалуй, можно считать сегодня если не самой передовой, то одной из них), а только ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография. Поэтому мне надо было сопоставлять два изображения – непростая и очень ответственная задача.

Метастатическое поражение лимфоузлов подтвердилось. Да, у Славы четвертая стадия рака легкого. Надо отметить, что у Славы до этого уже была лимфома желудка. То есть, какой-то онкологический анамнез существовал. Но он не был курильщиком, был очень спортивным, активным человеком… Ну как тут не задуматься о несправедливости судьбы, даже понимая, что все подобные мысли и стенания абсолютно бесплодны.

После этой ПЭТ/КТ, консультаций зарубежных коллег Слава принял решение проходить химиотерапию. Без операции. Забегая вперед, скажу: это было абсолютно правильно. Потому что такое решение позволило ему сохранить самое высокое, насколько это возможно для его неутешительного диагноза, качество жизни. Он проходил регулярно химиотерапию и приезжал ко мне на контрольные КТ примерно раз в три месяца.

В этой войне против раковой опухоли, уже уничтожившей половину легкого, он прожил, а лучше сказать, держал оборону, почти пять лет. Причем как прожил! На работе никто даже не догадывался о происходящем. Но болезнь закономерно прогрессировала, хотя очевидно, что химиотерапия все же немного сдерживала процесс. Остановить его уже было невозможно. Появлялись метастазы в костях. Однако он не просто «держался», он работал «на полную катушку», умудрялся еще кататься на лыжах, по-прежнему отжимался на пальцах, на кулаках – и никому даже в голову, что он неизлечимо, смертельно болен.

За эти годы он создал Академию GE Healthcare для врачей, которая сегодня носит его имя, открыл производство нового оборудования в России, локализовал производство томографов. Сегодня этим никого не удивишь, но тогда такое событие казалось почти немыслимым, сравнимым с высадкой на Марс – вроде бы теоретически можно сделать, но что из этого выйдет и какой ценой…

Болезнь стала брать свое, когда появились метастазы в головном мозге. Слава постепенно уходил, становилось все тяжелее и тяжелее. Вспоминаю его визиты ко мне как к врачу. Он поступал на госпитализацию из-за жидкости в плевральной области. Жидкость откачивали, и приходило облегчение. Хотя бы на время. Я всегда был рад помочь всем чем возможно, просто посидеть с ним, поговорить, послушать, что он думает. Мы оба понимали, что каждая встреча может оказаться последней.

На прощание с Вячеславом Грищенко собралось огромное количество людей, которым посчастливилось с ним работать, дружить, общаться. Уникальный, острый, быстрый человек, очень умный, моментально схватывающий, при этом очень интеллигентный, внимательный и уважительный слушатель. Он оставил яркий след в жизни. Не только колоссальной проделанной им работой, не только академией, которая, несомненно, внесла свой вклад в повышение общего уровня наших врачей, здесь каждый мог почувствовать себя частью мирового врачебного сообщества. Даже в болезни он стал примером, как лицом к лицу со смертью жить, используя весь отпущенный ресурс времени и сил. До последних шести месяцев в компании никто так и не знал, что он болен. Безусловно, это вопрос личного мужества неординарного человека. Но не только. Это еще и вопрос какого-то мудрого рационализма человека с холодной головой и горячим сердцем – наверное, таким и должен быть идеальный врач. Анализируя этот клинический случай, я понимаю, что, если бы в свое время он согласился на операцию, он бы уже не смог работать в полную силу, жить в полную силу – только доживать, тогда операция фактически стала бы концом – весьма условным «перемирием» с болезнью, тоже временным. Он же выбрал путь лечения, который позволил максимально сохранить качество жизни, сделал свои последние пять лет насыщенными и продуктивными. Выиграл ли он дополнительное время? Мы этого никогда не узнаем, вряд ли. Но он отвоевал, исчерпал до капли всю оставшуюся ему жизненную силу, возможность и право быть собой, таким, каким он хотел быть.

История Славы заставила меня по-новому смотреть на очень многие вещи. Я думал о том, как изменилась бы жизнь не только одного человека, а великого множества людей, если бы эту опухоль нашли не на четвертой стадии, а на первой или хотя бы второй… Ведь раковой опухоли в легком, даже самой агрессивной, требуется не один год, чтобы дойти до этапа метастазов. Эта история заставила меня всерьез задуматься о программах онкоскрининга легкого, которую, к счастью, спустя несколько лет удалось реализовать в Москве. И если бы была такая возможность, наверное, ей можно было бы тоже присвоить имя Славы. Сколько еще людей ходят на работу, открывают компании, путешествуют с семьей, проводят время с детьми, живут полной жизнью, не подозревая, что внутри развивается опухоль, которая просто оборвет эту жизнь на взлете, если вовремя ничего не предпринять… Много думал я и о том, как Слава принял такое решение, помог ли ему в этом «анамнез» врача, вообще как медицина меняет мышление человека. Может быть, отношение к бизнесу как к пациенту, за которого ты полностью в ответе, по меньшей мере, в течение некоторого времени, и делает из медиков лучших руководителей?

Я вижу огромное количество менеджеров, как начинающих, так и средних, да и топ-менеджеров из разных профессиональных областей, которые пытаются разобраться, как быть лидером, как управлять процессами, как ставить задачи. Я убежден, и это подтверждает международный опыт (в одном из выпусков Harvard Business Review вышла статья «Почему из врачей получаются лучшие управленцы»), что есть знания и практика, которыми медицинские организаторы и менеджеры вполне могут поделиться…

Великий врач сэр Уильям Ослер (1849–1919), один из основателей известнейшего в мире госпиталя Джона Хопкинса, говорил: «Медицина – это наука неопределенности и искусство вероятности». И Слава, как я сейчас понимаю, виртуозно владел этими наукой и искусством.

Изречение Уильяма Ослера, по-моему, довольно точно описывает не только медицину, но и всю жизнь человека в социуме, процесс принятия решений. Мы неточно понимаем, что представлено на изображении, и принимаем решение на основе оценки вероятности. Какую уверенность мы на себя ни напускали бы, какой безапелляционный вид, не допускающий и тени сомнений, ни принимали, мы никогда не можем на сто процентов подтвердить или исключить тот или иной диагноз, тот или иной исход. И это, собственно, основа не только принятия врачебных решений. На мой взгляд, это основа выживания и… менеджмента в мире, полном неопределенности. Да, слово «менеджмент» отдает металлическим холодом бизнес-сфер, но, в сущности, каждый человек, едва повзрослев, занимается менеджментом собственной жизни и получает его результаты как ежедневно, так и в долгосрочной перспективе. От предварительной диагностики собственных возможностей, обстоятельств, прогнозов зависит успех, в чем бы он ни заключался для каждого отдельно взятого человека. Обычно с опытом наш внутренний «диагностический инструментарий» совершенствуется, и «диагнозы» становятся точнее. Зачастую эту способность люди и называют жизненной мудростью, а в медицине – врачебной интуицией, которая, вероятно, ничто иное как внутренняя способность непрерывного анализа и использования всего накопленного опыта.

В чем, собственно, сущность медицинского подхода к жизни, к бизнесу? К чему рассуждения о медицине как философии? Я думаю, это имеет значение с нескольких точек зрения. Многие биологические законы, принципы существования организма как системы, многие характеристики болезней или выздоровления, поддержания здорового образа жизни распространяются и на другие сферы, отражаются в них. Выстраивание процесса решения практически любой проблемы можно описать медицинскими терминами и провести аналогии с медициной.