Bioética

Contenido

INTRODUCCIÓN

TEMAS Y CONCEPTOS

Origen y desarrollo de la bioética

Edwin Vásquez Ghersi, SJ

De la persona-individuo a la persona-infinito

Miguel Ángel Polo Santillán

Estatuto del embrión humano y el concepto de persona

María Laura Malespina

La bioética y el medioambiente desde la perspectiva de la ecología integral

José Roque Junges, SJ

Bioderecho y el principio de la dignidad humana

María Laura Malespina

Conceptos de justicia, derecho humano a la atención de salud y desarrollo en Latinoamérica desde la bioética

Francisco Javier León Correa

BIOÉTICA Y SALUD

Bioética y humanización en salud

Roberto H. Tarazona Ponte

La relación clínica: una oportunidad para ser más humanos

Eduardo Díaz Amado

Los comités de ética asistencial. Una mirada desde América Latina

Verónica Anguita Mackay

Comités de Bioética Clínica. La experiencia del Instituto Nacional de Salud del Niño

Miguel Chávez Pastor

La finalidad de los cuidados paliativos

Virginia Alicia Garaycochea Cannon

Eutanasia: la bioética al final de la vida

Virginia Alicia Garaycochea Cannon

Consideraciones éticas del aseguramiento universal de salud en el Perú

Aníbal Velásquez Valdivia

ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN

Ética de la investigación en seres humanos

Fredy Canchihuamán Rivera

Bioética e investigación en animales

Jorge J. Ferrer, SJ

El impacto de la integridad científica en el fortalecimiento de la ciencia

Ada Roxana Lescano

SOBRE LOS AUTORES

CRÉDITOS

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INTRODUCCIÓN

Desde su nacimiento como actividad interdisciplinar, la bioética ha estado marcada por tres grandes preocupaciones éticas: los problemas que se suscitan por el avance de la tecnología en el campo de la vida y la salud (conflictos éticos al inicio y final de la vida, etc.), algunos otros que surgen en la sociedad frente a las expectativas del desarrollo de la biotecnología en el ámbito sanitario (justicia, inequidad y salud pública) y aquellos de escala global causados por la actividad humana sobre la naturaleza (crisis ambiental).

A pesar de una génesis como la descrita, desde mediados de la década de 1970 en Estados Unidos esta disciplina concentró su atención en el campo de la salud y dejó para la ética ambiental las cuestiones relativas al calentamiento global. Cabe señalar que fuera del ámbito anglosajón, la bioética mantiene hoy un vínculo con las problemáticas ambientales. El énfasis en temas de salud como los derechos de los pacientes frente al paternalismo médico, la regulación de la investigación con seres humanos y los nuevos cuestionamientos surgidos por el avance vertiginoso de las biotecnologías han constituido el terreno fértil de la reflexión bioética.

El arribo de la bioética a América Latina a mediados de la década de 1980 estuvo marcado por una recepción acrítica del enfoque principialista estadounidense. Con el paso de los años, esta distorsión fue, en parte, corregida y aparecieron enfoques de raigambre local que daban cuenta de las realidades de pobreza e inequidad propias de nuestra región, así como de sus particularidades culturales. La reflexión bioética ha calado en varios países latinoamericanos y se ha institucionalizado en la mayoría de ellos. En este sentido, resulta importante señalar que en México hay una comisión nacional de bioética adscrita a la Secretaría de Salud; en América del Sur, Colombia cuenta actualmente con un consejo nacional de bioética cuyos miembros son nombrados por la Presidencia de la República; Brasil, por su parte, tiene un consejo nacional de bioética vinculado al Ministerio de Salud, entre otras experiencias que ocurren en países latinoamericanos.

Aunque la bioética en el Perú ha adquirido carta de ciudadanía a través de la actividad constante del colegio de médicos, de algunos programas universitarios y del comité nacional de bioética, entre otros actore; sin embargo, las publicaciones académicas son muy escasas. Ante esta situación, impulsar el estudio de la bioética es fundamental, pues permite la construcción de ciudadanía y democracia, y, con ello, ayuda a las personas a abordar con madurez los problemas en el ámbito de la vida y la salud. Este libro, que quiere ser un aporte a la reflexión bioética en nuestro medio, cuenta con la colaboración de autores peruanos y latinoamericanos, y es el fruto de un largo y laborioso trabajo de coordinación. Hunde sus raíces en el diplomado y la maestría en bioética impartidos por la Universidad Antonio Ruiz de Montoya entre los años 2009 y 2015, y más recientemente en la versión a distancia del diplomado del año 2019. En definitiva, las páginas que componen este libro son el resultado de años de enseñanza y reflexión.

Este proyecto de publicación fue pensado antes de la aparición de la COVID-19 y por tal motivo no hace referencia a ella. Pero la reflexión bioética que se presenta aquí ayuda a enfrentar problemáticas derivadas de la crisis sanitaria que vive hoy el mundo, tales como la falta de cuidado y protección adecuados de los profesionales de la salud por parte del Estado, el triaje de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos, la experiencia solitaria de la muerte que ocurre sin distinción de personas, el comercio inequitativo entre los Estados para obtener suministros médicos, la pobreza cada vez más creciente y los retos ambientales asociados a la crisis sanitaria propios de una pandemia.

El libro ha sido organizado en tres partes. En la primera de ellas, titulada Temas y conceptos, Edwin Vásquez Ghersi traza el marco de la bioética a partir de una revisión crítica de los orígenes, los principios y las perspectivas, pero señalando que la dignidad de la persona es el criterio irrenunciable. Asimismo, nos presenta un panorama de la bioética pensada y practicada desde América latina y el Perú. El segundo capítulo está a cargo de Miguel Ángel Polo Santillán quien realiza una reflexión filosófica sobre los límites del concepto de persona-individuo, no para quitarle su valor, sino para abrirlo a nuevas posibilidades, como el significado de persona-infinito. Esta comprensión puede explorar nuevos caminos a la antropología filosófica y a las reflexiones bioéticas.

María Laura Malespina trata uno de los temas más recurrentes de la bioética médica, como es el estatuto del embrión humano. Analiza los aspectos biológicos, así como la dimensión antropológica y moral del problema, deteniéndose en dos tipos de reconocimiento de la condición personal del embrión humano, tanto de modo inmediato como en estadios posteriores. Finaliza presentando el ordenamiento jurídico peruano sobre el asunto. José Roque Junges SJ aborda uno de los temas actuales de la bioética, los acuciantes problemas medioambientales. Desde la perspectiva de la ecología integral, abarca las ecologías mental, social y ambiental. Así, se plantea la necesidad de pensar formas de convivencia ecosustentables, con una nueva sensibilidad.

María Laura Malespina, en su segundo artículo, trata de la relación entre la bioética y el derecho. El artículo revisa las denominaciones bioderecho y biojurídica, considerando la dignidad humana como concepto integrador entre la bioética, el bioderecho y la biojurídica. Francisco Javier León Correa, en su trabajo, analiza los conceptos de justicia y desarrollo, y su relevancia para la bioética. La revisión de la teoría del desarrollo, en sentido sustentable, le permite reflexionar éticamente sobre el sistema de salud en América Latina.

En la segunda parte, titulada Bioética y salud, empezamos con el artículo sobre la humanización en salud, de Roberto H. Tarazona Ponte. Da cuenta de las causas de la deshumanización de la medicina, y explora las posibilidades de retomar el camino de la humanización a través de la práctica de las virtudes, la compasión e indicadores de humanización. A continuación, Eduardo Díaz Amado analiza la relación clínica, donde nace, se realiza y transforma la medicina. Observa cómo los futuros médicos deben conciliar el currículo oficial que pide tratar al paciente humanamente, y el currículo oculto que enseña que la medicina es una ciencia exacta, lo cual lleva a la objetivación del paciente. Y piensa tres imágenes en la relación clínica: como sustento de la vulnerabilidad, como integrada a la familia y viendo los efectos de la tecnología que permiten ya imaginar escenarios futuros distópicos y potencialmente amenazantes de lo propiamente humano de la relación clínica.

Verónica Anguita Mackay escribe desde Chile sobre los comités de ética asistencial (CEA). Después de destacar la importancia de los comités para la práctica clínica, presenta el método deliberativo a través del esquema hechos, valores y deberes. Una mirada latinoamericana de los CEA da cuenta de la importancia de incorporar la inequidad en el acceso a la salud, así como los factores culturales propios de la región. A su vez, Miguel Chávez Pastor reflexiona en torno a la experiencia del comité de ética clínica o comité de ética asistencial del Instituto de Salud del Niño en Lima, Perú, que él ayudó a fundar. Este comité nació ante la necesidad de ayudar a los médicos a enfrentar problemas éticos de pacientes en fase terminal y cumple la función de orientar en la calidad de atención sanitaria, la reflexión bioética y el desarrollo de una ética institucional. Es el único en su género a nivel del país.

Es el turno de Virginia Alicia Garaycochea Cannon quien explora el tema de los cuidados paliativos. Este trabajo analiza la limitación del esfuerzo terapéutico como una opción para el manejo ético y compasivo de pacientes terminales y del propio acto del morir. En la sección final se presenta la experiencia de la unidad de cuidados paliativos pediátricos del Instituto Nacional de Salud del Niño en Lima, Perú, de la cual Garaycochea Cannon es fundadora. En seguida la misma autora aborda la eutanasia y el suicidio médicamente asistido (SMA). Mientras que la eutanasia es la muerte provocada por otro, el SMA es el morir por propia mano. Al presentar argumentos en favor y en contra, por un lado, se afirma la autonomía del paciente para decidir cómo terminar con su vida, pero por otro lado Garaycochea se pregunta si no se estará poniendo al borde del abismo a pacientes que experimentan grandes sufrimientos frente a los cuales el sistema de salud no responde adecuadamente.

Aníbal Velásquez Valdivia cierra la segunda parte con un estudio de las consideraciones éticas del aseguramiento universal de salud en el Perú, particularmente la reforma del sector salud del año 2013. Afirma que un recto enfoque ético, o bioético, de las políticas de salud pública permite a los administradores de salud pública mejorar la salud de la población al identificar condiciones estructurales que promueven o inhiben el desarrollo de sociedades saludables.

En la tercera parte, titulada Ética de la investigación, Fredy Canchihuamán Rivera tiene a su cargo el capítulo de ética de la investigación en seres humanos. En un primer momento presenta los fundamentos teóricos de la ética de la investigación y, luego, las numerosas regulaciones y códigos internacionales que han sido producidos en los últimos decenios. Se aborda, igualmente, la normativa peruana existente y se concluye proponiendo algunos desafíos que enfrentan los comités de ética de la investigación para que cumplan de veras con el propósito de proteger a las personas. En el siguiente capítulo de esta parte final, Jorge José Ferrer SJ asume la tarea de dilucidar el estatuto ético de los animales y sus implicaciones para la investigación científica. La pregunta que guía su trabajo es cuál es el nivel de consideración y respeto que merecen los animales no humanos que son sometidos, sin su consentimiento, a proyectos de investigación y actividades educativas que solo benefician a los individuos de la especie humana. Sus conclusiones dejan entrever su opción por lo que se ha dado en llamar un antropocentrismo débil. En el último capítulo del libro, Ada Roxana Lescano desarrolla el concepto de integridad científica, elemento necesario para que la sociedad tenga confianza en la actividad científica. La honestidad en la práctica y la investigación científica es el valor fundamental que sostiene el andamiaje de la integridad científica. Luego de definir con precisión el concepto y señalar su importancia para la cultura institucional, se presenta el estado actual de la temática en el Perú. El objetivo final es que los trabajos científicos cumplan con su cometido y tengan buena acogida en revistas y editoriales.

Los trabajos presentados en esta publicación pretender ser una colaboración al debate bioético en nuestro país, así como servir para incentivar más investigaciones que profundicen y amplíen esta gran variedad de temas que la academia debiera plantearse para responder a los problemas sociales actuales.

Agradecemos, en primer lugar, a los autores que han participado en este libro. Después de un largo camino, sus trabajos han llegado a la meta. Debemos, también, agradecer a quienes han financiado este proyecto. Su generosidad y confianza nos han permitido arribar a buen puerto. El Fondo Editorial de la Universidad Antonio Ruiz de Montoya ha acompañado, paso a paso, los trabajos de publicación. La dedicación y esfuerzo de Joel Anicama y Paola Calle han permitido que este proyecto vea la luz.

Dedicamos este libro a la memoria de Miguel Chávez Pastor. Él compartió el sueño de contar con un texto de bioética producido en nuestro medio. Su temprana partida nos entristece, pero su recuerdo nos anima a seguir trabajando, desde la bioética, por una sociedad más justa y solidaria.

Los editores

TEMAS Y CONCEPTOS

Origen y desarrollo de la bioética

Edwin Vásquez Ghersi, SJ

La bioética es una disciplina cuya importancia y repercusión se hacen sentir cada vez más en la vida de las personas y la sociedad en su conjunto. Su campo de acción es la salud, pero en sus orígenes estuvo presente la problemática ambiental que hoy resulta un asunto crucial para la sobrevivencia del planeta. La bioética surgió por la necesidad de establecer pautas éticas ante el vertiginoso desarrollo de las ciencias biomédicas. En la búsqueda de una sociedad más democrática e igualitaria, esta ética aplicada articula diferentes saberes para iluminar la reflexión en el complejo ámbito de las biotecnologías, la relación médico-paciente, la investigación biomédica y la salud pública, entre otros.

En este capítulo respondemos a las preguntas qué es la bioética, cuáles son sus orígenes y cómo se desarrolla más allá del ámbito norteamericano. Nuestro propósito es mostrar la amplitud y complejidad de una disciplina que concita un interés creciente. Presentaremos, en primer lugar, un análisis de los orígenes de la bioética y las múltiples causas que explican su aparición; en segundo lugar expondremos la propuesta de los cuatro principios de Tom Beauchamp y James Childress; luego revisaremos las críticas que esta propuesta principialista ha recibido; a continuación veremos, aunque brevemente, otras teorías bioéticas y el concepto central de dignidad de la persona; seguidamente se presentará un breve recuento de la reflexión latinoamericana de la bioética; y terminaremos con un perfil de la bioética en el Perú.

1. Antecedentes y orígenes de la bioética: acontecimientos, personajes, instituciones

Los antecedentes del surgimiento de la bioética están relacionados con los grandes avances en biología y los albores de la crisis ambiental al inicio de la segunda mitad del siglo XX. En efecto, el descubrimiento de la estructura de doble hélice de la molécula de ADN en 1953 por James Watson y Francis Crick, y, posteriormente, la determinación del código genético en 1966 por otros investigadores constituyó una revolución que abrió las puertas a muchos interrogantes de carácter científico y ético; surgen, entonces, cuestionamientos respecto de la posibilidad de perfeccionar la naturaleza humana y, al mismo tiempo, cobra relevancia la pregunta si todo lo técnicamente posible es éticamente deseable o correcto. Por otro lado, estudios pioneros de científicos norteamericanos en los años 1960 que daban cuenta del aumento de la concentración de dióxido de carbono (CO2) en la atmósfera alertaban del peligro de un crecimiento económico sin límites. La humanidad comenzaba a caer en cuenta que había que diseñar políticas ambientales ante el riesgo de un grave deterioro de la vida en el planeta.

Esta década de 1960 es testigo de grandes progresos en las ciencias biomédicas. Las técnicas de resucitación cardiopulmonar, las unidades de cuidados intensivos y nuevos fármacos permiten alargar la vida de pacientes que apenas unos años antes hubiesen muerto inevitablemente. Los médicos deben enfrentar situaciones éticas inéditas derivadas de los alcances del desarrollo sanitario tales como la utilización o la discontinuidad de uso del respirador artificial frente a un paciente cuya expectativa de vida es incierta. ¿Qué hacer en esos casos? ¿Es moralmente lícito persistir en un tratamiento que aunque sostiene la vida del enfermo no ofrece, sin embargo, posibilidades reales de mejoría? ¿Cuál es el límite entre la obligación médica de cuidar la vida y el encarnizamiento terapéutico?1

Simultáneamente tiene lugar el primer trasplante de corazón realizado por el sudafricano Christian Barnard el 3 de diciembre de 1967. El impacto de este evento sin precedentes lleva a organizar simposios y paneles en los que participan médicos, teólogos y eticistas para discutir preguntas tales como en qué momento una persona deja de existir para que sea posible proceder con el trasplante de corazón. Por ejemplo, a inicios del año siguiente tiene lugar en el Centro Médico de la Universidad de Texas un panel en que se discute el replanteamiento de los códigos de ética médica delante de estos vertiginosos avances de la biotecnología. En este mismo lugar, el Dr. Denton Cooley implantará el primer corazón artificial el 4 de abril de ese año (Jonsen, 1998, pp.18-19). Poco después, un médico de la Universidad de Harvard establecerá un protocolo de muerte cerebral como criterio excluyente de término de la vida humana. Los progresos biomédicos preparan, pues, el terreno para el nacimiento de la bioética.

Tres teólogos merecen una mención especial: Joseph Fletcher, profesor de ética teológica en la Escuela Episcopaliana de Cambridge, Massachusetts; Paul Ramsey, profesor de religión en la Universidad de Princeton; y Richard McCormick, profesor de teología moral en la Escuela jesuita de West Baden, Indiana. El primero, miembro de la Iglesia Episcopaliana, de una postura liberal; el segundo, metodista, de una línea conservadora; y el último, católico y jesuita, más bien moderado. Jonsen atribuye a Ramsey el haber sido el primer académico en proponer una reflexión bioética en el panel “La genética y el futuro del hombre” en enero de 1965 en Minnesota (Jonsen, 1998, pp. 41-55).

Otro cambio que explica por qué surge la bioética es el paso de una relación paternalista entre el médico y el paciente a la emancipación y autonomía del paciente frente al médico. Desde los antiguos griegos hasta mediados del siglo XX se entendió que la enfermedad incapacitaba a la persona de tal forma que le impedía decidir por sí misma lo que más le convenía para su curación. Como consecuencia de esta visión, el médico ejercía un paternalismo sobre el paciente al modo como un padre trata a su hijo pequeño, procurando el bien del enfermo sin contar con su parecer. Este enfoque tradicional comienza a cambiar cuando pacientes organizados escriben, en el año 1969, el primer código de derechos de los enfermos para expresar su rechazo al trato discriminatorio de ser considerados menores de edad y, por tanto, incapaces de tomar decisiones sobre su propio cuerpo y salud. En esta reivindicación del paciente de su condición de adulto frente al médico surge el derecho al consentimiento informado, que no es otra cosa que tomar conciencia de la capacidad del enfermo para participar activamente en las decisiones que afectan su bienestar (Gracia, 1998, pp.14-15).

Probablemente un hecho determinante que dio origen a la bioética fue la investigación médica con sujetos humanos que no respetaba procedimientos éticos básicos. En 1966 Henry Beecher, médico anestesiólogo, publicó en el New England Journal of Medicine el artículo titulado “Ethics and Medical Research” (Ética e investigación médica) en el que describía 22 experimentos, uno de los cuales fue un estudio sobre hepatitis B en niños con retardo mental. Los resultados de estas investigaciones habían sido debidamente publicados en revistas de prestigio académico. El artículo de Beecher hizo caer en la cuenta de que los abusos Nazis no eran, lamentablemente, cosa del pasado. En 1972 se conoció que durante 40 años el gobierno federal de EE.UU. había promovido un estudio sobre la sífilis entre hombres negros del sur del país a los cuales no se les suministró penicilina (el caso Tuskegee); el propósito del experimento consistía en conocer la evolución natural de la enfermedad. Este caso emblemático y otros con menos publicidad llevaron en 1974 a la conformación en el senado norteamericano de la “Comisión nacional para la protección de sujetos humanos en investigación biomédica”, la cual presentó en 1978 el “Informe Belmont”, documento que, como veremos más adelante, sienta las bases de los famosos 4 principios de la bioética (Jonsen, 1998, pp. 99-106).

Consideremos ahora, aunque de manera breve, los personajes y las instituciones presentes al inicio de esta disciplina. La bioética nació en los EE.UU. y el término tuvo un doble origen2: en el artículo de 1970 “Bioethics, the science of survival” del médico oncólogo Van Rensselaer Potter, y en la creación del Kennedy Institute of Bioethics a cargo del médico ginecólogo André Hellegers en 1971.3 Potter, seguidor de Aldo Leopold,4 advierte el peligro que corre el planeta debido al deterioro ambiental y avisora un futuro nefasto si no se recurre a una nueva moral que reflexione acerca de la sostenibilidad de la vida planetaria. El divorcio entre las ciencias biológicas y las humanidades ha conducido a esta crisis; Potter propone, entonces, que la “bio-ética” sea el puente entre ellas y considera a esta nueva disciplina como una ética de supervivencia (Potter, 1970; Potter 1971). Hellegers, por su parte, siendo médico católico de amplia formación humanista en su nativa Holanda, tiene inquietud por los problemas de la investigación biomédica, pero también le preocupa la doctrina moral de la Iglesia católica sobre la anticoncepción. Esto lo lleva a formar parte de una comisión presidencial sobre población y planificación familiar, al mismo tiempo que es llamado por el papa Pablo VI a integrar la Comisión para el estudio de los métodos anticonceptivos. Su formación humanista le permite ver la necesidad de establecer un diálogo entre la medicina, por un lado, y la ética y la teología, por otro, dado el vertiginoso desarrollo de las ciencias de la salud. El Instituto Kennedy que él fundó en la Universidad Georgetown en la ciudad de Washington será el centro de estos debates (Abel, 2007, pp. 15-17; Gracia, 2004, pp. 107-108). La bioética tomará el camino señalado por Hellegers y dejará para la ética ambiental el enfoque de Potter.

Daniel Callahan es el tercer personaje en nuestra lista, uno de los que ayudó a inventar el campo de la bioética. Filósofo de formación, se une al médico psiquiatra Willard Gaylin para fundar en 1969 el Hastings Center cerca de la ciudad de Nueva York. Callahan encuentra en el campo de la salud el terreno propicio para desarrollar una ética aplicada, dado que el progreso acelerado de la medicina demandaba nuevos conceptos y reflexión con sólidos fundamentos. Al igual que Hellegers, le interesaba darle al progreso científico una orientación humanizadora. La revista The Hastings Center Report, que continúa publicándose hoy, ha sido un fértil espacio de reflexión gracias al empuje de este connotado eticista. Francesc Abel, jesuita catalán, es el cuarto personaje que merece un lugar destacado entre los fundadores de la bioética. Médico gíneco-obstetra al igual que Hellegers, viaja a Estados Unidos en 1972. Al mismo tiempo que participa de las primeras actividades del recientemente creado Instituto Kennedy, estudia un doctorado en fisiología fetal bajo la dirección del Dr. Hellegers. Abel desarrollará una amplia labor a través del Institut Borja de Bioética que funda en Barcelona en 1976, el primero de su género en Europa (Abel, 2007, pp. 17-18.41-44; Callahan, 2012).

Para cerrar esta sección, veamos dos definiciones de bioética. La primera, tomada de la Enciclopedia de Bioética: “Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud, en la medida que esa conducta es examinada a la luz de una variedad de metodologías éticas en un enfoque multidisciplinario” (Reich, 1995, pp. xxviii-xxix). Esta definición da cuenta de la orientación netamente biomédica tomada por la bioetica impulsada por Hellegers, Callahan y otros. Hay que resaltar el carácter interdisciplinario que identifica el discurso bioético desde sus orígenes, en una visión abierta a diferentes enfoques éticos. Por su parte, Francesc Abel propone la siguiente definición: “La bioética es el estudio interdisciplinar (transdisciplinar) orientado a la toma de decisiones éticas de los problemas planteados a los diferentes sistemas éticos, por los progresos médicos y biológicos, en el ámbito microsocial y macrosocial, micro y macroeconómico, y su repercusión en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro” (Abel, 2007, pp. 5-6). Este modo de entender la bioética considera las implicancias socioeconómicas y políticas del progreso biomédico y científico, e incluye una visión de largo plazo como proponían Potter y Hans Jonas.

2. Los cuatro principios de Beauchamp y Childress

Como decíamos en la sección anterior, el Informe Belmont de 1978 da pie a la teoría de los principios que Tom Beauchamp y James Childress proponen en su libro Principles of Biomedical Ethics, traducido al español de la cuarta edición como Principios de ética biomédica en 1999 (la primera edición es de 1979). En este libro, Beauchamp y Childress hacen una propuesta teórica para analizar y resolver problemas morales del ámbito biomédico.

Apoyados en el deontologismo de David Ross y el utilitarismo de los clásicos ingleses, postulan cuatro principios: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Estos principios se enmarcan en un esquema de razonamiento moral. En el nivel más elevado se encuentran las teorías morales, como el utilitarismo y el deontologismo; en seguida aparecen los principios, que son enunciados generales tales como el principio de respeto por la autonomía; más abajo se encuentran las reglas, que son enunciados para orientar una acción, como es el caso de “es incorrecto mentir a un paciente”; finalmente nos encontramos en el nivel de las acciones morales que corresponde al nivel particular. Los autores proponen prescindir del nivel más elevado del esquema, las teorías morales, y desarrollar principios y normas morales que sirvan para resolver situaciones particulares (Beauchamp & Childress, p. 6).

Guiados por la interpretación que William Frankena hace de Ross, nuestros autores sostienen que los cuatro principios son deberes prima facie, es decir, principios morales que obligan de primera intención, pero no de forma absoluta (“obligan siempre, pero no para siempre”). Dicho de otra manera, cada principio obliga moralmente, salvo que entre en conflicto con un deber de igual o mayor magnitud. El conflicto entre principios podría dar lugar a dilemas éticos frente a los cuales, a juicio de los autores, no valdrían principios absolutos. Habrá que dilucidar en cada caso qué principio tiene preponderancia sobre otro a través del examen atento del contexto. Dicho de otra manera, hay que deliberar qué deberes deben convertirse en deberes reales y efectivos (actual duties) es decir, aquellos que, examinadas las circunstancias, prevalecen sobre otros que se juzga deben pasar a un segundo plano. En último término, se trata de determinar las obligaciones de carácter perfecto y aquéllas de carácter imperfecto. Desarrollaremos este punto más adelante. Así, pues, no hay jerarquía entre los principios, sino que son todos del mismo nivel. Por ejemplo, la vacunación obligatoria del Ministerio de Salud entra en conflicto con la oposición de algunas familias contra las vacunas, sea porque creen que éstas son el origen de otros males o por razones religiosas. Nos encontramos delante de un conflicto entre el principio de beneficencia (la vacunación) y el principio de autonomía de las personas. En resumen, “el mantra de Georgetown”, como vinieron a conocerse los cuatro principios, es el resultado de una aplicación del deontologismo de Ross, en menor medida, y el utilitarismo de Frankena a la problemática biomédica y de salud en el contexto norteamericano. Sin embargo, debemos decir con Diego Gracia que la teoría de los principios es básicamente utilitarista (Gracia, 1998, pp. 91-96; Beauchamp & Childress, 1999, pp. 103-106; Feito, 2002, pp. 678-680).