Zitate aus dem Buch «Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых»
Внутреннее ухо – самая маленькая и самая важная часть уха. Она также называется улиткой, так как по форме напоминает раковину улитки. Внутреннее ухо заполнено жидкостью, в нем на специальной пластинке располагаются чувствительные (волосковые) клетки, число которых составляет несколько десятков тысяч. Волосковые клетки – это слуховые рецепторы, отвечающие на звуки разных частот. Эти клетки соединяются со слуховым нервом (содержит 31 тыс. волокон), передающим слуховую информацию в центры мозга (подробнее см. [6]). Анализ звуков и речи производится в подкорковых и корковых центрах мозга
Восприятие звуков пациентом с кохлеарным имплантом Особенности слухового восприятия детей и взрослых с КИ определяются тремя основными причинами: • искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему; • несформированностью (у ранооглохших пациентов) и/или нарушением центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего в первые годы после имплантации; • монауральным восприятием – кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве, восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков (реверберацией).
Долгое время глухота обрекала человека на жизнь в мире безмолвия. Но теперь кохлеарная имплантация дает возможность глухим людям слышать все звуки, даже самые тихие. Кохлеарная имплантация позволяет оглохшему человеку вернуть слух, а благодаря этому вернуться к учебе, работе, вернуться к обычной жизни.
Настоящее развитие кохлеарных имплантов (КИ) стало возможным с появлением биоматериалов, которые могли быть имплантированы во внутреннее ухо и не отторгались организмом человека, а также разработкой электронных систем, способных преобразовывать звуковые сигналы в электрические стимулы, воспринимаемые слуховым нервом. Первые экспериментальные системы КИ стали появляться в 50-х гг. XX в. Они были громоздкими, человек не мог их носить сам, а слушал, только приходя в лабораторию. Внутренняя имплантированная часть присоединялась при этом к внешнему устройству с помощью разъемов или проводов, расположенных на голове пациента. Первая переносная система КИ была имплантирована в 1957 г. во Франции пациенту доктора Charles Eyries. Она была одноканальной (одноэлектродной), очень простой и передавала информацию только о наличии звука, но с ее помощью человек мог значительно лучше понимать речь при чтении с губ [23].
соотносить звук с производящим этот звук предметом или действием (стук в дверь, журчание воды в раковине) – объяснить значение звука; 10) следует учить ребенка узнавать звуки речи. Это необходимо для развития способности запоминать новые слова на слух. Умение различать акустически сходные звуки речи также используется для контроля правильности настройки процессора КИ; 11) у маленьких детей важно стимулировать любые голосовые реакции и попытки говорить, предлагая ребенку повторить произносимые вами слова или ответить на вопрос, давая ему образец ответа; 12) важно постоянно объяснять ребенку значение новых слов и фраз, проверять их понимание, стимулировать самостоятельное их использование, а не только повторение; 13) при общении с ребенком важно часто задавать ему вопросы, хотя первое время вам часто будет нужно самим на них отвечать. Это способствует развитию у ребенка мышления, понимания речи, а позднее стремления и умения самому задавать вопросы; 14) для улучшения восприятия речи педагога в классе или групповых занятиях в детском саду (в помещениях с высокой реверберацией и шумом) детям рекомендуется использовать FM-системы (системы «учитель – ученик»), которые передают речь педагога в процессор КИ без окружающих шумов (см. разд. 4.5); 15) двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого развития ребенка с КИ. Поэтому по возможности надо, чтобы в семье первые 1–2 года говорили на одном языке.
Риск от операции кохлеарной имплантации сопоставим с риском обычных хирургических операций на среднем ухе, проводимых под общим наркозом. В числе наиболее часто встречающихся возможных осложнений – задержка заживления раны, боль, чувство онемения вокруг импланта, головокружение, нарушение равновесия, временное изменение вкуса. Эти ощущения быстро проходят.
Кохлеарный имплант и слуховой аппарат Если пациент носил слуховые аппараты, то после операции он продолжает носить аппарат на не имплантированном ухе. После включения процессора КИ режим ношения КИ и слухового аппарата в период настройки процессора КИ у каждого конкретного пациента согласовывается совместно с аудиологом и сурдопедагогом. Существует несколько подходов. Это связано с мнением о том, что поскольку звуки речи, передаваемые КИ и слуховым аппаратом, отличаются, то это мешает ребенку/ взрослому хорошо слышать с КИ. Но тот факт, что за рубежом 60–70 % детей с КИ продолжают использовать слуховой аппарат на втором ухе, свидетельствует, что мозг научается успешно интегрировать эту информацию. Сейчас разработаны модели КИ, сочетающие использование КИ и слухового аппарата на одном ухе. Эти модели предназначены для людей с хорошими низкочастотными остатками слуха, обеспечивая им лучшее качество воспринимаемой речи. Это отличное доказательство возможности успешной интеграции мозгом информации от КИ и СА. Часть специалистов рекомендует снимать слуховой аппарат у ребенка после подключения процессора КИ также потому, что в этом случае у ребенка быстрее проявляются реакции на звуки с КИ. Но, к сожалению, потом дети отказываются носить слуховой аппарат на втором ухе. Мировая практика показывает, что пациент может продолжать носить слуховой аппарат вместе с КИ после подключения процессора. В этих случаях ребенок не отвыкает от слухового аппарата, и, значит, у него продолжают развиваться слуховые центры неимплантированного уха. А это очень важно для имплантации на этом ухе в будущем. Хотя в этом случае у ребенка реакции на звуки могут появиться на несколько дней позднее, но, проиграв на «короткой дистанции», мы выигрываем более важную «длинную» дистанцию. Если ребенок продолжает носить слуховой аппарат после подключения процессора, то при адаптации ребенка к использованию КИ в течение 3–4 недель занятия желательно проводить только с КИ, чтобы ребенок научился узнавать звуки с КИ. Впоследствии на занятиях по развитию слуха часть времени занимаются с одним КИ, а часть времени с КИ и СА. При этом в течение дня ребенок может носить и КИ, и слуховой аппарат. Ребенок может также часть времени (1/3) носить один КИ. Через 3–4 недели пациент может постоянно носить оба устройства, в том числе и на занятиях. Такой режим особенно важен для детей, которые постоянно носили до операции слуховые аппараты и пользовались остаточным слухом. Эти дети сначала плохо узнают знакомые слова и звуки с КИ. Они очень переживают, если их заставляют носить только КИ, потому что с ним они не понимают окружающих. Родители не должны волноваться, если с КИ ребенок сначала не узнает слова, которые он узнавал со слуховым аппаратом. Эта ситуация напоминает ощущения позднооглохших людей, слуховые ощущения которых в первые дни использования КИ очень отличаются от образов слов, хранящихся в их памяти. Через 1–2 недели занятий ребенок начинает узнавать с КИ знакомые слова, впоследствии он быстро учится узнавать новые слова и звуки. При этом необходима перенастройка слухового аппарата (уменьшение уровня усиления, выключение высоких частот). Почему нужно носить слуховой аппарат
реабилитации зависят от возраста пациента, возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью); интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, а также индивидуальных особенностей пациента. С точки зрения организации и результатов слухоречевой реабилитации все пациенты с КИ делятся на две основные группы: постлингвальные (позднооглохшие) пациенты (ПЛП) – дети/подростки/взрослые, потерявшие слух после овладения речью; долингвальные (ранооглохшие) пациенты (ДЛП) – дети/подростки/взрослые, потерявшие слух до овладения речью. Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы (см. разд. 2.4). Слухоречевая реабилитация у пациентов с КИ включает следующие компоненты: • точная настройка процессора КИ; • развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ; • развитие и коррекция устной речи (у ранооглохших пациентов, у маленьких детей начинают с развития доречевых вокализаций); • развитие языковой системы (у детей, потерявших слух до овладения речью); • развитие коммуникативных навыков (у ранооглохших детей и подростков); • развитие мышления, эмоционально-волевой сферы и др. (у детей); • психологическая работа с пациентом и его близкими.
Занятия спортом, игры, досуг При выборе вида спорта, игр, занятий в свободное время, которым будет заниматься взрослый или ребенок с КИ, следует учесть несколько моментов: • необходимость защиты внешней части КИ от механического повреждения, влажности, пыли, песка; • необходимость защиты головы и внутренней части КИ от ударов; • необходимость слышания инструкций и предупреждений; • практичность; • комфорт. Следует еще раз напомнить, что КИ особенно чувствителен к повреждениям в первые 6 недель после операции, поэтому в этот период следует соблюдать максимальную осторожность. Ниже представлены необходимые требования к безопасности при занятиях разным видами спорта, играми, увлечениями. Игровые и бесконтактные виды спорта (например, футбол, хоккей, волейбол, баскетбол). Рекомендуется снимать внешнюю часть КИ. Если есть риск удара по голове во время игры, необходимо снимать внешнюю часть и надевать на голову какую-нибудь защитную шапочку. Контактные виды спорта (бокс, кик-бокс, регби, хоккей на льду). Пользователи КИ не должны заниматься видами спорта, в которых физические повреждения, давление и удары по голове неизбежны и высоковероятны. Виды спорта, в которых рекомендуется использование шлема (например, велосипед, верховая езда, парусный спорт). Занятия этими видами спорта разрешаются. Шлем будет защищать имплантированную сторону головы от любых ударов. Шлем должен быть хорошего качества.
10. Окружающие шумы и реверберация очень мешают ребенку/взрослому узнавать и запоминать речевые сигналы и звуки окружающей среды. Классные помещения – это помещения с высокой реверберацией (отражением звуков от стен) и высоким уровнем шума. 11. С помощью КИ ребенок/взрослый может воспринимать музыку. По оценке позднооглохших взрослых, они очень хорошо воспринимают ритм музыки. Сначала они не узнают знакомые песни, затем делают это хорошо и даже понимают слова песен. Многие подростки с удовольствием начинают слушать современную музыку и песни сразу после включения процессора. Некоторые сами слушают любимые песни, для того чтобы быстрее научиться понимать речь с КИ. Музыкальные произведения, в которых нет четкого ритма, а главное – это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются хуже. Взрослые пациенты говорят, что она звучит совсем по-другому, и не узнают ее. Постепенно улучшается восприятие и такой музыки. Развитие восприятия такой музыки надо начинать с прослушивания произведений, исполняемых одним инструментом. Лучше всего воспринимаются пианино и гитара. Наиболее сложно воспринимать оркестр. Последние модели КИ («Pulsar/ Opus», MED-EL, «Harmony», Advanced Bionics) хорошо передают не только речь, но и музыку.
