Buch lesen: «Контрольный список. Как все сделать правильно»
ВВЕДЕНИЕ
Я болтал со своим другом по медицинскому институту, который сейчас работает хирургом общего профиля в Сан-Франциско. Мы обменивались военными историями, как это обычно бывает у хирургов. Одна из них была о парне, который поступил к нам в ночь на Хэллоуин с ножевым ранением. Он был на костюмированной вечеринке. У него возникла ссора. И вот он здесь.
Он был стабилен, нормально дышал, не испытывал боли, просто был пьян и что-то бормотал травматологам. Они срезали с него одежду ножницами и осмотрели его с головы до ног, спереди и сзади. Он был среднего роста, около двухсот фунтов, большая часть лишнего веса приходилась на среднюю часть тела. Именно там они нашли ножевую рану – аккуратный двухдюймовый красный разрез на животе, раскрытый, как рыбья пасть. Из нее торчала тонкая горчично-желтая полоска сальника – жира изнутри живота, а не бледно-желтого, поверхностного жира, который находится под кожей. Нужно было отвезти его в операционную, убедиться, что кишечник не поврежден, и зашить маленькую щель.
"Ничего особенного", – сказал Джон.
Если бы это была серьезная травма, они должны были бы ввалиться в операционную – носилки летят, медсестры бегут настраивать хирургическое оборудование, анестезиологи пропускают подробный анализ медицинской карты. Но это была не тяжелая травма. У них было время, решили они. Пациент лежал на носилках в травматологическом отсеке с лепными стенами, пока готовилась операционная.
Потом медсестра заметила, что он перестал лепетать. Его пульс резко участился. Его глаза закатились назад в голову. Он не реагировал, когда она трясла его. Она позвала на помощь, и члены травматологической бригады вернулись в палату. Его кровяное давление было едва различимо. Они вставили трубку в дыхательные пути и нагнетали воздух в легкие, вливали жидкость и кровь для экстренной помощи. Но давление так и не удалось поднять.
И вот они уже вваливаются в операционную – носилки летят, медсестры спешат подготовить хирургическое оборудование, анестезиологи пропускают проверку записей, ординатор выплескивает на живот целую бутылку антисептика "Бетадин", Джон хватает толстое лезвие № 10 и одним чистым, решительным движением прорезает кожу живота мужчины от грудной клетки до лобка.
"Каутеризация".
Он провел наэлектризованным металлическим наконечником каутеризатора по жировой клетчатке под кожей, рассекая ее по линии сверху вниз, затем по белой волокнистой оболочке фасции между брюшными мышцами. Он пробил путь в саму брюшную полость, и вдруг из пациента хлынул океан крови.
"Проклятье".
Кровь была повсюду. Нож нападавшего прошел более чем на фут через кожу мужчины, через жир, через мышцы, через кишечник, вдоль левой части позвоночника и прямо в аорту, главную артерию, идущую от сердца.
"Это было безумие", – сказал Джон. На помощь пришел еще один хирург, который наложил кулак на аорту выше места прокола. Это остановило сильнейшее кровотечение, и они начали контролировать ситуацию. Коллега Джона сказал, что не видел подобных травм со времен Вьетнама.
Оказалось, что описание было довольно близким. Другой парень на костюмированной вечеринке, как позже узнал Джон, был одет как солдат – со штыком.
В течение нескольких дней пациент не мог успокоиться. Но он выкарабкался.
Джон до сих пор с сожалением качает головой, когда рассказывает об этом деле.
Есть тысяча вариантов, как все может пойти не так, если у вас пациент с ножевым ранением. Но все участники практически все сделали правильно: осмотр с головы до ног, тщательное отслеживание артериального давления, пульса и частоты дыхания, контроль сознания, введение жидкостей внутривенно, звонок в банк крови, чтобы подготовить кровь, установка мочевого катетера, чтобы убедиться, что моча течет чисто, – все. Вот только никто не вспомнил спросить у пациента или у техников скорой помощи, что это было за оружие.
"У тебя в голове не укладывается, что в Сан-Франциско есть штык", – только и смог сказать Джон.
Он рассказал мне о другом пациенте, которому делали операцию по удалению раковой опухоли желудка, когда его сердце внезапно остановилось.* Джон вспомнил, как посмотрел на кардиомонитор и сказал анестезиологу: "Эй, это асистолия?" Асистолия – это полное прекращение работы сердца. На мониторе это выглядит как ровная линия, как будто монитор вообще не подключен к пациенту.
Анестезиолог сказал: "Наверное, отвалился проводник", потому что поверить в то, что сердце пациента остановилось, было невозможно. Мужчине было около сорока лет, и он был абсолютно здоров. Опухоль была обнаружена почти случайно. Он пришел к врачу по другому поводу, возможно, из-за кашля, и упомянул, что его мучает изжога. Ну, не совсем изжога. Ему казалось, что пища иногда застревает в пищеводе и не проходит вниз, и это вызывало изжогу. Врач назначил ему визуализационный тест, в ходе которого ему пришлось проглотить молочный бариевый напиток, стоя перед рентгеновским аппаратом. И вот на снимках оно: мясистое образование размером с мышь, расположенное в верхней части желудка и периодически прижимающееся к входу, как пробка. Болезнь была обнаружена на ранней стадии. Признаков распространения не было. Единственным известным способом лечения была операция, в данном случае – тотальная гастрэктомия, то есть удаление всего желудка, – серьезная четырехчасовая операция.
Члены команды были на полпути к завершению процедуры. Рак был удален. Не было никаких проблем. Они уже готовились восстановить пищеварительный тракт пациента, когда монитор отключился. Им потребовалось около пяти секунд, чтобы понять, что провод не отвалился. Анестезиолог не мог нащупать пульс на сонной артерии пациента. Его сердце остановилось.
Джон сорвал с пациента стерильные шторы и начал делать компрессии грудной клетки, при этом кишечник пациента с каждым толчком вываливался из открытой брюшной полости. Медсестра объявила "синий код".
Джон сделал паузу в рассказе и попросил меня представить, что я нахожусь в его ситуации. "Итак, что бы вы сделали?"
Я попытался все обдумать. Асистолия случилась в разгар серьезной операции. Следовательно, массивная кровопотеря должна быть на первом месте в моем списке. Я бы широко вскрыл жидкости, – сказал я, – и поискал кровотечение.
Так сказал и анестезиолог. Но Джон полностью вскрыл брюшную полость пациента. Кровотечения не было, и он сказал об этом анестезиологу.
"Он не мог в это поверить", – говорит Джон. Он все время повторял: "Должно быть сильное кровотечение! Должно быть сильное кровотечение! "Но его не было.
Нехватка кислорода тоже была возможной. Я сказал, что поставлю кислород на 100 % и проверю дыхательные пути. Я также возьму кровь и отправлю ее на лабораторные анализы, чтобы исключить необычные отклонения.
Джон сказал, что они подумали и об этом. Дыхательные пути были в порядке. А что касается лабораторных анализов, то их результаты займут не менее двадцати минут, и тогда будет уже слишком поздно.
Может быть, это коллапс легкого – пневмоторакс? Признаков этого не было. Они послушали стетоскопом и услышали хорошее движение воздуха с обеих сторон грудной клетки.
Причиной должна быть легочная эмболия, сказал я, – тромб должен был попасть в сердце пациента и перекрыть кровообращение. Такое случается редко, но пациенты с раком, перенесшие серьезную операцию, находятся в группе риска, и если это происходит, то сделать можно не так уж много. Можно ввести болюс эпинефрина – адреналина, чтобы попытаться запустить сердце, но это вряд ли поможет.
Джон сказал, что его команда пришла к такому же выводу. После пятнадцати минут качания вверх-вниз на груди пациента, когда линия на экране по-прежнему оставалась ровной, как смерть, ситуация казалась безнадежной. Однако среди тех, кто прибыл на помощь, был старший анестезиолог, который находился в палате, когда пациента усыпляли. Когда он уходил, ничто не казалось ему странным. Он продолжал думать, что кто-то, должно быть, сделал что-то не так.
Он спросил анестезиолога в палате, делал ли он что-нибудь другое за пятнадцать минут до остановки сердца.
Нет. Подождите. Да. У пациента был низкий уровень калия в обычных анализах, которые присылали во время первой части операции, когда в остальном все было в порядке, и анестезиолог назначил ему дозу калия, чтобы исправить ситуацию.
Я досадовал, что упустил такую возможность. Аномальный уровень калия – классическая причина асистолии. Об этом говорится в каждом учебнике. Я не мог поверить, что упустил ее из виду. Сильно низкий уровень калия может остановить сердце, и в этом случае корректирующая доза калия является лекарством. А избыток калия тоже может остановить сердце – именно так в штатах казнят заключенных.
Старший анестезиолог попросил показать висевший пакет с калием. Кто-то вытащил его из мусорного ведра, и тогда они поняли, в чем дело. Анестезиолог использовал неправильную концентрацию калия, в сто раз большую, чем предполагал. Другими словами, он дал пациенту смертельную передозировку калия.
Спустя столько времени было неясно, можно ли оживить пациента. Вполне возможно, что было уже слишком поздно. Но с этого момента они сделали все, что должны были сделать. Они делали инъекции инсулина и глюкозы, чтобы снизить токсичный уровень калия. Зная, что действие лекарств займет около пятнадцати минут – слишком долго, – они также ввели внутривенно кальций и ингаляционные дозы препарата под названием альбутерол, которые действуют быстрее. Уровень калия быстро снизился. И сердцебиение пациента действительно возобновилось.
Команда хирургов была настолько потрясена, что не была уверена в том, что сможет закончить операцию. Они не только чуть не убили человека, но и не смогли понять, как это произошло. Тем не менее они закончили операцию. Джон вышел и рассказал семье о случившемся. Ему и пациенту повезло. Мужчина поправился – почти так же, как если бы всего этого не было. Истории, которые хирурги рассказывают друг другу, часто связаны с шоком от неожиданности – штык в Сан-Франциско, остановка сердца, когда все казалось прекрасным, – а иногда и с сожалением об упущенных возможностях. Мы говорим о наших великих спасениях, но также и о наших великих неудачах, а они есть у каждого из нас. Они – часть нашей работы. Нам нравится думать, что мы все контролируем. Но рассказы Джона заставили меня задуматься о том, что действительно находится под нашим контролем, а что – нет.
В 1970-х годах философы Сэмюэл Горовиц и Аласдэр Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок, которое я прочитал во время обучения хирургии и с тех пор не перестаю над ним размышлять. Они пытались ответить на вопрос, почему мы терпим неудачу в том, что намереваемся сделать в этом мире. Одной из причин, по их мнению, является "необходимая ошибочность" – некоторые вещи, которые мы хотим сделать, просто не в наших силах. Мы не всеведущи и не всемогущи. Даже усовершенствованные технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Многое в мире и Вселенной находится – и будет оставаться – за пределами нашего понимания и контроля.
Однако есть значительные сферы, в которых контроль находится в пределах нашей досягаемости. Мы можем строить небоскребы, предсказывать снежные бури, спасать людей от сердечных приступов и ножевых ранений. В таких сферах, отмечают Горовиц и Макинтайр, у нас есть всего две причины, по которым мы все же можем потерпеть неудачу.
Первая – это невежество: мы можем ошибаться, потому что наука дала нам лишь частичное понимание мира и того, как он устроен. Есть небоскребы, которые мы еще не умеем строить, снежные бури, которые мы не можем предсказать, сердечные приступы, которые мы еще не научились останавливать. Второй тип неудач философы называют неумелостью – потому что в этих случаях знания уже есть, но мы не умеем их правильно применять. Это и неправильно построенный и рухнувший небоскреб, и снежная буря, признаки которой метеоролог просто пропустил, и ножевое ранение от оружия, о котором забыли спросить врачи.
Размышляя о случаях Джона как о небольшом примере трудностей, с которыми мы сталкиваемся в медицине начала XXI века, я поразился тому, насколько сильно изменился баланс между невежеством и неумелостью. На протяжении почти всей истории человеческой жизнью управляло в основном невежество. Нигде это не было так очевидно, как в случае с постигшими нас болезнями. Мы почти ничего не знали о том, что их вызывает и что можно сделать для их устранения. Но за последние несколько десятилетий – и только за последние несколько десятилетий – наука восполнила достаточно знаний, чтобы неумелость стала для нас такой же проблемой, как и невежество.
Подумайте о сердечных приступах. Даже в 1950-х годах мы не имели представления о том, как их предотвратить или лечить. Например, мы не знали об опасности высокого кровяного давления, а если бы и знали, то не знали бы, что с ним делать. Первое безопасное лекарство для лечения гипертонии было разработано и убедительно доказано, что оно предотвращает болезнь, только в 1960-х годах. Мы не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о курении, ни о диабете.
Более того, если у кого-то случался сердечный приступ, мы не имели представления о том, как его лечить. Мы давали морфий от боли, возможно, кислород и на несколько недель переводили пациента на строгий постельный режим – ему даже не разрешалось вставать и ходить в туалет из страха нагрузить поврежденное сердце. Потом все молились, скрещивали пальцы и надеялись, что пациент выкарабкается из больницы и проведет остаток жизни дома в качестве сердечного калеки.
Сегодня, напротив, у нас есть как минимум дюжина эффективных способов снизить вероятность сердечного приступа: например, контролировать артериальное давление, назначить статины для снижения уровня холестерина и воспаления, ограничить уровень сахара в крови, регулярно заниматься спортом, помочь бросить курить, а при появлении первых признаков сердечного заболевания направить вас к кардиологу для получения дальнейших рекомендаций. Если у вас случится сердечный приступ, у нас есть целый набор эффективных методов лечения, которые могут не только спасти вашу жизнь, но и ограничить ущерб, нанесенный сердцу: У нас есть препараты для удаления тромбов, которые могут открыть заблокированные коронарные артерии; у нас есть сердечные катетеры, которые могут расширить их; у нас есть методы открытой хирургии сердца, которые позволяют обойти закупоренные сосуды; и мы узнали, что в некоторых случаях все, что нам нужно сделать, это отправить вас в постель с кислородом, аспирином, статинами и лекарствами от давления – через пару дней вы будете готовы отправиться домой и постепенно вернуться к своей обычной жизни.
Но теперь перед нами стоит проблема неумелости, или, может быть, "эптильности", – уверенности в том, что мы последовательно и правильно применяем имеющиеся у нас знания. Просто сделать правильный выбор лечения среди множества вариантов для пациента с инфарктом может быть сложно даже для опытных клиницистов. Более того, какой бы метод лечения ни был выбран, каждый из них сопряжен с множеством сложностей и "подводных камней". Тщательные исследования показали, например, что пациентам с инфарктом, которым проводится баллонная терапия сердца, ее следует проводить в течение девяноста минут после прибытия в больницу. После этого выживаемость резко снижается. На практике это означает, что в течение девяноста минут медицинские бригады должны завершить все исследования каждого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с болью в груди, поставить правильный диагноз и разработать план, обсудить решение с пациентом, получить его согласие на проведение процедуры, подтвердить отсутствие аллергии или медицинских проблем, которые необходимо учесть, подготовить катетерную лабораторию и бригаду, транспортировать пациента и приступить к работе.
Какова вероятность того, что все это произойдет в течение девяноста минут в средней больнице? В 2006 году она составляла менее 50 процентов.
Это не необычный пример. Подобные неудачи – обычное дело в медицине. Исследования показали, что по меньшей мере 30 % пациентов с инсультом получают неполную или ненадлежащую помощь от своих врачей, как и 45 % пациентов с астмой и 60 % пациентов с пневмонией. Сделать правильные шаги оказывается очень сложно, даже если вы их знаете.
В течение некоторого времени я пытался понять источник наших самых больших трудностей и стрессов в медицине. Дело не в деньгах, не в правительстве, не в угрозе судебных исков за недобросовестную практику и не в хлопотах страховых компаний – хотя все они играют свою роль. Дело в сложности, которую обрушила на нас наука, и в огромных трудностях, с которыми мы сталкиваемся, выполняя ее обещания. Эта проблема не является исключительно американской; я наблюдаю ее повсюду – в Европе, в Азии, в богатых и бедных странах. Более того, к своему удивлению, я обнаружил, что проблема не ограничивается медициной.
Ноу-хау и изощренность технологий значительно возросли практически во всех сферах нашей деятельности, и, как следствие, возросла и наша способность их реализовывать. Это видно по тому, как часто власти ошибаются при ураганах, торнадо и других бедствиях. Вы видите это в 36-процентном росте с 2004 по 2007 год числа исков против адвокатов за юридические ошибки – наиболее распространенными из них являются простые административные ошибки, такие как пропуск календарных дат и канцелярские ошибки, а также ошибки в применении закона. Вы видите это в несовершенном программном обеспечении, в провалах иностранных разведок, в наших шатающихся банках – да практически в любой сфере деятельности, требующей освоения сложных вещей и больших объемов знаний.
Такие неудачи несут в себе эмоциональную окраску, которая, кажется, затуманивает наше отношение к ним. Неудачи по незнанию мы можем простить. Если знаний о том, как лучше поступить в данной ситуации, не существует, мы рады, что люди просто прикладывают максимум усилий. Но если знания есть, но применяются они неправильно, трудно не прийти в ярость. Что значит половина пациентов с сердечным приступом не получает своевременного лечения? Что значит, что две трети дел о смертной казни отменяются из-за ошибок? Не зря философы дали этим неудачам такое немилосердное название – неумелость. Те, кому достается, используют другие слова, например халатность или даже бессердечие.
Однако для тех, кто выполняет эту работу, – для тех, кто заботится о пациентах, занимается юридической практикой, реагирует в случае необходимости, – это суждение как будто не учитывает, насколько сложна эта работа. Каждый день нужно все больше и больше успевать, исправлять и учиться. И поражение в условиях сложности происходит гораздо чаще, несмотря на огромные усилия, а не из-за их отсутствия. Именно поэтому традиционным решением в большинстве профессий было не наказывать за неудачи, а поощрять увеличение опыта и обучение.
Нельзя отрицать важность опыта. Хирургу недостаточно знать из учебника, как лечить жертв травм, – он должен понимать науку о проникающих ранениях, повреждениях, которые они вызывают, различные подходы к диагностике и лечению, важность быстрых действий. Необходимо также понимать клиническую реальность с ее нюансами времени и последовательности действий. Чтобы достичь мастерства, нужна практика, нужно накопить опыт, прежде чем добиться настоящего успеха. И если то, чего нам не хватает, когда мы терпим неудачу, – это индивидуальное мастерство, значит, нужно просто больше тренироваться и практиковаться.
Но что поражает в случаях Джона, так это то, что он – один из самых подготовленных хирургов, которых я знаю, более десяти лет работающий на передовой. И это общая закономерность. Способности отдельных людей, как оказалось, не являются нашей главной проблемой, будь то в медицине или в других областях. Это далеко не так. Обучение в большинстве областей стало более длительным и интенсивным, чем когда-либо. Люди тратят годы шестидесяти-, семидесяти-, восьмидесятичасовой рабочей недели на создание базы знаний и опыта, прежде чем начать самостоятельную практику – будь то врачи, профессора, юристы или инженеры. Они стремятся к самосовершенствованию. Непонятно, как мы можем производить значительно больше знаний, чем уже имеем. Однако наши неудачи по-прежнему часты. Они продолжаются, несмотря на выдающиеся индивидуальные способности.
Итак, вот наша ситуация в начале XXI века: Мы накопили огромное количество ноу-хау. Мы передали его в руки некоторых из самых высокообразованных, высококвалифицированных и трудолюбивых людей в нашем обществе. И с его помощью они действительно достигли выдающихся успехов. Тем не менее, это ноу-хау часто оказывается неуправляемым. Неудачи, которых можно было бы избежать, встречаются часто и постоянно, не говоря уже о том, что они деморализуют и расстраивают, во многих областях – от медицины до финансов, от бизнеса до государственного управления. И причина этого становится все более очевидной: объем и сложность того, что мы знаем, превысили нашу индивидуальную способность правильно, безопасно и надежно реализовывать свои преимущества. Знания одновременно и спасают нас, и обременяют.
Это значит, что нам нужна другая стратегия преодоления неудач, которая опирается на опыт и использует знания, которыми обладают люди, но при этом каким-то образом компенсирует наши неизбежные человеческие недостатки. И такая стратегия есть – хотя она покажется почти нелепой в своей простоте, а может, даже безумной тем из нас, кто потратил годы на тщательное развитие все более совершенных навыков и технологий.
Это контрольный список.
