Kursbuch Gastroskopie

3.3.3 Messen von Z-Linie und oberem Ösophagussphincter

Der Schaft des Endoskops („Einführschlauch“) trägt weiße Markierungen im Abstand von 5 cm. Alle 10 cm ist eine Zahl aufgedruckt. Die Zahl zeigt den Abstand von der Markierung zur Gerätespitze in Zentimetern.

Will man Angaben zur Lage und/oder Länge einer Läsion machen, werden diese Markierungen genutzt.

Es ist zum Beispiel üblich, bei großen Läsionen, Tumoren oder Hernien die Lage des Oberrands in „Zentimetern ab Zahnreihe“ und die Länge anzugeben. Zusätzlich kann man die Lage des oberen Ösophagussphincters angeben (zum Beispiel, wenn es um die Operabilität eines Befundes im oberen Ösophagus geht).

Um diese Technik zu erlernen, führen Sie die Gerätespitze direkt an die Z-Linie und lesen Sie dann den Abstand an den Zähnen (bzw. am Beißring des Patienten) ab. Wenn Sie am Beißring ablesen, müssen Sie einen Zentimeter abziehen.

Wenn Sie beim Zurückziehen den oberen Ösophagussphincter erreichen, lesen Sie zur weiteren Übung auch hier die Lage in Zentimetern ab Zahnreihe ab.

Wenn Sie Läsionen beschreiben, sollten Sie zur weiteren Veranschaulichung ergänzend zu der Zentimeterangabe auch Angaben wie „im unteren/mittleren/oberen Ösophagusdrittel“, „auf Höhe des Aortenbogens“, „direkt unterhalb des oberen Ösophagussphincters“ oder ähnliche machen.

3.3.4 Biopsien im Ösophagus

Die Indikation für Biopsien im Ösophagus besteht weit seltener als im Magen. Neben auffälliger Schleimhaut sind Biopsien bei Dysphagie und Odynophagie (also Schmerzen beim Schluckakt) indiziert, z. B. zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis.

Die Zange zur Biopsie auf die Schleimhaut aufzusetzen, kann insbesondere bei kleinlumigem Ösophagus schwierig sein.

Schieben Sie die Zange ein Stück aus dem Gerät, lassen Sie die Zange durch das deutliche und ausreichend laute Kommando „Auf!“ öffnen und ziehen Sie die geöffnete Zange direkt an die Gerätespitze zurück!

Drücken Sie durch Abwinkelung der Gerätespitze mit den Rädern die Zange in die Schleimhaut. Geben Sie das Kommando „Zu!“. Nun wird verfahren wie bei den Magenbiopsien.

Liegt das zu biopsierende Schleimhautareal ungünstig (z. B. im endoskopischen Bild gegenüber des Arbeitskanals), muss das Gerät unter Umständen gedreht werden.

Wenn Sie Biopsien aus unauffälliger Schleimhaut entnehmen, sollten Sie die Biopsate aus dem unteren Ösophagusdrittel und den beiden anderen Ösophagusdritteln in getrennten Gläsern in die Pathologie schicken.

Grund hierfür ist, dass im unteren Ösophagusdrittel durch geringen Reflux erhöhte Anzahlen eosinophiler Granulozyten in der Schleimhaut auftreten können. Hierdurch kann bei unzureichenden klinischen Angaben und fehlender Aufteilung der Biopsien nach Lokalisation ein falscher Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis entstehen.

Zusatzinfo:

Wie im Magen ist die Evidenzlage zu Ort und Anzahl der Biopsien mäßig. Orientiert man sich an „Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults“ (2011), gilt: Mindestens 8 Biopsien, davon je 1 Biopsie pro Quadrant (gemeint ist oben, unten, links und rechts im endoskopischen Bild) im oberen und unteren Ösophagusdrittel.

Eine informelle und absolut unrepräsentative Umfrage unter Kollegen ergab, dass es durchaus üblich ist, auch im mittleren Ösophagusdrittel zu biopsieren. – Ein zusätzlicher diagnostischer Nutzen ist allerdings (zumindest bezüglich einer eosinophilen Ösophagitis) nicht zu erwarten.

3.3.5 Wie geht es weiter?

Der Rückzug durch den Ösophagus ist eine gute Gelegenheit, feine Bewegungen mit den Abwinkelungsrädern zu üben.

Wenn Sie die Speiseröhre ohne Probleme komplett einsehen können, haben Sie ausreichend Kontrolle über Ihr Endoskop, dass Sie sich dem nächsten Schritt zuwenden können.

Ab jetzt spiegeln Sie vom Magen aus zunächst in das Duodenum und ziehen erst dann durch den Ösophagus zurück.

3.4 Passage durch den Pylorus, durchgeschobenes Gerät und Gerätebegradigung

Der Pylorus ist für den Anfänger ein schwer zu überwindendes Hindernis. Er kann klaffend offenstehen (dann ist die Arbeit vergleichsweise einfach) oder fest kontrahiert sein.

Ist der Pylorus extrem fest verschlossen oder nur schwer erreichbar, liegt oft eine übermäßige Gasfüllung des Magens vor. Saugen Sie in diesem Fall etwas Gas ab, aber belassen Sie genug Gas im Magen, um die Übersicht zu erhalten!

3.4.1 Pylorus einstellen und Druck ausüben

Stellen Sie zunächst das aus Kapitel 3.2 bekannte Ausgangsbild ein (Gerät und Untersucher etwas nach rechts gedreht, Gerätespitze im Antrum und leicht angehoben)!

Schieben Sie nun das Gerät langsam vor und halten Sie dabei den Pylorus in Bildmitte, bis das Gerät diesem leicht aufsitzt.

Schieben Sie weiter ein kleines Stück vor, bis das Gerät durch den Pylorus rutscht oder Sie einen leichten Widerstand bemerken. Das Gerät ist in diesem Falle im Magen „aufgeschoben“ und steht nun unter Spannung.

Schieben Sie nicht weiter vor! – Wenn Sie den Druck erhöhen, rutscht das Gerät ab und Sie müssen von vorn anfangen.

Konzentrieren Sie sich darauf, die Öffnung des Pylorus in Bildmitte zu halten (unter Verwendung der Räder) und nach wenigen Sekunden wird sich der Pylorus leicht öffnen und das Gerät in den Bulbus rutschen.

Haben Sie bei den ersten Versuchen Schwierigkeiten, kann es helfen, wenn der unterweisende Kollege bis in das Duodenum spiegelt und wieder zurückzieht, bevor er Ihnen das Gerät übergibt (so wie bei den Schritten 3.2 bis 3.3 ohnehin erforderlich). Durch das Vorspiegeln wird der Pylorus mit dem Gerät bougiert und die Passage gelingt wesentlich leichter.

Besonders bei großen und atonen Mägen kann es sein, dass Sie den Pylorus nicht überwinden können, da die Gerätelänge aufgebraucht ist. – Das Gerät scheint „zu kurz“ zu sein.

In diesem Fall sollten Sie das Gerät zunächst etwas zurückziehen und so viel Luft absaugen, dass Sie gerade noch ausreichende Sichtverhältnisse haben. Versuchen Sie es nun erneut!

Sollten Sie den Pylorus noch immer nicht erreichen, ist das Problem, dass Sie eine Schlinge im Magen aufschieben. Dies bedeutet, dass das Gastroskop beim Vorschieben den Magen soweit nach unten „ausbeult“, dass die gesamte Gerätelänge verbraucht wird. Sie können nun eine Endoskopiepflegekraft bitten, Ihnen den Magen zu schienen. Dazu wird das Endoskop zurückgezogen und die Pflegekraft drückt mit den Handballen (oder einer Faust) von unten in den Mittel- bis Oberbauch. Starten Sie nun einen neuen Versuch! Der Druck mit der Hand/Faust soll den Platz für das Endoskop reduzieren und somit das Aufschieben einer Schlinge vermeiden.

3.4.2 Inspektion des Bulbus

Wenn das Gerät bei der Passage durch den Pylorus unter Spannung stand, geht oft die Sicht kurz verloren.

Grund hierfür ist, dass das Gerät sich „streckt“, dabei vorschnellt und das Distalende nun am abgeknickten Übergang von Bulbus und pars descendens duodeni steckt. Die Stelle wird auch als Bulbusspitze bezeichnet.

Sitzt die Optik des Endoskops der Schleimhaut vollständig auf, zeigt sich ein orangenes bis rötliches Bild. (Hierbei spricht man auch von einem „Red Out“).

Um den Bulbus einzusehen, muss nun das Gerät langsam zurückgezogen werden.

Hierbei muss man vorsichtig vorgehen, da sich das Gerät nun langsam „streckt“. Zieht man zu weit, rutscht das Gerät zurück in den Magen.

Fällt man zurück in das Antrum, kann das Gerät vorsichtig wieder in den Pylorus vorgeschoben werden. Oft steht der Pylorus nun offen, so dass er überwunden werden kann, ohne, dass das Gerät in die Bulbusspitze rutscht.

Im endoskopischen Bild zeigen sich die Vorderwand links, die Hinterwand rechts, das Bulbusdach oben und der Bulbusboden unten.

Distal rechts unten sehen Sie den Weg in die pars descendens duodeni.

Inspizieren Sie nun den Bulbus durch Einsatz der Abwinkelungsräder. Achten Sie dabei besonders auf die Hinterwand und die pylorusnahe Schleimhaut.

Hinter dem Pylorus besteht ein „toter Winkel“, der bewusst untersucht werden muss.

Die Hinterwand fällt oft nach rechts ab, so dass das Gerät tiefer in den Bulbus rutscht, wenn Sie die Gerätespitze abwinkeln, um eine bessere Übersicht zu erhalten. Das „Vorrutschen“ führt dazu, dass pylorusnahe Befunde (z. B. kleine Ulcera) übersehen werden.

Falls Ihr Gerät beim Benutzen der Abwinkelungsräder tiefer in den Bulbus rutscht, müssen Sie leicht „gegenhalten“. Ziehen Sie leicht am Gerät, während Sie die Ränder bedienen, um das Vorrutschen auszugleichen.

Zu Anfang werden Ihnen die Ausgleichsbewegungen schwerfallen und das Gerät oft doch nach vorn oder zurück in den Magen fallen. Das „Gefühl für die Bewegung“ wird sich aber rasch einstellen.

3.4.3 Biopsien im Bulbus

Biopsien im Bulbus sind nur selten erforderlich. Unauffällige oder erythematöse Schleimhaut sollte nicht biopsiert werden. Maligne Ulcera im Bulbus sind sehr selten. Nahezu alle Ulcera sind durch Helicobacter pylori oder NSAR-Einnahme bedingt.

Zur Helicobacterdiagnostik werden Magenbiopsien benötigt (Bulbusbiopsien sind hier nicht hilfreich).

Bei atypischen Veränderungen oder nicht abheilenden Befunden sollte gezielt biopsiert werden.

Eine Ausnahme ist die Diagnostik bei Verdacht auf oder zum Ausschluss der glutensensitiven Enteropathie. Hierfür sollten unter anderem auch 2 Biopsien aus dem Bulbus entnommen werden (vgl. Kapitel 3.5.4 „Biopsien in der pars descendens duodeni“).

3.4.4 Wie geht es weiter?

Während dieses Untersuchungsabschnitts haben Sie gelernt, mit dem Gerät Druck auszuüben und dabei feine Bewegungen durchzuführen. Außerdem wurden Sie damit konfrontiert, dass Bewegungen der Gerätespitze auch zu ungewollten Gerätebewegungen nach vorn und hinten führen können.

Der nächste Schritt ist die Passage in die pars descendens duodeni.

3.5 Bulbusknie, pars descendens duodeni, langer und kurzer Weg

Der Übergang von Bulbus duodeni zur pars descendens duodeni wird als Bulbusknie bezeichnet.

Das Bulbusknie kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Bei manchen Patienten liegt ein schwer zu überwindender spitzer Winkel zwischen Bulbus und pars descendens vor. Bei anderen ist der Winkel stumpf und das Gerät kann ohne besondere Manöver passiert werden.

In den meisten Fällen liegt etwa ein 90° Winkel vor. Die Richtung ist vorwiegend kaudal und leicht dorsal (im endoskopischen Bild also unten und rechts).

3.5.1 Überwinden des Bulbusknies

Wir gehen in diesem Abschnitt davon aus, dass das Gerät mit der Spitze im Pylorus liegt, nachdem Sie die Inspektion des Bulbus durchgeführt haben.

Schieben Sie das Gerät vor, bis die Spitze im Bulbusknie liegt (das Lumen der pars descendens duodeni „querab“).

Nun führen die folgende Bewegungen gleichzeitig aus:

 Gerät mit mäßigem Druck vorschieben

 Großes Rad mit dem Daumen zu sich ziehen (nach links drehen)

 Gerät aus dem Handgelenk und mit dem Arm nach rechts drehen(Der Untersucher ist von der Inspektion des Bulbus normalerweise bereits nach rechts gedreht, sollte sich aber bei diesem Schritt noch etwas weiter nach rechts drehen.)

Durch die weite Drehung nach rechts folgt die Gerätespitze, obwohl sie angehoben ist (also nach oben zeigen sollte), dem Verlauf des Duodenums.

Die Spitze anzuheben und das Gerät sehr weit zu drehen und gleichzeitig vorzuschieben erscheint zunächst etwas abwegig (man könnte ja auch mit unter Einsatz beider Räder nach rechts unten steuern), aber in der Praxis ist diese Methode meist schneller und erfolgreicher, da die Koordination von zwei Rädern mit dem Vorschieben des Gerätes schwieriger ist.

Wenn das Gerät in die pars descendens gerutscht ist, lassen Sie das große Rad los, drehen das Gerät zurück in die gewohnte Position, insufflieren Gas und suchen mit den Rädern nach dem Lumen.

Der Erfolg des Manövers hängt entscheidend vom Timing der kombinierten Bewegung ab und funktioniert beim Anfänger oft lange nicht. Lassen Sie sich nicht entmutigen, der Erfolg stellt sich oft plötzlich ein (wenn das richtige „Gefühl“ entwickelt wurde)! Das richtige Verhältnis aus Drehen am Rad, Drehen des Geräts sowie Vorschieben lässt sich schlecht erklären und muss durch wiederholte Versuche erlernt werden.

Nach ein paar Fehlversuchen lassen Sie sich vom anleitenden Facharztkollegen bei diesem Schritt helfen und setzen die Untersuchung beim nächsten Schritt fort.

Zahllose Versuche bei der gleichen Untersuchung zu unternehmen ist nicht sinnvoll.

Das Perforationsrisiko hier ist relativ hoch, so dass zahllose Versuche durch einen frustrierten Untersucher gefährlich für den Patienten sind. Außerdem haben Sie vielleicht einfach einen Patienten mit schwieriger Anatomie vor sich. Hinzu kommt, dass Sie die Untersuchungsdauer überschaubar halten sollten, um die eigene Konzentration, das Endoskopie-Tagesprogramm und vor allem den Patienten zu schonen.

3.5.2 Langer und kurzer Weg

Das Gerät befindet sich jetzt auf dem sogenannten „langen Weg“ ins Duodenum. Es ist im Magen und im Bulbusknie aufgeschoben.

Versuchen Sie das Distalende mit den Rädern zu bewegen! Sie werden feststellen, dass die Bewegung deutlich eingeschränkt ist und dass es zu ungewöhnlichen Bewegungen der Spitze kommt. Drehen am kleinen oder großen Rad führt oft zu einer diagonalen oder kreisenden Gerätebewegung.

Grund hierfür ist, dass sich das Gerät beim Angulieren gegen die Duodenalwand stemmt und die Bowdenzüge im Endoskop durch den abgeknickten Geräteschaft bereits unter Spannung stehen.

Um die pars descendens duodeni weiter einzusehen, müssen Sie auf den sogenannten „kurzen Weg“ wechseln.

Hierzu wird das Gerät zurückgezogen. Anfänger rutschen hierbei oft zurück in den Magen.

Um dies zu verhindern, kann das Gerät bei den ersten Versuchen im Duodenum „eingehängt“ werden. Gemeint ist, dass man mit der Gerätespitze einen Haken formt, der das Abrutschen in den Magen beim Zurückziehen verhindert.

Drehen Sie das Gerät nach rechts.

Sie werden länger in dieser eingedrehten Position verharren, drehen Sie also einfach Ihren Körper um 90° nach rechts und halten das Gerät gerade in der Hand, um Ihre Handgelenke zu schonen.

Drehen Sie nun das kleine Rad ebenfalls nach rechts und halten Sie es fest (oder nutzen Sie die Arretierung).

Zusatzinfo:

Die Technik des „Einhängens“ sollten Sie sich merken, auch wenn Sie diesen Trick bei der ÖGD nicht benötigen, bzw. verwenden. Beim Einstellen der Papille in der Duodenoskopie ist das Einhängen obligat.

Ziehen Sie das Gerät vom langen Weg langsam zurück. Es wird sich dabei „strecken“, was in der Regel dazu führt, dass es sich zunächst kaum bewegt und dann noch etwas tiefer in die pars descendens rutscht.

Wenn Sie ziehen und diese Vorwärtsbewegung stattgefunden hat, wissen Sie, dass das Gerät gerade liegt.

Um nichts zu übersehen, inspizieren Sie das Duodenum sowohl gleich zu Anfang (bevor sie auf den kurzen Weg wechseln) als auch nach der Begradigung des Geräts.

Achten Sie nun nach dem Begradigen auf die Beweglichkeit des Geräts. Die Drehung der Räder führt nun wieder zu den gewohnten Bewegungen und die Beweglichkeit ist insgesamt deutlich besser.

Wenn Sie das Gerät nun wieder vorschieben, können Sie oft noch weiter in das Duodenum gelangen (weiter als auf dem langen Weg). Häufig kann auch die pars horizontalis (auch: pars inferior) erreicht werden.

3.5.3 Inspektion der Papillenregion

Versuchen Sie die Majorpapille aufzusuchen. Dies gelingt von Patient zu Patient unterschiedlich gut.

Die Papille kommt (je nach Gerätelage) in der Regel am linken, seltener am oberen oder unteren Bildrand, in Ihr Blickfeld.

Teilweise ist die Papille problemlos vollständig einsehbar, teils ist nur das Präputium der Papille oder eine Längsfalte erkennbar (ohne dass das Ostium sichtbar wird).

Ist eine suffiziente Beurteilung notwendig, aber mit dem Gastroskop nicht möglich, muss auf ein Duodenoskop gewechselt werden.

Eine Minorpapille ist nicht regelhaft vorhanden. Finden Sie bei der Inspektion zwei Papillen, so ist die oral gelegene die Papilla minor und die aborale die Papilla major.

Da eine Minorpapille dem Ostium eines dann vorhandenen Ductus pancreaticus accessorius entspricht, können Sie nun die Diagnose „Pancreas divisum“ stellen.

3.5.4 Biopsien in der pars descendens duodeni

Indikationen für Biopsien im Dünndarm sind chronische Diarrhoe, Malabsorption, V.a. eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, eosinophile Colitis (ist der Dünndarm ebenfalls auffällig, liegt eine glutensensitive Enteropathie zugrunde).

Üblich sind 4 Biopsien aus der pars descendens duodeni, verteilt über die gesamte Zirkumferenz (aus allen 4 Quadranten).

Wird eine glutensensitive Enteropathie (auch: Zöliakie oder einheimische Sprue) vermutet oder soll diese ausgeschlossen werden, sollen laut S2k-Leitlinie „Zöliakie“ (2014) 6 Biopsien entnommen werden. Genauer sollen 2 Proben aus dem Bulbus und 4 Proben verteilt im gesamten einsehbaren Duodenum gewonnen werden. Grund hierfür ist, dass bei der glutensensitiven Enteropathie auch ein „inselartiger“ Befall zu erwarten ist.

Achtung:

Vermeiden Sie die Faltenkämme zu biopsieren (außer es ist wegen auffälliger Schleimhaut erforderlich). Wenn Sie den Faltenkamm mit der Zange fassen und biopsieren, reißen Sie ein großes Gewebestück mit Submukosa ab. Dies kann zu einer (allerdings in der Regel problemlos beherrschbaren) Blutung führen.

3.5.5 Wie geht es weiter?

In diesem Untersuchungsabschnitt haben Sie weitere Erfahrung beim Arbeiten mit einem „durchgeschobenen“ Gerät gesammelt. Sie haben feine, grobe und kombinierte Bewegungen ausgeführt.

Wenn Sie alle oben genannten Untersuchungsschritte suffizient beherrschen, können Sie sich an die Beurteilung des Rachens und die Intubation des Ösophagus wagen.

3.6 Einführen des Endoskops in Rachen und Ösophagus

Achten Sie darauf, dass der Patient ausreichend sediert ist, wenn Sie versuchen das Endoskop einzuführen.

Wenn der Patient würgt oder hustet, sollten Sie den Versuch sofort abbrechen, das Gastroskop aus dem Mund des Patienten ziehen und die Sedierung etwas vertiefen. Durch Würgen oder Husten gegen das Gerät können leicht Verletzungen (insbesondere im Bereich der Recessus piriformes und des oberen Ösophagus) entstehen. Gleiches gilt für zu grobe Gerätehandhabung.

Auch Perforationen in diesem Bereich kommen vor.

Achtung:

Seien Sie vorsichtig im Rachen und setzen Sie nicht zu viel Kraft ein!

Eine Perforation mit weiteren Komplikationen (z. B. Mediastinitis) hat eine Letalität von ca. 50%.

3.6.1 Einführen des Gastroskops und Inspektion des Rachens

Winkeln Sie das Gerät vor dem Einführen mit dem großen Rad etwas ab (so, wie Sie den Verlauf des Weges erwarten, siehe Abb. 3.22a). Führen Sie das Gerät ein und achten darauf, dass die Gerätespitze etwa in der Mitte der Zunge bleibt! Beobachten Sie das Monitorbild!

Die Zunge kommt im endoskopischen Bild oben zur Darstellung.

Lassen Sie sich von der Endoskopiepflege das Kinn des Patienten nach oben ziehen, um die Sicht im Rachen zu verbessern!

Wenn Sie das große Rad beim Erreichen des Gaumenbogens noch etwas zu sich ziehen (also nach links drehen), kommt nach wenigen Zentimetern der Kehlkopf in das Blickfeld.

Die Ösophagogastroduodenoskopie dient primär nicht der Beurteilung von Rachen und Kehlkopf, dennoch sollte man den einsehbaren Rachenraum beurteilen.

Bei manchen Patienten ist die Sicht sehr schlecht, bei anderen können der gesamte Pharynx, Larynx, die Recessus piriformes und beide Seiten der Epiglottis problemlos eingesehen werden.

Häufige Befunde sind z. B. Zysten am Kehlkopf, Stimmbandknoten, aber auch malignomverdächtige Befunde und Fremdkörper (insbesondere Fischgräten). Sie sollten ggf. eine HNO-ärztliche Vorstellung empfehlen.

Bei Einschluckstörungen (Probleme beim Transfer von Nahrung aus dem Rachen in den oberen Ösophagus) sollten Sie diese Inspektion besonders gründlich durchführen und mit dem Gerät gezielt zwischen Epiglottis und vorderer Rachenwand sowie durch beide Recessus piriformes fahren. Die genannten Manöver provozieren einen starken Würgereiz. Vertiefen Sie die Sedierung, falls notwendig!