С каждым годом борьба с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) все больше занимает мой ум, сердце и душу, а также время и пространство. Ежедневно я вижу больных разного пола и возраста, приезжающих со всех концов нашей большой страны, и все они похожи и не похожи одновременно. У каждого своя история, свой набор предрасполагающих факторов, причин и симптомов, своя толстая папка с медицинскими документами, бесконечными обследованиями и заключениями от десятков разных специалистов. У всех до одного в глазах отчаяние и страх. Страх перед этой странной болезнью, которой как будто не существует: анализы хорошие, лекарства не помогают, врачи отправляют один к другому – то ли не верят, то ли не понимают, то ли просто не хотят вникать. Нередко доктора, не видя объективной причины для страданий, намекают пациентам, что они просто выдумывают себе болезнь. Тем временем тазовая боль продолжает возвращаться, мучить, преследовать, портить характер, разрушать семью и карьеру. Она не убивает, но медленно крадет эту жизнь, день за днем.

По статистике, около 14 % мужчин и женщин по всему миру страдают от СХТБ. Кто-то испытывает лишь небольшой дискомфорт, а для кого-то жизнь превращается в постоянную борьбу с тазовой болью.

Не претендуя на истину, я постаралась обобщить и максимально просто изложить на бумаге знания, накопленные в процессе ежедневной клинической практики и непрерывного обучения в разных направлениях, от анатомии и урологии до остеопатии и психосоматики. И это не только мой опыт, но и ваш – опыт пациентов, которые стали моими главными учителями на этом пути.

Книга, которую вы держите в руках, не таблетка, и вряд ли она вас вылечит, хотя и такое возможно. В любом случае, прочитав ее, вы будете лучше чувствовать и понимать себя и причины тех симптомов, которые испытываете.

Часть I
Тайны тазового дна

Глава 1
Что такое СХТБ

АйБолит, или Бег по кругу

Вылечи меня, пожалуйста, вылечи…

Николай Гринько. Песня

Что делает человек, столкнувшийся с болью в области мочеполовых органов и интимными проблемами, в ХХI веке? Терпит и ждет, когда само пройдет? Конечно! Можно немного подождать, но долго терпеть не будешь, и если боль не проходит, придется что-то предпринимать. Может быть, отправиться в лес за клюквой, корой осины и струей бобра? Вариант. Но все же хочется верить, что здравомыслящий человек обратится к доктору и пройдет обследование, позволяющее установить причину проблем.

Тазовая боль приводит пациентов к урологам, гинекологам и проктологам, каждый из которых обладает достаточным набором современных диагностических методов, чтобы установить наличие инфекции и воспаления, опухолевых заболеваний, гормональных нарушений, аномалий развития и других известных науке патологий. Если причину симптомов удалось выявить, то, скорее всего, пациент получит адекватное или не очень адекватное, но все равно эффективное лечение и избавится от своих проблем навсегда или хотя бы на время.

Вместе с тем огромное количество мужчин и женщин, страдающих нарушениями мочеиспускания, болью внизу живота, в промежности, в половых органах, испытывающих дискомфорт при половом акте или после него, имеющих трудности с опорожнением кишечника и другие проблемы, о которых не принято говорить, проходят бесконечные обследования у врачей различных специальностей. Они горстями едят таблетки, нередко даже подвергаются ненужным операциям, и все безрезультатно. Неудивительно, что мысли о страшных невыявленных болезнях, загадочных вирусных и бактериальных инфекциях, паразитах, злокачественных опухолях и других угрожающих жизни и здоровью проблемах преследуют пациентов, делая их жизнь невыносимой.

Обилие и доступность всевозможной информации в сети Интернет, с одной стороны, делает пациентов настолько «прокаченными» в проблеме СХТБ, что многие могут дать фору докторам. С другой стороны, не имея базового медицинского образования, разобраться в этом потоке информации крайне сложно. Особенно когда она проходит через призму собственных страхов, боли и переживаний.

Здравствуй, форум по тазовой боли, – привет, невроз.

Всегда прошу своих пациентов относиться к публикациям в интернете с большой осторожностью. Конечно, среди массы бесполезной информации там обнаруживаются и нужные сведения, контакты специалистов и необходимые ссылки, но сколько душевных страданий можно заполучить, столкнувшись с непроверенными, ошибочными или просто придуманными данными! Те, кто поправился, не сидят в Сети, они начинают жить полноценной активной жизнью и, чтобы не сглазить, не спешат делиться радостной новостью о своем выздоровлении. На форумах с большей вероятностью остаются люди с неправильным диагнозом или вообще без него. Они не смогли найти помощи, и это создает гнетущую атмосферу, а значит, усиливает страх и боль, замыкая порочный круг СХТБ. В том, что пациенты вынуждены самостоятельно, без спасательных жилетов, плавать в информационном интернет-потоке, безусловно, нет их вины. Скорее это вина врачей. Однако не спешите судить строго, здесь все не так просто. Давайте попробуем разобраться.

В традиционной медицине тело человека «разобрано» на части, каждую из которых курирует отдельный специалист. Классическое медицинское образование организовано соответствующим образом. Анатомия изучает строение мочеполовой, пищеварительной, кровеносной и других систем, физиология – их функционирование.

Патологическая физиология и патологическая анатомия освещают общие принципы течения заболеваний и те изменения, которым подвергаются отдельные органы и системы в условиях болезни. Биохимия приводит к общему знаменателю процессы, протекающие в организме только на молекулярном уровне. Эти основополагающие предметы врачи изучают на первых курсах медицинского университета, и именно они дают представление о нормальном и патологическом состоянии тела. Дальнейшее обучение построено на освоении отдельных клинических дисциплин, каждая из которых сконцентрирована на «своих» органах и «своих» заболеваниях. За калейдоскопом бесчисленных болезней, лекарств, анализов, операций в глазах студента медицинского вуза, а затем и врача теряется представление о человеке как о сложном и цельном биопсихосоциальном существе. И, несмотря на очень высокий уровень развития медицины, очевидная взаимосвязь стресса с различными заболеваниями до сих пор не нашла доказательных научных объяснений. Такие направления науки о человеке, как нейробиология, остеопатия, кинезиология, эндокринология и нутрициология, на сегодняшний день наиболее близко подходят к пониманию глобальных причин появления патологических процессов в организме и их взаимосвязях.

Синдром хронической тазовой боли – пример заболевания, не вписывающегося в традиционные медицинские шаблоны и не поддающегося стандартным алгоритмам лечения.

Типичный путь пациента с СХТБ начинается с уролога или гинеколога – врачей, которые лечат органы мочеполовой системы. Каждый из них выполняет стандартный набор диагностических тестов, исключая «свои» заболевания. Если в результатах обследования есть за что зацепиться, будет поставлен «дежурный диагноз»: хронический цистит, хронический простатит, хронический уретрит, хронический аднексит или какой-нибудь еще «-ит» – и назначено очередное бесполезное лечение. Если анализы идеальны, врач констатирует, что причины для болевого синдрома со стороны «его органов» нет, и направит к другому специалисту: уролог к гинекологу и наоборот (рис. 1).

Рис. 1. Бег по кругу

Как правило, к этой цепочке присоединятся еще проктолог, гастроэнтеролог и невролог, и она превратится в замкнутый круг, по которому больной с СХТБ может циркулировать до бесконечности, обращаясь все к новым и новым врачам. При этом каждый узкий специалист смотрит в рамках свойственного ему традиционного подхода, и в этом нет его вины. Невролог мог бы приблизиться к пониманию проблемы, но врачам этого профиля в большинстве своем непривычно работать с интимной зоной, обсуждать нюансы симптомов и осматривать пациентов в гинекологическом кресле, да у них и кресла-то нет. Психиатр часто становится конечным пунктом, куда посылают больного с СХТБ клиницисты. И это не лишено смысла, так как любая хроническая боль сопровождается изменениями психики и требует соответствующего лечения. Однако психиатр в одиночку тоже не может решить проблему, и пациент продолжает ходить по кругу.

Поверьте, никто из докторов не радуется, встречаясь с больным с СХТБ, потому что, во-первых, понимает, насколько сложная эта проблема; во-вторых, знает, что, скорее всего, ему не хватит времени стандартного приема даже на то, чтобы просто выслушать пациента; и, в-третьих, осознает, что не обладает достаточными ресурсами для самостоятельного излечения тазовой боли. СХТБ становится настоящей «головной болью в тазу» как для пациента, так и для врачей, которые с ним работают (рис. 2).

Рис. 2. Головная боль в тазу

СХТБ не возникает на пустом месте, его появлению предшествуют длительно формирующиеся изменения в теле и психике, а толчком к развитию обычно становится стрессовая ситуация. Только честный и открытый взгляд в глубь проблемы помогает прекратить бесконечное хождение по врачам и начать путь к выздоровлению.

Лечение тазовой боли предполагает непосредственное и активное участие самого пациента. От СХТБ не существует волшебной таблетки или чудесного исцеляющего метода, и искать их бессмысленно. Лишь приняв на себя ответственность за свое тело и свою болезнь, можно добиться успеха.

К сожалению, врачи не привыкли искать истинные причины дисбаланса, возникающего в организме и приводящего к болезням. Однако и сами люди в большинстве своем не умеют прислушиваться к собственному телу и понимать сигналы, которые оно посылает. Задумайтесь о том, как вы чувствуете себя в настоящий момент. Напряжены вы или расслаблены? Устали или нет? Достаточно ли сегодня спали? Испытываете ли вы радость от окружающего мира? Умеете ли видеть красивое и наслаждаться мелочами? Давно ли вы делали что-то, что вас успокаивает и расслабляет? В бешеном ритме современной жизни мы привыкли потребительски относиться к своему телу и психике. Мы не обращаем внимания на свое физическое состояние, пока не ощутим боль – воспринимать меньшие сигналы мы не готовы. Хроническая тазовая боль вызывается не вирусами и не бактериями, она является результатом нашего «пользования» телом в течение всей предшествовавшей жизни, а тело, как известно, помнит все! Но об этом чуть позже.

Тазовая боль – тайна за семью фенотипами

Тазовая боль не убивает, она крадет жизнь.

Ненаучный факт

Согласно официальному определению, синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – это боль в области таза у мужчин и женщин, присутствующая более трех месяцев постоянно или возникающая периодически на протяжении шести месяцев. При этом инфекция или другая локальная патология отсутствуют, и болевой синдром считается первичным. В Российской Федерации нет официальных клинических рекомендаций по СХТБ, и доктора в большинстве своем ориентируются на Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, доступные на русском языке [1]. В 2022 году мы с коллегами готовили курс дистанционного образования по тазовой боли на отечественном информационном портале «Уровеб» и проводили опрос среди докторов на предмет их удовлетворенности имеющимися гайдлайнами по СХТБ и в целом озабоченности данной проблемой. Из 230 участников опроса только 19,4 % ответили, что удовлетворены существующими клиническими рекомендациями по тазовой боли. При этом 97,4 % сказали, что считают проблему очень актуальной.

Вы спросите, почему так много урологов, недовольных клиническими рекомендациями. К сожалению, все очень просто: потому что в рекомендациях нет ответа на основной, волнующий всех вопрос о причине СХТБ. Само определение синдрома первичной хронической тазовой боли подразумевает тот факт, что мы не знаем, в чем ее источник, и как бы считаем, что она появилась первично из ниоткуда. Если вдуматься и посмотреть со стороны пациента, это звучит ужасно.

Согласитесь, болеть чем-то, причина чего понятна, гораздо спокойнее, чем страдать от какой-то загадочной, возникшей неизвестно откуда болезни.

Классификация СХТБ, предложенная Европейской ассоциацией урологов, подразделяет недуг на подтипы в зависимости от того, где локализована боль. Например: первичный мочепузырный болевой синдром, первичный простатический болевой синдром, уретральный (в мочеиспускательном канале), пенильный (в половом члене), мошоночный (в мошонке) и так далее. Понятно, что такая классификация не добавляет ясности, так как ничего не говорит о причинах болевого синдрома, а один и тот же пациент может испытывать боль разной локализации.

Однако не все так плохо в клинических рекомендациях. Докторам предлагается использовать фенотипический подход к диагностике и лечению тазовой боли (UPOINTS), что подчеркивает многоплановость проблемы и помогает подобрать лечение. Выделяют семь доменов, объединяющих симптомы и проявления СХТБ.

U (urinary) – урологический – включает нарушения мочеиспускания.

P (psychosocial) – психосоциальный – подразумевает тревожность по поводу боли, стресс, депрессию и потерю социальных функций.

O (organ-specific) – органоспецифический – включает в себя симптомы, связанные с гинекологическими, желудочно-кишечными и аноректальными проблемами.

I (infection) – инфекционный – указывает на инфекцию как возможную причину СХТБ.

N (neurologic) – неврологический – подчеркивает участие механизма центральной и периферической сенсебилизации нервной системы в формировании хронического болевого синдрома.

T (tenderness) – мышечно-спастический домен – оценивает наличие триггерных точек в мышцах тазового дна, их болезненность и повышенный тонус.

S (sexual) – сексуальный – акцентирует значимость сексуальных нарушений, проблем с эрекцией, эякуляцией, болезненности во время или после полового контакта.

Концепцию семи фенотипов часто изображают в виде снежинки, и в этом есть глубокий смысл: подобно тому, как не существует двух одинаковых снежинок, нет двух пациентов с одинаковой фенотипической картиной (рис. 3).

Рис. 3. U P O I N T S (фенотипы)

В клинических рекомендациях Европейской урологической ассоциации очень пространно говорится о подходах к лечению СХТБ, но основная идея заключается в том, что оно должно учитывать, какие именно домены UPOINTS присутствуют в каждом конкретном случае. Делается акцент на том, что эффективная терапия предполагает работу междисциплинарной команды, так как один специалист не может самостоятельно охватить все аспекты СХТБ. Честно скажу вам, в европейском руководстве по тазовой боли так много воды, что в ней впору утонуть, однако мысль о многофакторном подходе, основанном на фенотипах, безусловно, очень здравая. Она подчеркивает, насколько сложной и многокомпонентной проблемой является синдром хронической тазовой боли.

К сожалению, в реальности существующая система здравоохранения не может предложить пациенту с тазовой болью ничего даже близко похожего на многопрофильную команду специалистов.

Работа по каждому из доменов требует привлечения не только врачей-урологов, нейроурологов, гинекологов, проктологов, неврологов, нейрохирургов, психиатров и психотерапевтов, но и специалистов в области физической реабилитации, мануальной терапии и психологии. Хочется верить, что в скором времени такой подход станет доступен хотя бы в условиях частной медицины. Пациент больше не будет ходить по кругу, потому что врачи станут работать вместе, а не «футболить» его от одного к другому.