Buch lesen: «Энурез. Причины и лечение»

Предисловие

Энурез является небольшой проблемой для человечества, но огромной проблемой для ребенка.

С. Вилле

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Стоял весенний солнечный день. Открылась дверь, и в кабинет на ежегодный диспансерный осмотр вошли веселая симпатичная девчушка 14 лет и ее мама. Обычно на такой осмотр приходят дети, которым необходимо плановое наблюдение специалиста, – с врожденными заболеваниями почек, хроническими болезнями мочевыделительной системы и т. д. На вопрос: «Тебя что-нибудь беспокоит?» девушка очень быстро ответила: «Нет» и продолжала по-весеннему непринужденно улыбаться. Среди вопросов, которые я ей задала, был: «Все ли в порядке ночью?» Так же смешливо, как и на все предыдущие вопросы, она ответила: «Писаюсь, как и раньше», – и продолжала улыбаться. В ответ на высказанное мной удивление (я поинтересовалась, почему ее это не беспокоит) она спокойно сказала, что уже давно привыкла…

Почему уже взрослая девушка «привыкла» к такой вещи, как недержание мочи? Почему никто не тревожится, не пытается исправить ситуацию? Ответов несколько. Энурез, как и некоторые другие состояния организма, не является нормой, но причин, приводящих к недержанию мочи, великое множество, и при обследовании определяются, как правило, две-три причины.

Помимо того, чтобы выявить данные причины, необходимо их одномоментное устранение (не всегда это возможно).

Согласитесь: приходя на прием к врачу, вы ожидаете узнать причину вашего состояния. Но чаще всего у любого заболевания причина не одна. Среди сравнимых с энурезом патологий, требующих комплексного специализированного подхода, находятся ожирение, дефицит массы тела, атопический дерматит и многие-многие другие состояния и заболевания, вызывающие у пациентов много вопросов, на которые невозможно ответить однозначно. Все перечисленные выше недуги и другие, подобные им, будут рассмотрены в серии книг «Врач плюс».

Сложность этих заболеваний объясняется сбоями в работе всего организма. Вы же не будете отрицать, что человек – это хорошо отлаженная биофизическая система? Конечно, незначительный сбой никак себя не проявит, поврежденное звено при сложной цепи параллельно протекающих процессов может быть заменено альтернативным звеном, а вот поломка нескольких звеньев уже способна привести к заболеванию.

Человек – очень интересное и необычное творение еще и потому, что в отличие от животного мира наделен интеллектом. Что дает интеллект? Возможность думать, изобретать, иметь богатую палитру чувств. Однако есть и «НО».

Отмечено, что чем лучше развит интеллект, тем сильнее эмоции. Казалось бы, что в этом плохого? Но ведь эмоции могут быть не только положительными, но и отрицательными. Положительные эмоции способствуют оздоровлению (можно вспомнить немногочисленные истории исцеления от неизлечимых болезней), а негативные, напротив, приводят к заболеваниям.

Если вы знакомы с остеопатией как наукой, то, возможно, слышали, что остеопаты называют некоторые мышцы эмоционально зависимыми. Обращая на них внимание при осмотре, врач может прийти к заключению, что проблема со здоровьем связана с отрицательными эмоциями. Такие эмоции у малышей могут привести к болезни, и в частности к энурезу. Но об этом чуть позже…

ВАЖНО

Вывод: энурез в большинстве случаев не является диагнозом, если так можно выразиться, «одного специалиста». Это скорее показатель нарушения слаженной работы всего организма в целом. Причин этих нарушений великое множество, их мы и рассмотрим.

Чтобы было понятнее, возьмем, к примеру, кашель. Кашель не является самостоятельным заболеванием, не так ли? Он может быть следствием бронхита, пневмонии, коклюша, астмы и других болезней. То же самое с энурезом. Он может быть проявлением заболеваний мочевыделительной системы (урологических и нефрологических), психиатрических расстройств, стрессов, следствием нарушения дыхания, проблем с нервной системой, глистной инвазии и т. д. Соответственно и обследовать ребенка должны многие специалисты, так как в зависимости от причины назначается лечение. Но часто не получается попасть на прием ко всем необходимым врачам или нет возможности провести необходимое лечение в условиях поликлиники. Как правило, каждый специалист в поликлинике за отведенные ему 15–20 минут успевает только исключить свою патологию (не хватает времени, а порой и знаний по данной проблеме), в итоге причина болезни не выясняется и малыш остается наедине со своей проблемой.

В распоряжении современной медицины очень много методов и средств лечения энуреза. Существует более 300 схем лечения! Но тем не менее даже при таком огромном выборе, не существует единой системы лечения, нет единого алгоритма действий для педиатров. Отсутствует и слаженность в работе специалистов.

В лучшем случае врачи знают кое-что о последних исследованиях в своей области и новых способах лечения. Замечу, что обычному специалисту не всегда удается найти информацию о перспективных разработках, так как в Интернете она практически не размещается, а в библиотеки новые авторефераты и диссертации поступают далеко не всегда. Обойдя все питерские центральные библиотеки, я, к своему удивлению, нашла всего лишь несколько авторефератов диссертаций, касающихся энуреза, поэтому для детального изучения нашего вопроса, а вернее чтобы познакомиться с новыми исследованиями и методами лечения, пришлось ехать в столицу.

Есть еще одна причина – многие родители мокрую постель и проблемой не считают, пуская все «на самотек». При проведении благотворительной программы по обследованию в нашем медицинском центре детей с энурезом мы столкнулись с тем, что родители довольно часто относятся к этой проблеме с полным безразличием и непониманием. Некоторые советуются со своими подругами, знакомыми, вместо того чтобы пойти к врачу.

Многие родители вообще думают, что энурез – не беда: ну, писается – и ладно, что такого? Почему-то они не вспоминают самих себя в детстве. Любое отличие от других – в одежде, прическе, поведении – вызывает у детей дискомфорт, стеснение. Что уж говорить об энурезе! Поездки в лагеря, участие в любых мероприятиях, например походах, для ребенка становятся сущим адом! А насмешки братьев и сестер?! Проблема может существенным образом повлиять на детскую нежную психику, отложив отпечаток на всю жизнь. Даже после решения проблемы у ребенка могут довольно долго оставаться тяжелые невротические расстройства.

Более того, причины, вызывающие энурез, нередко приводят к возникновению других заболеваний. Например, учащенное сокращение мочевого пузыря, которое обычно наблюдается при задержке созревания нервной системы (вернее ее части, отвечающей за мочеиспускание), может вызвать появление инфекции и возникновение пиелонефрита или цистита. Постоянное переохлаждение во влажной постели или ношение памперса также провоцирует развитие инфекционных заболеваний в мочевыделительной системе. Гиперактивность и дефицит внимания часто затрудняют обучение. Поэтому сейчас, при нынешнем уровне развития науки и медицины, когда есть возможность помочь ребенку, совершенно негуманно оставлять его без внимания, наедине с проблемой. В противном случае встает вопрос: для чего вообще ходить к врачам? Ведь большинство заболеваний рано или поздно проходят без лечения.

Практически дословно цитирую письмо, которое принес мальчик, пришедший к нам на обследование, от своей мамы.

Уважаемая Екатерина Игоревна, извините, пожалуйста, но я подойти к Вам с ребенком не могу. У меня давление 220/125, а мне еще нужно одной поднимать четырех детей до 16 лет, так как муж умер в августе. Юра лежал в больнице на обследовании, сразу после него пошел к вам. Невропатолог сказал ему, что существует 15 видов энуреза; из них 10 видов – его, а остальные – ваши. Этот случай – ваш. Пожалуйста, займитесь серьезно Юрой, моим сыном, ведь над ним все смеются, остальные мои дети издеваются и всем рассказывают, а сам он сильно переживает. Я приложила все усилия, но безуспешно…»

Вот такое письмо… По сбивчивости изложения видно, что мама сильно волновалась. Думаю, многие дети мечтают избавиться от этой проблемы, и мы попробуем им помочь. Что касается данного случая, то причиной энуреза явился стресс, вызванный смертью отца. После такой психологической травмы ребенок может начать писаться. О том, к какому специалисту нужно обратиться, чтобы вернуть ребенку радость полноценной жизни, вы сможете узнать, прочитав книгу.

Дорогие читатели! Если вы любите своего ребенка, не надейтесь, что время избавит его от энуреза, – обратитесь к врачу. Очень надеюсь, что книга поможет решить эту проблему как взрослым, так и детям.

Часть I. Все тайны энуреза

Вникаем в суть энуреза, или Внесем ясность в терминологию

Суть проблемы ясна всем, но до определенного времени не было единогласия по поводу того, что называть энурезом: дневное недержание, ночное недержание, и то и другое или еще что-либо. Еще в конце прошлого столетия энурезом считали ночное недержание мочи.

Из-за того что такие разногласия существовали в медицине не только по данному вопросу, была создана унифицированная классификация, которая существует и поныне и называется Медицинской классификацией болезней (МКБ). В соответствии с этой классификацией и происходит шифрование данных, полученных на врачебном приеме, и их статистическая обработка. Время от времени классификация пересматривается, уточняется. Сейчас действует Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Итак, согласно МКБ-10, энурезом называется непроизвольное мочеиспускание во время сна. Понятно, что сон может быть как дневным, так и ночным.

Обратите внимание: ключевым словом в данном определении является «сон». Довольно часто к нам на обследование по поводу энуреза по ошибке попадали дети, которые ни разу не мочились во сне, но имели проблемы, связанные с неудержанием мочи или учащением мочеиспусканий. Неудержание мочи обычно выражается в подмачивании трусов или полном опорожнении мочевого пузыря, например, при смехе, плаче или поднятии тяжестей. Это недержание называют стрессовым, или стрессорным, недержанием, оно часто встречается у взрослых женщин после родов. Данный вид недержания рассмотрен в главе, посвященной заболеваниям мочевыделительной системы, его лечение нередко требует участия уролога.

Вот несколько определений, которые используются в научной литературе для определения понятия «энурез».

«Энурез – стойкое непроизвольное мочеиспускание (ночное, дневное или сочетанное), возникающее у ребенка в силу различных причин». А вот другое определение, более понятное специалистам, но которое совсем не лишне знать (мы еще вернемся к нему после ознакомления с работой мочевого пузыря). «Энурез – это непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна, в основе которого лежит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузыря, растягиваемого скопившейся мочой».

Я бы дополнила последнее определение, добавив к утрате условного рефлекса задержку становления условно-рефлекторной связи, что чаще всего и имеет место у детей с энурезом в возрасте 5 лет.

А вот мое определение, которое, я полагаю, полнее отражает суть проблемы. Энурез – состояние, которое характеризуется эпизодами ночного и/или дневного недержания мочи у ребенка старше 5 лет или взрослого, являющееся либо следствием болезни либо самостоятельным заболеванием в случае незрелого типа мочеиспускания.

Международное общество по удержанию мочи у детей ICCS, 2008 (есть такое!) рассматривает недержание мочи как мочеиспускание в несоответствующее время и в несоответствующем месте у ребенка в возрасте 5 лет и старше. Различают непрерывное недержание мочи (связанное с врожденными пороками мочевых путей или повреждением сфинктера) и непостоянное (интермитирующее) недержание, которое подразделяется на дневное и ночное; последнее, собственно, и называется энурезом. Если же у ребенка наблюдаются и дневное недержание мочи, и энурез, то ставят два диагноза.

Многоликий Янус, или Классификации энуреза

Согласно МКБ-10, выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный (рис. 1).

Рис. 1. Классификация энуреза

Что касается осложненного и не осложненного энуреза, то, конечно, правильнее считать перечисленные осложнения собственно причиной заболевания. Но изучая проблему, вы можете столкнуться с такой терминологией, поэтому считаю необходимым указать все возможные термины и дать им объяснение. У вас не должно остаться никаких вопросов. При осмотре, на начальном периоде обследования, мы также используем данную классификацию, но в выписке указываем уже окончательный диагноз, то есть выявленную причину энуреза, например «гиперрефлекторный мочевой пузырь» или «инфекция мочевыделительной системы». Чаще таких причин бывает несколько.

Рассмотрим другие классификации энуреза.

1. По течению заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Классификация энуреза в зависимости от течения заболевания

2. По типам мочеиспускания (табл. 2).

Таблица 2. Классификация энуреза по типам мочеиспускания

3. По причине, вызвавшей энурез.

Невротический энурез относится к вторичному типу и связан, как правило, с какой-либо психотравмирующей ситуацией (сильным испугом, депрессией, стрессом и т. п.).

Неврозоподобный энурез:

♦ первичный (связан с задержкой созревания механизмов регуляции мочеиспускания);

♦ вторичный (вызван нарушением механизмов регуляции после перенесенных заболеваний, интоксикаций, травм).

Вы можете столкнуться с термином «неудержание мочи». Говоря о неудержании мочи, имеют в виду состояние, при котором ребенок или взрослый не может по той или иной причине в дневное и/или ночное время осознанно удержать мочу (то есть хочет избежать мочеиспускания, но не может). Неудержание мочи никак не связано со сном. Термины «неудержание мочи» и «недержание мочи» часто используются как синонимы, хотя на самом деле соответствующие явления имеют разное происхождение. Причиной неудержания мочи является повреждение мышц тазового дна и/или нервов, их контролирующих, и, как следствие, – функциональная и анатомическая несостоятельность мочевого аппарата.

Энурез: диагноз или симптом?

Попробуем ответить на поставленный вопрос. Однозначно, конечно, сказать нельзя, но энурез можно назвать диагнозом очень редко – при исключении всех возможных причин, способствующих его появлению. В большинстве случаев энурез является лишь проявлением имеющихся проблем в работе и/или строении нервной, мочевыделительной, эндокринной систем и т. д.

Вспомните кашель, уже приведенный в качестве примера. Все знают, что он является не диагнозом, а следствием бронхита, пневмонии, попадания инородного тела и даже такого серьезного инфекционного заболевания, как коклюш. Соответственно и лечение будет совершенно разным: при коклюше назначаются антибиотики, при астме – ингаляции, при туберкулезе – специальные противотуберкулезные препараты и т. д.

Другой пример – артериальная гипертензия (повышение давления). Она встречается в основном при ряде заболеваний: хроническом пиелонефрите, нефроптозе, ожирении, опухоли надпочечников, повышенной активности щитовидной железы (гипертиреозе) и многих других патологических состояниях. Понятно, что обследование направлено прежде всего на выяснение причины артериальной гипертензии. Если причина не установлена, то ставится диагноз «эссенциальная гипертензия» (гипертоническая болезнь).

То же и с энурезом. Малышам с недержанием мочи необходимо комплексное обследование. В XIX веке энурез делили на эссенциальный и отраженный. Энурез называли отраженным, если он являлся лишь проявлением какого-либо заболевания, то есть отражал его. Термин «эссенциальный» означает невыясненную причину и довольно часто используется в медицине.

На рис. 2 показаны три основные составляющие ночного недержания мочи. Каждая из них имеет много причин, которые мы разберем ниже, но суть заболевания заключается в сочетании нескольких причин из каждого блока. Два этих блока рассмотрены в табл. 3, 4. О проблеме глубокого сна подробно рассказывается в разделе «Профундосомния» второй части книги.

Рис. 2. Три основные составляющие энуреза

Таблица 3. Снижение чувствительности к наполнению мочевого пузыря или невосприятие сигналов головным мозгом

Таблица 4. Несоответствие объема мочевого пузыря объему поступающей жидкости

Так ли уж редко? Распространенность проблемы

В возрасте 5 лет энурез бывает у 18–20 % мальчиков и 15–17 % девочек. В 7 лет – у 16 % мальчиков и 14 % девочек, в 9 лет – соответственно у 8 и 8,5 %, в 13 – у 4 и 2,5 %. У 15-летних детей и взрослых на сегодняшний день данная проблема встречается у 2 %! Как видно из приведенных данных, энурез чаще встречается у мальчиков, а среди взрослых энурезом больше страдают женщины.

Однажды вместе с питерским кабельным телеканалом «Вот» мы готовили передачу, посвященную энурезу. Ведущая детской рубрики, задававшая вопросы мамам, гуляющим в парке с детьми, была очень удивлена тем, насколько широко распространена эта проблема.

Среди детей младшего школьного возраста в 80–90 % случаев встречается первичный энурез, в 12 лет в 50 % случаев энурез является вторичным, или психогенным.

Выводы:

♦ Энурез является проблемой и требует пристального внимания врачей, когда ребенку исполняется 5 лет. Если недержание мочи наблюдается не только ночью, но и днем и сочетается с другими нарушениями, связанными с мочеиспусканием, то, конечно, пяти лет ждать не следует, необходимо обратиться за помощью раньше.

♦ Однократное, например реже 1 раза в месяц, недержание мочи ночью не является патологией для детей дошкольного возраста!

♦ Энурез встречается чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:2).

♦ Дневное недержание мочи чаще встречается у девочек.

♦ Энурезом страдают не только дети, но и взрослые.

Из жизни энуреза…

Всегда интересно, от какого слова произошло название заболевания. Термин «энурез» образовался от греческого слова enourein, что означает «мочиться». Интересно возвращаться к истокам медицины, так как с течением времени теряется большое количество информации. Сегодня специалист, не думая, назначает УЗИ, КТ, МРТ и большое количество анализов. Раньше врачам приходилось больше размышлять. В старинных медицинских книгах нет такого обилия фактов, как в современных, зато в них много умозаключений. Так, например, кто из вас способен представить, что проблема постоянного воспаления мочевого пузыря (хронический цистит) может быть связана с нарушением работы щитовидной железы, что описано уже в XIX веке!

Проблема энуреза на самом деле не новая. Как же раньше справлялись с этим недугом? В нашем центре хранится коллекция старинных медицинских книг. Среди них – «Enuresis nocturna», в которой приводится доскональное и педантичное исследование, проведенное в армии в связи с участившимися случаями энуреза. Оказывается, в XVIII веке больных энурезом называли «мочунами». Описываются также случаи «притворных болезней»: поскольку «мочуны» считались негодными к службе, многие солдаты симулировали недержание. Это еще одно свидетельство того, что нормой такое состояние не считалось и раньше. Конечно, существовали способы уличить симулянтов во лжи, и не будем скрывать – способы эти не отличались особой гуманностью. И лечили «мочунов» весьма своеобразно: так, например, в дореволюционное время на военных кораблях «мочуна» укладывали на койку во втором ярусе. После очередного мочеиспускания следовало «лечебное воздействие» соседа снизу.

С 1837 года вопрос о непроизвольном мочеиспускании стал предметом постоянного изучения, начали проводиться многочисленные исследования. Так, была найдена связь между недержанием мочи и аденоидными вегетациями (известными как аденоиды). В 80 % случаев после восстановления правильного носового дыхания проблемы с недержанием исчезали. По всей видимости, аденоиды мешают полноценному поступлению кислорода в головной мозг, задерживая развитие его структур, отвечающих за мочеиспускание. Но это совсем не означает, что все дети с аденоидными разрастаниями болеют энурезом.

Стали подбирать средства для лечения недуга. Чего только не пробовали: и впрыскивать теплую воду в уретру («Польза впрыскиваний тепловатой воды при непроизвольном мочеиспускании», 1841 год), и принимать селитру и бензоевую кислоту («Употребление селитры и бензоевой кислоты противу ночного недержания мочи», 1845 год).

В начале прошлого столетия ученые и медики сосредоточили усилия на том, чтобы понять причины энуреза. Были проведены многочисленные исследования. Так, на Международном конгрессе в Будапеште в 1909 году ученые Футч и Маттусчек выступили с докладом о том, что причиной энуреза в ряде случаев является недоразвитие нижней части спинного мозга. К признакам такого недоразвития они относили помимо энуреза избыточное разрастание волос в крестцовой области, сращение пальцев на ногах, деформацию стоп, незаращение дужек позвонков (spina bifida).

Уже в то время исследователи разделяли больных на несколько групп в зависимости от причины энуреза. Вот, например, классификация ученого А. А. Певницкого: к первой группе он относил пациентов с недостаточно развитым интеллектом (олигофренов), ко второй – страдающих органическими заболеваниями спинного мозга и расстройствами мочевого пузыря, к третьей – пациентов с миелодисплазией, к четвертой – больных диабетом, к пятой – лиц с болезненными процессами в мочевом пузыре и уретре, к шестой – людей, у которых энурез развился на почве нервного и мышечного истощения (в основном группу составляют дети и взрослые после тяжелых инфекционных заболеваний), к седьмой – всех остальных, не относящихся к первым шести группам. Большое значение придавали существовавшему нередко в то время «наследственному сифилису» (имелся в виду сифилис, который ребенок получал внутриутробно от матери, больной сифилисом).

Не обошли стороной эту тему и психоаналитики. Довольно долго обсуждался вопрос об уретральной, или мочевой, эротике и ее связи с формированием характера. Эта тема была впервые затронута 3. Фрейдом и получила развитие в работах Д. Садгера. Фрейд считал, что страдающие энурезом составляют особый тип людей, которые отличаются определенными чертами характера: аккуратностью, бережливостью, упрямством. Во младенчестве им присущи произвольные задержки акта дефекации с целью испытать особое чувство удовольствия. Садгер выделил группу детей, которые не удерживают мочу к 3 годам. Он полагал, что процесс мочеиспускания у них всегда сопровождается особым эротическим удовольствием. Очень интересно читать о различных взглядах на происхождение энуреза, но, к сожалению, школа психоанализа не дает конкретных действенных схем его лечения.