Воспоминания тела. Психофизиология и терапия психологической травмы

Как развивается мозг

Мозг новорожденного ни в коей мере нельзя назвать сформировавшимся органом. Напротив – при рождении мозг является одним из самых незрелых органов тела. Здесь уместно провести параллель с новым компьютером, оснащенным базовой операционной системой, которая включает в себя все, что требуется для будущего освоения информации, программирования, хранения файлов, развития и расширения, но пока может выполнять только базовые системные требования.

Человеческий мозг по своему строению и организации по большей части пластичен и податлив – поддается программированию и перепрограммированию. Он очень чувствителен к внешним воздействиям. На самом деле, чем организованней и сложней структура мозга, тем выше его пластичность (Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante, 1995). Кора головного мозга – самая сложная, а также самая гибкая и легко поддающаяся влиянию структура. Ствол головного мозга – наименее сложная и наименее послушная его структура. Восприимчивость мозга к влиянию и изменениям необходима для роста и развития. Без способности нашего мозга адаптироваться и изменяться было бы невозможно чему-либо научиться. Рост, развитие и перемены необходимы для здоровья и выживания. Оставаясь адаптивно гибким на протяжении всей жизни, способность мозга к изменениям, тем не менее, с возрастом понижается. И, конечно же, первые дни, месяцы и годы жизни имеют решающее значение для формирования основ более поздних способностей и талантов, а также психологических дефицитов личности.

То, как мозг первично организует себя, зависит от взаимодействия младенца с окружающей средой. То, как этот орган далее растет, развивается и перестраивается, зависит от последующего опыта, с которым ребенок сталкивается в течение своей жизни. Поскольку не бывает двух одинаковых жизненных опытов, даже у однояйцевых близнецов, именно пластичность мозга определяет уникальность каждого из нас. Признание того, что мозг является гибкой, пластичной структурой и поддается влиянию, имеет решающее значение для понимания того, как развиваются такие дисфункциональные эмоциональные паттерны, как ПТСР, и каким образом их можно изменить.

Начало жизни

Мозг младенца снабжен инстинктами и рефлексами, необходимыми для его существования: сердцебиение, дыхательный рефлекс, способность принимать и переваривать пищу (рефлексы поиска, сосания и глотания; пищеварение и дефекация), а также извлекать выгоду из контакта (сенсорные пути, хватательные рефлексы) и т. д. Однако для обеспечения выживания младенца этой базовой мозговой системы недостаточно. Ребенку нужен более зрелый человек (так называемый ответственный опекун; обычно, но не всегда, это его мать), чтобы заботиться о нем и защищать его. Более того, многие считают, что именно взаимодействие между ребенком и опекуном определяет нормальное развитие мозга и нервной системы.

Все это не ново. Каждый аспект выживания младенца зависит от его опекуна. Если родители и воспитатели способны удовлетворить как эмоциональные, так и физические потребности младенцев, то из них вырастают малыши, дети, подростки и взрослые с широким спектром внутренних и внешних ресурсов. Постепенно взрослея, они научаются брать на себя заботу о своих собственных потребностях и делают это адаптивными и конструктивными способами. Дети, о которых хорошо заботятся, становятся уверенными взрослыми, способными выдерживать удары, которые наносит им жизнь. Их мозг способен обрабатывать и интегрировать как положительный, так и отрицательный опыт, добавляя полученные адаптивные знания в свой репертуар поведенческих стратегий и жизненных установок.

С другой стороны, дети, которых воспитывали родители и опекуны, неспособные удовлетворить значительную часть детских потребностей, рискуют вырасти во взрослых, которым не хватает стойкости и которым трудно адаптироваться к различным жизненным обстоятельствам. Способность их мозга обрабатывать жизненный опыт может быть снижена. Им сложнее осмыслять происходящие события, особенно те, которые вызывают стресс, они более уязвимы к психологическим расстройствам и патологиям, включая наркоманию, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство (Schore, 1994).

Растет количество исследований, которые указывают на решающее значение здоровых связей и привязанностей в первые дни жизни (Schore, 1994; Siegel, 1999; van der Kolk, 1998). Отношения привязанности стимулируют развитие мозга, что, в свою очередь, расширяет способности человека справляться с эмоциональными проблемами на протяжении дальнейшей жизни. Наука, наконец, догоняет родителей и психотерапевтов, которые всегда знали это, хотя и не могли сказать, почему и как. В настоящее время считается, что забота и участливое взаимодействие между опекуном и младенцем имеет большое значение для здорового эмоционального развития, поскольку такие отношения сами по себе стимулируют нормальное созревание мозга и нервной системы.

Несколько базовых положений

Далее я предлагаю вам очень краткий обзор того, как развивается мозг. В последующих главах эти основы будут рассмотрены более подробно. Здесь материал будет дан в том объеме, который необходим для понимания влияния особенностей развития мозга на обработку травматических инцидентов.

Мозг – это центр управления нервной системой. Он регулирует температуру тела, сообщает нам, когда пора искать пищу, управляет всеми функциями, связанными с приемом пищи и пищеварением. Он заставляет наше сердце биться, вдыхать и выдыхать. Без мозга продолжение рода было бы невозможно и человеческий вид вымер бы. Кроме того, мозг, подобно компьютеру, обрабатывает информацию, которую получает посредством всех сенсорных проводящих путей тела: зрения (включая написанные слова), слуха (включая произнесенные слова), вкуса, осязания, обоняния, проприоцепции (мышечного чувства, которое дает нам ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве) и вестибулярного чувства (которое дает нам понимание верха).

Средства коммуникации нервной системы

Термин синапс (см. рис. 2.1, с. 42) обозначает место контакта между двумя нервными клетками (нейронами). Именно в этом месте сигнал или информация от одного нейрона передается следующему, подобно тому, как через промежуток проскакивает искра. Передача информации от одной клетки к другой может осуществляться либо с помощью электрического импульса, либо с помощью химического нейромедиатора (нейротрансмиттера), который передается от одной клетки к другой. Адреналин и норадреналин являются примерами таких нейротрансмиттеров. Эти гормоны выделяются в ответ на травматический стресс (см. «Выживание и нервная система» в главе 1): адреналин синтезируется мозговым веществом надпочечников, норадреналин – нервными клетками симпатической нервной системы в задней части гипоталамуса, мозговом веществе надпочечников, а также некоторых других частях тела. Выброс достаточного количества норадреналина приводит организм в состояние готовности к борьбе или бегству.

Синапсы, связывая друг с другом популяции нейронов, образуют цепочки и целые сети, позволяющие мозгу и телу производить сложные действия. Каждая нейронная цепочка дает один-единственный результат: сокращение мышцы, воспоминание образа, моргание глаза, ощущение бабочек в животе, один удар сердца, вздох удивления. Комбинации нейронных цепочек дают более сложные результаты: ходьба, разговор, решение математической задачи, понимание написанного абзаца, запоминание деталей фильма, осознание того, что вам холодно, с последующим включением отопления. Вся информация, поступающая в тело и мозг через органы чувств, осознается и регистрируется с помощью дискретных наборов нейронов и синапсов, и каждый рефлекс, поведение, эмоция или мысль генерируются с помощью дискретных наборов нейронов и синапсов. Все переживания кодируются, записываются и вспоминаются через синапсы.

Рис. 2.1. Синапс

Мозг регулирует все процессы и поведение организма с помощью синапсов, которые связывают между собой эфферентные нервные волокна (мозг → тело). Аналогичным образом тело сообщает мозгу о своем внутреннем состоянии и положении в пространстве через синапсы, связывающие афферентные нервные волокна (тело → мозг). Кроме того, благодаря определенным конфигурациям нейронов и синапсов отдельные мысли связываются в концепции или привязываются к конкретным событиям. Когда мы говорим о когнитивной памяти, то связь нервов посредством синапсов происходит непосредственно внутри мозга. Соматическая память требует, чтобы синапсы обеспечили связь сенсорных нервов с мозгом, где они и будут зарегистрированы.

Однако последовательность синапсов не является фиксированной. Она подвержена влиянию и может быть изменена. Новое знание и новый навык достигаются за счет создания новых цепочек синаптических связей или адаптации существующих. Забывание (например, как что-то сделать) является результатом «неиспользования» сформированных синаптических связей – как говорится, «используй – или потеряешь». Точно так же изменение синаптических связей может приводить к искажению воспоминаний.

Отделы головного мозга

Представить себе, как выглядит мозг, легко. Сожмите правую руку в кулак, держа ее вертикально. Ваше правое запястье будет представлять собой ствол мозга, ваш кулак – средний мозг и лимбическую систему. Теперь накройте левой рукой правый кулак. Это кора головного мозга, внешняя его оболочка.

Ствол головного мозга, называемый иногда рептильным мозгом, регулирует основные функции организма, такие как частота сердечных сокращений и дыхание. Чтобы младенец выжил, эта область мозга должна быть полностью зрелой и сформировавшейся уже при его рождении.

Лимбическая система – это средоточие инстинктов выживания и рефлексов. В нее входит, в том числе, гипоталамус, который отвечает за поддержание температуры тела, а также за уровень питательных веществ и воды в организме, отдых и равновесие. Лимбическая система также регулирует вегетативную нервную систему, опосредуя гладкомышечные и висцеральные реакции на стресс и расслабление, включая сексуальное возбуждение и оргазм, а также травматические стрессовые реакции борьбы, бегства и оцепенения. Две другие области лимбической системы, гиппокамп и миндалевидное тело, особенно важны для понимания того, как работает травматическая память. И гиппокамп, и миндалевидное тело состоят из двух долей, по одной в каждой половине мозга. Обе структуры являются неотъемлемой частью обработки информации, передаваемой от тела к коре головного мозга.

Миндалевидное тело обрабатывает и отвечает за хранение эмоций и реакций на эмоционально заряженные события. Гиппокамп обрабатывает данные, необходимые для осмысления этих переживаний в рамках личной временной шкалы человека (например, «Когда в моей жизни это произошло?»), а также последовательности самого опыта (например, «Что произошло сначала? Что было потом?» и т. д.). Неврологи Надел и Зола-Морган (Nadel & Zola-Morgan, 1984) обнаружили, что миндалевидное тело при рождении уже является полностью зрелой структурой, а гиппокамп созревает позже, между вторым и третьим годами жизни. Понимание разницы в сроках созревания, а также функций этих двух структур дает нам одно из объяснений феномена детской, или инфантильной, амнезии – того факта, что мы обычно на сознательном уровне не помним период своего младенчества. Младенческие переживания, преодолевая путь к месту своего хранения в коре головного мозга, обрабатываются в миндалевидном теле. Миндалевидное тело сохраняет эмоциональное и сенсорное содержание этих переживаний. Функция гиппокампа еще недоступна, поэтому результирующая память о младенческом опыте будет включать в себя эмоции и физические ощущения без контекста или последовательности произошедшего.

Данное мнение является вероятным объяснением того, почему позже в жизни мы не можем получить доступ к своим детским переживаниям в том виде, который мы обычно называем «воспоминаниями» (Nadel & Zola-Morgan, 1984).

Зрелое и адекватное функционирование миндалевидного тела и гиппокампа необходимо для надлежащей обработки жизненных событий, особенно стрессовых, хотя во время травматического события это не всегда возможно. По мере повышения уровня стресса могут выделяться гормоны, подавляющие активность гиппокампа, при этом миндалевидное тело остается незатронутым. Возможно, что длительная секреция кортизола при травме именно таким образом влияет на гиппокамп (Gunnar & Barr, 1998), и, соответственно, именно этим могут объясняться возможные искажения воспоминаний, связанных с посттравматическим стрессовым расстройством. Некоторые люди, страдающие ПТСР, вспоминают свои травматические переживания как крайне тревожные эмоциональные или сенсорные состояния, лишенные временного и пространственного контекста, что как раз указывает на влияние гиппокампа. Размер гиппокампа был предметом недавних исследований, посвященных ПТСР. В нескольких исследованиях делается вывод о том, что размер гиппокампа у перенесших ПТСР меньше, чем у населения в целом (среди прочих: Bremner et al., 1997; Rauch, Shin, Wahlen, & Pitman, 1998; Schuff et al., 1997). Однако надо сказать, что данные исследования не определяли, уменьшился ли гиппокамп у людей с ПТСР из-за подавления активности гиппокампа гормонами стресса или у этих людей гиппокамп был меньше изначально. Во всяком случае, похоже, что уменьшенный размер гиппокампа может мешать мозгу обрабатывать стрессовые жизненные события.

Таламус также является частью среднего мозга; две его части примыкают к лимбической системе. Это промежуточный центр сенсорной информации, поступающей из всех точек тела на пути к коре головного мозга.

Поверх примитивных структур мозга располагается кора головного мозга, которая отвечает за все высшие психические функции, включая речь, мышление, а также семантическую и процедурную память. В настоящее время мы наблюдаем большой интерес к изучению функций обработки информации корой правого и левого полушария головного мозга и их взаимосвязи с лимбической системой. Кора правого полушария головного мозга играет большую роль в хранении сенсорной информации. При этом миндалевидное тело – это лимбическая структура, через которую сенсорная информация направляется к коре правого полушария головного мозга. В свою очередь, кора левого полушария головного мозга, по-видимому, имеет более тесные отношения с гиппокампом. Более того, есть основания полагать, что обработка информации при этом зависит от использования речи. Бессел ван дер Колк (van der Kolk, McFarlane, & Weisaeth, 1996) обнаружил, что активность в зоне Брока, которая является левой кортикальной структурой, ответственной за выработку речи, во время травматического инцидента также подавляется (как и гиппокамп). Он описывает то, что определяет как «безмолвный ужас» травмы. Мы все сталкивались с тем, что не находили слов или забывали то, что собирались сказать. При стрессе эта проблема возрастает, иногда в крайней степени. (В случае Чарли, в своем паническом состоянии он все еще мог говорить, однако речевой аппарат был настолько подавлен, что он едва мог произносить слова.)

Виды взаимодействий и их влияние на развитие мозга

Алан Шор (1994) и Брюс Перри (Perry et al., 1995) предложили свои неврологические модели для понимания важности детской привязанности в обработке стрессовых переживаний на протяжении всей жизни человека. Согласно обеим моделям, ответственный опекун, в дополнение к удовлетворению основных потребностей младенца, играет решающую роль в оказании помощи младенцу в регулировании порой очень высоких уровней стимуляции. Здоровая привязанность между младенцем и опекуном позволяет младенцу в конечном счете развить способность к саморегуляции при столкновении как с положительными, так и с отрицательными стимулами. Перри и его коллеги (Perry et al., 1995) далее предполагают, что положительный ранний опыт имеет решающее значение для оптимальной организации и развития определенных областей мозга.

Можно сказать, что новорожденный младенец представляет собой набор примитивных сенсорных рецепторов. В течение девяти месяцев плод находится в амниотической жидкости матери и изолирован от внешней среды. Хотя внутриутробные сенсорные стимулы существуют, они ослаблены. При рождении новорожденный плохо подготовлен к внезапному потоку раздражителей. Внезапно он переносится в среду, полную новых и интенсивных ощущений осязания, звука, вкуса, зрения, запаха, холода, тепла и боли. В ответ на этот первый поток раздражителей младенец издает свой первый крик. Но когда его кладут на живот матери, новорожденный, слыша ее знакомый (хотя и ранее приглушенный) голос, чувствуя ее любящие прикосновения, возможно даже вдыхая ее знакомый запах, быстро успокаивается. Это первый опыт младенца в регулировании стимулов, опосредованный его главным опекуном. Мать ребенка (обычно) в одно мгновение способна вмешаться и подавить непреодолимый поток множества новых раздражителей, успокаивая ребенка. В идеале так продолжается на протяжении всего младенчества. Когда ребенок расстроен, присутствие опекуна успокаивает его.

Сначала опекун помогает ребенку регулировать его реакцию на раздражители, в том числе на дискомфорт от голода, жажды, сырости, холода, боли и т. д. Постепенно он также помогает ребенку регулировать свои эмоциональные реакции: разочарование, гнев, одиночество, страх и возбуждение. Поначалу большая часть процесса регулирования происходит с помощью прикосновения и звука. Однако, как описывает Шор (Schore, 1996), довольно скоро после рождения у опекуна и младенца развивается модель взаимодействия, которая начинает играть центральную роль в процессе регуляции аффекта. Они учатся стимулировать друг друга через контакт лицом к лицу, что позволяет младенцу постепенно привыкать ко все большей и большей степени стимуляции и возбуждения.

Шор считает, что все эти взаимодействия между опекуном и младенцем – связь и привязанность, расстройство и регулирование, стимул и настройка – опосредуются правым полушарием головного мозга. Во младенчестве кора правого полушария развивается быстрее, чем левая, при этом, как уже указывалось ранее, гиппокамп, связанный с левым полушарием мозга, все еще не развит (Schore, 1996).

К концу первого года жизни ребенка отношения между ним и его основным опекуном резко меняются. Младенец делает свои первые шаги на пути превращения в малыша – он ползает, пытается вставать и, в конечном счете, встает на ножки и ходит, тем самым развивая и обретая большую независимость и возможности для взаимодействия с окружающей средой. Одновременно меняется и роль опекуна: теперь вместо стопроцентной заботы, одобрения и успокоения он берет на себя функции регулятора социализации, который устанавливает границы, говорит «нет», а иногда даже может не одобрять и/или причинять боль. То, как опекун и ребенок будут справляться с этой сменой ролей, зависит по крайней мере от трех факторов: прочности привязанности, способности опекуна продолжать любить несмотря на то, что он сердится на плохое поведение ребенка, и способности опекуна устанавливать и поддерживать сбалансированные и последовательные границы. Примерно в это же время начинается период ускоренного роста коры левого полушария головного мозга, который продолжается по мере развития речи и других ее функций. Тем временем в лимбической системе происходит созревание гиппокампа, повышая способность ребенка осмысливать свое окружение. Если начало жизни малыша базировалось на надежной привязанности, а затем на рациональном, последовательном установлении ограничений, то он начнет использовать свои растущие языковые навыки для описания событий и осмысления своих эмоциональных и сенсорных переживаний.

Травма в свете развития мозга

Почему некоторые люди легче переживают травмирующие события, чем другие? Шор (1996), Ван дер Колк (1987, 1998), Сигел (1999), Де Беллис и коллеги (1999), Перри и коллеги (1995) и другие утверждают, что предрасположенность к психологическим нарушениям, в том числе к ПТСР, нужно искать в стрессовых событиях на ранних этапах жизни человека. Ими могут быть: пренебрежение, физическое и сексуальное насилие, разрушение уз привязанности, а также отдельные травматические инциденты (госпитализация, смерть родителя, автомобильная авария и т. д.). Существует предположение, что люди, перенесшие раннюю травму и/или не имевшие в детстве здоровой привязанности, обладают ограниченными способностями в регуляции стресса и последующем осмыслении травматических переживаний. У некоторых возможна сниженная активность гиппокампа: либо потому, что у нее не было возможности развиться полностью (дефицит привязанности), либо потому, что она была подавлена (травматические события), – что также ограничивает способность человека справляться со стрессом (Gunnar & Barr, 1998). В таких случаях более поздние травматические переживания могут запоминаться человеком только как сильно заряженные эмоции и телесные ощущения. Кроме того, может случиться так, что механизмы выживания, такие как диссоциация или оцепенение, стали настолько привычными, что более адаптивные стратегии либо так и не развились, либо были исключены из репертуара стратегий выживания человека.

Зрелый мозг и травма

Даже если младенчество и детство прошли хорошо, даже идеально, подросток или взрослый могут столкнуться с травматическим событием, настолько ошеломляющим, что это приведет к ПТС или ПТСР. Некоторые из наиболее убедительных доказательств этого получены в ходе исследований, проведенных среди выживших жертв холокоста, после Второй мировой войны поселившихся в Норвегии. Как и другие скандинавские страны, Норвегия сыграла важную роль в переселении и возвращении к нормальной жизни тысяч выживших в немецких концентрационных лагерях. Помимо удовлетворения основных потребностей в медицинской помощи, питании и чистых, безопасных жилых помещениях норвежцы оказывали и необходимую психиатрическую поддержку. До Второй мировой войны норвежские психиатры, наравне со своими европейскими и американскими коллегами, полагали, что психические заболевания развиваются из-за проблем, пережитых в детстве. Поскольку среди выживших жертв концлагерей симптомы психических заболеваний были достаточно распространены, норвежские психиатры ожидали услышать истории детства, пронизанные кризисами и проблемами. Как же они были удивлены, когда обнаружили, что большинство выживших говорили о своем счастливом детстве в сплоченных семьях, где царили любовь и поддержка. Чем могло быть вызвано такое несоответствие? В конце концов психиатры были вынуждены согласиться с убедительными доказательствами того, что «хронические психические заболевания могут развиться у людей, у которых было гармоничное детство, но которые подверглись сильному физическому и психологическому стрессу» (Malt & Weisaeth, 1989, с. 7). Таким образом, последствия холокоста обусловили резкий поворот в том, как психиатрия стала рассматривать воздействие экстремального стресса на взрослых. (История Чарли и здесь может послужить иллюстрацией, поскольку его травма сформировалась, когда он был достаточно взрослым. После нападения собаки у него развился ПТС, и поскольку его жизнь становилась все более ограниченной в связи с возникшей симптоматикой, он был на пути к ПТСР. Реакция Чарли не была вызвана более ранней травмой или проблемами в процессе развития.)

Обнадеживающие выводы для психотерапии

Младенчество отнюдь не единственный шанс, который дан человеку для формирования здоровой привязанности. Младенец, перенесший раннюю травму, не обязательно обречен на наличие дисфункциональных расстройств. Так, многие из тех детей, что были лишены нормальных отношений в ранние годы своей жизни, в значительной степени компенсируют это позже, в более взрослые годы, формируя их с лучшим другом, любимым учителем, добрым соседом. И, разумеется, многие подростки и взрослые находят исцеление в зрелых любовных отношениях. Для многих такие отношения во многом восполняют то, что люди упустили или пережили в детстве. А кто-то находит необходимую устойчивость внутри психотерапевтических отношений. (Роль динамической психотерапии и телесно-ориентированной психотерапии в компенсации раннего дефицита внимания и в исцелении ранних и серьезных травм будет рассмотрена в главе 5.)

Созревание мозга обеспечивает возможность для приобретения необходимых навыков и ресурсов, включая извлечение и применение уроков, вынесенных из жизненных обстоятельств. То, как мозг обрабатывает и запоминает травматические инциденты, будет определять, разовьется у человека ПТСР или нет. Качество привязанности ребенка к своему опекуну является важной, хотя и не единственной переменной, участвующей в здоровом развитии и формировании мозга. В следующем разделе мы рассмотрим виды памяти, а также их взаимосвязь с мозгом и развитием ПТСР.