Reflexiones y trascendencia de la formación filosófico-metodológica y epistemológica en el desempeño de los profesionales de la salud

Contextos históricos de la epistemología

Entre los grandes pensadores que surgieron en el avance histórico de la epistemología se destaca Descartes, considerado racionalista. En su libro Discurso del método sienta las bases del conocimiento con su método cartesiano y sustenta que el conocimiento se percibe a priori e independiente de la experiencia. Así, Descartes representa el punto de inicio de la ciencia moderna.

Si nos transportamos a finales de la Edad Media, realizar experimentación no estaba tan alejado de la brujería castigada por Tomás de Torquemada y la Santa Inquisición, por lo que la postura de un personaje poco conocido como sir Francis Bacon (1561-1626), contrario a Aristóteles, queda opacada; él propone el demostrar los hechos a través de procesos utilizando pocos casos para evidenciar el conocimiento, lo que llamamos ahora la experimentación o inducción.

Sin embargo, la Real Academia de Londres reconocerá la experimentación como relevante hasta el siglo XVII con el descubrimiento de las leyes de Newton. Esta combinación de realizar deducción e inducción en la ciencia no fue aceptada de inicio, pero los acontecimientos desde los experimentos de Newton hasta el avance en la modernidad llevaron a que este proceso fuera reconocido al menos en las ciencias factuales o experimentales, donde se enmarcan las ciencias de la salud.

Por el impacto social que tuvieron, vale la pena mencionar el materialismo dialéctico, donde Karl Marx y Friedrich Engels —basándose en los grandes descubrimientos del siglo XIX como la célula, la ley de la conservación y la transformación de la energía de Newton, y la teoría de la evolución de Darwin— sostienen, entre otros aspectos no menos importantes, la existencia de leyes propias del mundo como las leyes del movimiento y de la materia misma, identifican a la materia como una “realidad objetiva que existe independiente de la conciencia humana” y consideran a las contradicciones como el núcleo dialéctico.

Esta materia prima sirve para la producción, que es precedida por fuerzas de producción, y va creando históricamente una conexión de la humanidad. Marx presenta el estudio del materialismo histórico de los contextos socioeconómicos, resaltando las clases sociales y el modo de producción que finalmente condiciona el proceso de la vida social. Este ideario ha servido de abrevadero para las sociedades socialistas y se ha prestado a diferentes interpretaciones para la defensa de los derechos de las clases oprimidas, pero también para separar naciones.

A partir de la postura marxista, se ha analizado la sociedad capitalista o consumista en que vivimos como una sociedad basada en el engaño, las apariencias y el encubrimiento, con claroscuros y ocultamientos de la realidad, llamado mundo de la pseudoconcreción por Kosik (1963), donde los individuos son tratados como cosas o, mejor dicho, son cosificados.

Las instituciones de salud están desvinculadas del sentir de los individuos, el “usuario de la salud” pasa a ser un logro de ahorro o de gasto económico, en lugar de un enfermo que padece dolor y necesita ayuda (Ilich, 1963).

A pesar de que las estrategias gubernamentales (Frenk, 1991) esperaban la transición epidemiológica descrita por Omran (1971) de un cambio en el tipo de frecuencia de enfermedades, transitando de un cambio de enfermedades infectocontagiosas al aumento de enfermedades crónicas no transmisibles, no se ha podido detener esta tendencia. El modelo curativo, que en fechas recientes se ha tratado de remplazar por otro preventivo, ha tenido poco eco debido a que los programas educativos de las carreras de salud están dirigidos a aprender los procesos fisiopatológicos, los diagnósticos, la terapéutica, la rehabilitación y la supervivencia, pero no ocurre lo mismo con los procesos preventivos y su forma de limitarlos. Apenas ahora empiezan a tener un auge, porque los males crónicos como diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, cáncer, insuficiencia renal, entre otros, consumen la mayor parte del gasto en salud e incapacita a buena parte de la población productiva.

Pareciera que las ciencias, sobre todo las relacionadas con la salud como la medicina, la nutrición, la odontología, etcétera, tienen la base de su conocimiento sólo en el empirismo. Recordemos que según esta corriente de pensamiento el conocimiento se basa en la experiencia y la percepción de los sentidos son la parte esencial para el saber; el hombre es una hoja en blanco cuyos conocimientos sólo se pueden obtener a posteriori y dependen de la experiencia, como describen sus principales exponentes: John Locke, George Berkeley y David Hume.

Por su parte, el rol de Immanuel Kant con el criticismo tiene una relevancia especial porque pone en evidencia la importancia de la razón y de la experiencia en la construcción del conocimiento científico, donde es la experiencia generalmente el punto de inicio del conocimiento, sin embargo, este no siempre procede de aquella. Actualmente esta postura, entre el racionalismo y empirismo en forma general, es la base del desarrollo del conocimiento científico en las ciencias de la salud, pero con algunas connotaciones que iremos delimitando.

Positivismo

Hoy por hoy, gran parte del conocimiento científico en ciencias de la salud se construye cobijado por el positivismo: hemos sido educados con esta fundamentación epistemológica. Por ejemplo, se puede analizar como conocimiento la publicación en los periódicos sobre el efecto del agua de tlacote sobre la curación del sida; el personal de salud considerará esta declaración poco seria y demandará la demostración científica positivista, esperando se ofrezcan evidencias de la observación, la experimentación y la comprobación de los hechos.

Se han desarrollado corrientes posteriores al positivismo como el positivismo lógico. A inicios del siglo XX Moritz, Shlick, Ludwigh Wittgenstein, Rudolf Carnap y Hans Reichenbach, entre otros no menos importantes, conformaron el círculo de Viena como un grupo de reflexión epistemológica. Reconocían el empirismo como un principio esencial del conocimiento, con un rechazo total a la metafísica; identifican la importancia del análisis de la verificabilidad de la ciencia y determinan el papel de la lógica en el conocimiento científico.

Falsacionismo: Karl R. Popper

La definición de lo que es científico se ha descrito por muchos autores como “criterios de demarcación de la ciencia”. Karl R. Popper (1902-1994) no perteneció al círculo de Viena, pero sí tuvo una relación con ellos. Su propuesta ahora domina la forma en que obtenemos el conocimiento científico.

Para definir la ciencia se postula que el conocimiento avanza basado en refutaciones o falsaciones, no en verificaciones, y las hipótesis deben ser refutadas, no verificadas. No se pretende comprobar verdades que pueden ser tendenciosamente verificadas.

Una analogía con el sistema legal puede facilitar el entendimiento de la diferencia entre verificación y falseabilidad. De acuerdo con la ley, ante una denuncia, se es culpable y se buscan las evidencias para verificar que se es culpable. El ejemplo actual es el de Rafael Márquez, futbolista mexicano con un prestigio intachable, que es señalado como socio de narcotraficantes porque tuvo contacto con uno de ellos. Ahora la ley buscará todas las evidencias para declararlo culpable. Si existiera en la ley un sistema de falsación no se le podría acusar de culpable a menos que se demostrara o encontraran evidencias fehacientes de que no es inocente —cultivo o venta de drogas— y sólo entonces se aceptaría la posibilidad de culpabilidad.

En la postura del falsacionismo, que predomina en nuestro modelo actual, no es posible verificar que un fármaco es efectivo, la ciencia no se puede atribuir condiciones a menos que tenga evidencias para refutar o rechazar la proposición de negación (hipótesis nula), y sólo entonces es posible aceptar como posibilidad la efectividad del fármaco (hipótesis alterna). Esta teoría es esencial porque dará la base del conocimiento científico.

A partir de Popper el conocimiento en general pretende rechazar lo conocido para considerar las diferencias, que significa falsear la realidad conocida. Para ser más claros, si se estudia el poder del agua de limón para curar el sida —hasta la fecha no existen evidencias de su efecto— se plantean dos hipótesis: la nula, que es la verdad que se conoce, sostiene que el agua de limón no tiene efecto sobre la cura, y la alterna, que señala que sí lo tiene.

En el falsacionismo si se rechaza la hipótesis nula, sólo entonces se considera la posibilidad de la hipótesis alterna. Y viceversa, si se acepta la hipótesis nula entonces la hipótesis alterna tiene posibilidades de ser verdad.

Lo anterior se sustentará en otros capítulos con más detalle, pero permite comprender que los datos que se obtienen de las investigaciones donde para aceptar que existe una diferencia, cambio o mejoría expuesta en la hipótesis alterna, se deben aceptar o rechazar con un entendimiento epistemológico que sustentará el modelo estadístico en términos de la probabilidad de que ocurra. Lo anterior se logra a partir del entendimiento de la falsación, al menos de los datos que cuantifican el efecto de drogas, la supervivencia, la calidad de vida y los cambios en los signos y síntomas de las enfermedades, entre otras. Todas las publicaciones científicas de prestigio o arbitradas identifican lo científico a partir de esta fundamentación, de aquí parte la comprensión del nivel de significancia y su entendimiento se ve reflejado en la mayoría de las investigaciones en ciencias de la salud.

Contra el método

Ha habido diferentes discusiones contra el método hipotético deductivo, pero se destaca la desarrollada por Paul Feyerabend, quien se autoproclama “anarquista de la ciencia”. Él discute la posibilidad del conocimiento basándose en los errores científicos y los contextos históricos, los cuales, desde mi punto de vista, son debatibles, pero rebasan la concepción de este manuscrito.

Los paradigmas, otra visión

Thomas S. Kuhn, en su libro La estructura de las revoluciones científicas, propone el término paradigma como “modelos universales para soluciones, que en un momento dado son reconocidos por la comunidad científica”.

A través del tiempo han existido muchos modelos para obtener conocimiento, y en ellos se basa el hombre para construir y fundamentar su conocimiento, por ejemplo que la tierra es plana y centro del universo, o que el DNA y el RNA son las moléculas indispensables para la vida, o que para aceptar un conocimiento debe realizarse primero por la experimentación y comprobación del positivismo y ser analizada por la falsación.

Sin embargo, a partir del desarrollo de las ciencias de la conducta como la psicología e incluso con el advenimiento de la sociología, se han propuesto otras formas de obtener conocimiento, por ejemplo, estudios de casos únicos, de poblaciones o de grupos, que están dirigidos a interpretar más que a conocer. Estas formas nuevas vienen a identificar problemas no aceptados por el paradigma del positivismo.

¿Un solo método o varios métodos científicos?

A los cuestionamientos de cómo se obtiene el conocimiento científico, a qué se le considera conocimiento científico, cuáles son las características o la demarcación de la ciencia y si la comprobación de los hechos es relevante en el proceso del conocimiento, se abre paso la discusión sobre cuál es el método que se aplica para hacer ciencia. A continuación resumimos el fundamento epistémico de esos métodos.

Fenomenología, estructuralismo y existencialismo

En ciencias de la salud, excepto en psicología, la aplicación de los métodos cualitativos permite identificar y estudiar procesos que antes y todavía ahora no se habían considerado. Un ejemplo es la vivencia de tener dolor, de padecer un padecimiento incurable o el significado de sufrir un padecimiento, entre muchos otros.

De entre un gran número de exponentes importantes, para los fines de esta obra y conscientes de la injusticia, mencionaremos en relación con la fenomenología sólo a Edmund Husserl, destacando que su concepción general refleja el entendimiento de las experiencias y de las cosas mismas. Esto en salud ofrece un acercamiento a un análisis del proceso de la enfermedad más íntimo y más cercano al paciente a través de diferentes perspectivas. En el estructuralismo, Claude Lévi-Strauss se dirige dentro del análisis de textos al análisis de su estructura, y podrá dar sustento a los estudios fenomenológicos.

Asimismo, la corriente del existencialismo dará un reconocimiento al significado de la vida, la libertad y la obtención del conocimiento a través de la comprensión de la condición humana y de la experiencia sobre la existencia misma del individuo. Con el desarrollo de diferentes corrientes existencialistas se destacan Sören Kierkegaard y Jean-Paul Sartre.

Asimismo, la hermenéutica sustenta el análisis de discursos a través de la interpretación de textos, cuyos principales exponentes son Friedrich Schleiermacher y Wilhelm Dilthey. En la época actual abren una puerta a otra perspectiva metodológica para obtener, estudiar y acercarse a la ciencia. Entre otros exponentes importantes, Martin Heidegger se destaca en el estudio de la hermenéutica pero también en la fenomenología.

Teoría crítica y educación

La fundamentación teórica del quehacer del personal de salud parte de una diversidad de teorías relacionadas con las ciencias de la salud y la reflexión del individuo, pero por su impacto social no debemos dejar a un lado la teoría crítica. Diferentes autores como Jürgen Habermas se proponen una teoría crítica de la sociedad, donde se parte de un contexto histórico y de su posición en la sociedad, pero con un carácter crítico-reflexivo, que lleva a que el individuo identifique los “ideales del hombre” a través del entendimiento para conocer, basado en la comunicación, la experiencia y la reflexión de la teoría, que permiten generar la ciencia.

Esta teoría crítica ha tenido un impacto en la educación, donde se evita la teoría y la práctica desvinculadas y se propone una relación dialéctica. Rechaza la enseñanza dogmáticas donde el maestro participa en una comunicación sin dominación ni imposición de ideas; al contrario, fomenta la reflexión desde perspectivas globalizadoras hasta el conocimiento oculto, considerando la historia y el desarrollo curricular del individuo, con preguntas que implican los por qué y los para qué de las cosas. La posibilidad de no sólo observar la realidad pasivamente sino “individuos que estén en condiciones de observar el mundo en que vivimos y contextualizarlo en el marco social de vida que determinan el camino que se debe seguir” (McLaren, 1992).

Acorde a la educación dirigida a desarrollar un pensamiento crítico, cada vez se extiende más la automatización y función pasiva de los individuos. Lluís Duch, antropólogo de la comunicación, propone que se debe identificar las imposiciones de las sociedades y que a través del empoderamiento de la palabra es posible gestionar y dirigir los esfuerzos hacia una transformación social: “Actualmente la salud se ve también reflejada por la crisis actual bien definida como la crisis de ‘estructuras de acogida’ que implica el deterioro de la transmisión, la falta de testimonio y la incapacidad de ‘empalabramiento’” (Lluís Duch, 2010).

Es aquí donde el profesional de la salud no puede quedar excluido: la gestión de lo que le pasa y vive la sociedad le corresponde, no se puede evadir. Se debe hacer conciencia de una transformación social justa que le abra paso a la reflexión y la acción del individuo. En particular, el personal de salud tiene acción directa sobre el sufrimiento humano, pues la carencia en el acceso a la salud lleva a tener una población cada vez más dispuesta a violar los códigos morales y éticos para sobrevivir. ¿Estaremos regresando a la barbarie?

Usemos el ejemplo de la obesidad: no es el obeso culpable directamente de su condición, él quiere dejar de ser obeso, pero los profesionales de la salud, ¿qué hemos hecho para trabajar en forma transdisciplinaria para atender este detonador de enfermedades más complejas, crónicas, mortales y de alto costo económico y social? Se ha logrado gestionar y educar para reducir el alto consumo de azúcares refinados y hasta los no refinados. No se puede dejar al individuo solo; somos nosotros, los teóricos del conocimiento, los que tenemos la información para gestionar y ayudar a construir una sociedad más sana desde sus hábitos, desde su educación.

En definitiva, no creo que los tratamientos o abordajes curativos tengan impacto en las enfermedades crónicas no transmisibles como la obesidad o la diabetes, como hasta la fecha se ha demostrado, sin embargo, el entendimiento de los procesos fenomenológicos que analizan a la sociedad y su existencia, así como los medios de comunicación que anuncian el consumo de alimentos de alto contenido calórico, sugieren que más que los grandes descubrimientos de fármacos se destaca el análisis de estudios fenomenológicos que permitan interpretar y no sólo conocer la existencia de estos individuos.

Epistemología de la complejidad hasta la teoría del caos

No se puede dejar de mencionar que en este último siglo se reconoce el papel del pensamiento complejo y que, si bien la ciencia ha tratado de simplificar el conocimiento, ahora se reconoce su existencia (Morin, 1999). Asimismo, la teoría del caos o sistemas dinámicos que evalúan las pequeñas variaciones trascienden en distintas circunstancias, mismas que, más que definir con profundidad, pretendemos señalar su existencia y su relación con la salud. Las redes neuro-endocrino-inmunológica o las rutas bioquímicas que convergen en vida de una célula dentro de un organismo vivo conforman un mapa que necesita de un análisis de pensamiento complejo que permita su entendimiento, comprensión y, quizá, su predicción.

Los métodos científicos

Se ha permitido que se identifique al método positivista como cuantitativo, mientras los otros métodos, incluyendo el fenomenológico, se enfocan en interpretar métodos cualitativos; estos últimos a su vez se pueden clasificar en otros basados en su supuesto filosófico. Actualmente, con una visión más amplia, se acepta que no sólo existe un método científico, sino que existen varios métodos científicos y que en el futuro se descubrirán muchos más. Recordemos que los estudios de una temática en la forma cualitativa y cuantitativa de un tema específico se llama triangulación.

Ahora bien, ¿qué pasa con el dolor, la sociedad, la cotidianeidad, que entre otras cosas no ameritan ser estudiadas? Los especialistas de la conducta y de la educación empezaron a hacer ciencia con métodos científicos que se han llamado alternativos, que permiten basarnos en procesos inductivos y que, dependiendo de sus posturas filosóficas, vienen a traer una cantidad de métodos de cómo obtener la ciencia. Se llega entonces a un punto importante que es el reconocimiento de que no existe un método científico único, sino que existen métodos científicos que se abordan de distinta manera, lo que permite valorar un objeto desde diferentes puntos e identificar las cosas que al individuo no sólo le producen un dolor físico, sino también individual y familiar, como es la pérdida de la dignidad, la percepción social de la enfermedad, el estudio de determinantes sociales, etcétera.

El transitar por la reflexión de la filosofía y la epistemología en los universitarios y profesionales sobre el proceso de salud-enfermedad ofrece un entendimiento y comprensión que los llevará a tomar acciones y análisis acordes a su perspectiva sobre la realidad y contexto actual, que seguramente mejorará la atención en salud.

Las diferentes posturas filosóficas no están rebasadas unas por otras, su vigencia no significa que no influyan en la formación o en el desempeño profesional y en la visión que tenga del tipo de políticas públicas. Los paradigmas finalmente son modelos de pensamiento que llevan a explicar cómo se hace la ciencia a través del tiempo, e identifica que para que se desarrolle una nueva revolución primero se debe proponer el nuevo paradigma, se presenta una crisis, hay una revolución científica y finalmente se establece un nuevo paradigma.

Un ejemplo de ello es el dogma central de la biología, que todavía hasta poco antes de la época del sida sostenía que la vida era parte sólo del DNA, y el descubrimiento de los virus de RNA (retrovirus) hacen que la percepción del concepto de la vida cambie y redimensione las leyes de la biología, de la genética, de los microrganismos y, por ende, cambia nuestra visión sobre los organismos y patógenos en la salud.

No se debe dejar a un lado que el avance del mundo tecnológico e innovador está llevando a un control social insospechado, pues ahora se puede tener control de cada movimiento y acción que hacemos por intrascendente que parezca, desde nuestras preferencias de consumo hasta nuestras situaciones biológicas e íntimas. Esto hace que se acumulen grandes cantidades de información aparentemente imposibles de manejar o analizar. Ahora se han desarrollado formas de analizar las grandes bases de datos a través de sistemas como big data que comparan la información con el fin de encontrar el comportamiento de los diferentes grupos de la población.

Estas nuevas herramientas proporcionan información valiosa que puede ser utilizada por los formadores y los estudiantes para la toma de decisiones pertinentes que ayuden a prevenir, diagnosticar, atender, tratar, cuidar y reestablecer en el proceso de salud-enfermedad. Para esto, se requiere la incorporación de nuevas formas de abordaje de estudio con herramientas y pensamientos creativos e innovadores hacia buscar de forma constante la utilidad y practicidad, que permitan facilitar y entender mejor el metabolismo y las enfermedades. Asimismo, se rebasan cada vez más las estrategias terapéuticas, no sólo del desarrollo de fármacos químicos, ahora existen estrategias de modulación y de potencialización de respuestas y de productos biológicos o acoplamiento con nanopartículas que permiten la mejor respuesta de los pacientes. Todo esto se basa en el pensamiento previo que analiza los ambientes complejos y que busca las respuestas laterales y las opciones. Son estas argumentaciones las que deben discutir y trabajar los estudiosos de las ciencias de la salud.