Buch lesen: «Cirurgia Plástica e Dermatológica»

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)

G633c

Gomes, Ylka Virginia Ribeiro.

Cirurgia plástica e dermatológica [livro eletrônico] : questões comentadas / Ylka Virginia Ribeiro Gomes, Allysson Antonio Ribeiro Gomes. – Rio de Janeiro, RJ: Autografia, 2021.

ISBN: 978-65-5943-898-3 (recurso eletrônico)

1. Medicina. 2. Cirurgia plástica dermatológica. I. Gomes, Allysson Antonio Ribeiro. II. Título.

CDD 617.9

Cirurgia plástica e dermatológica: questões comentadas

GOMES, Ylka Virginia Ribeiro

GOMES, Allysson Antonio Ribeiro

ISBN: 978-65-5943-898-3

1ª edição, junho de 2021.

Editora Autografia Edição e Comunicação Ltda.

Rua Mayrink Veiga, 6 – 10° andar, Centro

RIO DE JANEIRO, RJ – CEP: 20090-050

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Prefacio

Fructo de un arduo trabajo de selección de preguntas de la Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica y la Sociedad Brasileña de Dermatología, surgió este libro, Cirugía Plástica y Dermatológica - Lo que el médico necesita saber.

Es una guía de estudios esencial para ayudar a los médicos en los estudios para las pruebas de título especialista, así como para realizar concursos y pruebas de residencia.

Presentando un contenido amplio, con pistas de estudio, facilitando la creación y mejora de conocimientos propios, así como preguntas organizadas y comentadas para la fijación de contenidos.

Escrito por especialistas en loel área de la cirugía plástica y dermatología, surge como una herramienta indispensable para el crecimiento intelectual y académico.

Autores

Allysson Antônio Ribeiro Gomes, nació en Campina Grande, Paraíba, se graduó en Medicina por la Universidad Federal de Campina Grande-UFCG. Es Especialista en Cirugía Plástica por la Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica. Realizó Maestría y Doctorado en ingeniería de biomateriales por la UFCG.

Ylka Virginia Ribeiro Gomes, nacida en Campina Grande, Paraíba, es Licenciada en Medicina por la Universidad Federal de Campina Grande-UFCG. Se convirtió en especialista en Dermatología por la Sociedad Brasileña de Dermatología. Realizó Maestría en la UFCG. Trabaja en las áreas de hansenología, dermatología clínica, dermatología pediátrica y cirugía dermatológica.

Cicatrización de heridas

Aparatos de sensibilidad c utánea:

Terminaciones nerviosas libres (las más importantes y ubicadas en la dermis papilar y la capa basal de la epidermis: táctil, térmica, dolorosa)

Corpúsculo de Meissner = sensibilidad táctil (siente lo áspera que es la superficie => hummmm, es Meisnner) (de verdad)

Disco de Merckel =

Bulbo terminal de Krause = sensibilidad al frío; (K fríoooooooooo)

Corpúsculo de Ruffini = sensibilidad al calor; (aRRff, que calor)

Corpúsculo de Vater - Pacini = sensibilidad a la presión.

Capas de piel = córnea, (capa lúcida), granular, espinosa, basal, membrana basal, dermis papilar, dermis reticular, hipodermis (capa lúcida en palmas y plantas)

Epidermis = queratinocito (90%), célula de Langerhans (presentadora de antígeno) (células gigantes de cuerpo extraño) melanocitos (800 a 2000 / mm²)

Cicatrización= dinámico y varias etapas superpuestas => reparación de tejidos

Fases de cicatrización =

Coag ulación

Infl amación

Fibroplasia / proliferativa (angiogénesis, fibroplasia, epitelización, granulación),

Maduración / remodelación / contracción..

Traumatismo => vasoconstricción transitoria (coagulación) => vasodilatación (prostaglandinas + histamina) => aumento de la permeabilidad vascular

Coagulación = fibrinógeno => fibrina (sin ella se inhibe la cicatrización) por la trombina (factor IIa) que proviene de la protrombina (factor II), por la presencia de tromboplastina.

Plaquetas liberan= TGF-b (activa el fibroblasto) (predomina hasta el 10° día), PDGF (activa el macrófago), EGF, cininas, interleucinas, prostaglandinas, tromboxano, histamina, leucotaxina.

1^as Células inflamatorias = Leucocitos.

Monocitos => macrófagos

El ambiente es ácido, hiperpotasémico, hipercarbico, hipóxico => angiogénesis

PH / O2 / K / CO2

(Los neutrófilos son prescindibles)

Los granulocitos son reemplazados por linfocitos y monocitos => macrófagos (maestros)

Epitelización = integridad de la membrana basal + limpieza + humedad / control de hidroelectrolitos / 24 a 48 horas / queratinización (factor de crecimiento epidérmico)

Fibroplasia = Colágeno: I x III (80% -20%) (hay 19 tipos)

(triple hélice) prolina hidroxiprolina glicina

obs: en las 1ªs 2 semanas predomina el tipo III.

2º a 3º día = 10-12 días (los fibroblastos predominan en la herida) 21º día equilibrio prod x degradado.

Lisinahidroxilasa (inhibida por D penicilamina y beta aminopropionitrilo), prolinahidroxilasa (cofactores: ac. ascórbico, vit C, oxígeno, hierro, alfa-cetoglutarato).

Miofibroblasto = fibras de actina = fuerza de contracción

Tejido de granulación = matriz extracelular (producida por fibroblasto) + neo vasos (granulares y rojizos)

Angiogénesis = TGF-b, PDGF, FGF (activa fibroblasto, epitelización y angiogénesis), TNF-a (activa reepitelización).

Oxigenación = inhibe la producción de más colágeno.

Pico de colágeno = 21º día . Colagenasa a partir del 10º día, permanece años = remodelación (color, textura, relieve, elasticidad)

CAB (126) CoZinFe

Factor	Efecto
Hipoproteinemia	Dehiscencia
Vit. C (ácido ascórbico)	Cofactor de hidroxilación de prolina (escorbuto)
Vit. A (ácido retinoico)	(Antídoto de corticosteroides)
Vit. B (1 y 2)	Cofactores
Hierro	Cofactor de hidroxilación de prolina / anemia
Zinc	Cofactor
Cobre	Cofactor de hidroxilación
Corticoesteroides	Inhibe la inflamación, el colágeno, la hidroxilasa, la epitelización y las chalonas
B-aminopropionitrilo	Actúa sobre la macroglobulina alfa 2, que es un inhibidor del colágeno.
D penicilamina	Inhibe la hidroxilación de lisina
Colchicina	Inhibe la hidroxilación de lisina, quelante de cobre
Radiación	Activa Colagenasa
Chalonas	Estimula la mitosis epitelial.Actúa en la fase de maduraciónDepende de las suprarrenalesInhibido por corticoides y adrenalina

Otros factores

Infección = prolonga la fase inflamatoria

DM = reduce la proliferación celular y la síntesis de colágeno

Pérdida de 1/3 del peso corporal normal

Maduración = colagenasa, 10º día a años / remodelación / aumento de la resistencia a la tracción entre la 1ª y la 6ª semana / resistencia máxima: 80% de la piel normal

Preguntas de estudio

¿La actividad de la chalona depende de qué hormona y ocurre en qué etapa de cicatri zación?

a) Tiroideano y fase inflamatoria.

b) Testosterona y fase de fibroplasia.

c) Hipofisaria y fase de colagénesis.

d) Suprarrenal y fase de maduración.

e) Hormonalmente independiente y fase final de cicatrizació

Respuesta= D

El proceso de epitelización está controlado por un mediador químico llamado chalona, que está compuesto por un complejo glicoprotéico producida por las propias células epiteliales en la fase de maduración. Las chalonas estimulan las mitosis epiteliales y son inhibidas por la acción de la adrenalina y los corticoides.

El mediador bioquímico del proceso de epitelizac ión es:

a) Fribroquinona.

b) Carbolol.

c) Chalona.

d) Queristiom.

e) nda.

Respuesta= C

Señale la alternativa CORRECTA en las fases de cicatri zación:

a) La angiogénesis mejora la oxigenación de los tejidos al disminuir la producción de ácido láctico y, por lo tanto, reducir la producción de colágeno..

b) Los fibroblastos muestran una intensa proliferación desde los primeros días, siendo el tipo celular predominante al final del décimo día..

c) El pico de producción de colágeno se encuentra entre los días 40° y 50° cuando la resistencia mecánica en relación con el tiempo de sutura ya ha alcanzado su nivel superior.

d) La fuerza ténsil de la cicatriz aumenta rápidamente entre el 3º y 4º mes, llegando al final de 01 año con el 99% de la resistencia original.

e) Contribuyen directamente a la cicatrización como vit. D y E.

Respuesta= B

El oxígeno es necesario para el metabolismo celular y para las actividades enzimáticas, incluida la hidroxiprolina, fundamental en la síntesis de colágeno. (la equivocada)

Alrededor del 2º ou 3º día después del trauma, aparecen los fibroblastos. Entre el 10º y 12º día, los fibroblastos se convierten en las células predominantes en la herida. (B correcta)

La cantidad de colágeno alcanza su nivel máximo alrededor de los 42 días y la resistencia al estrés aumenta hasta los 24 meses. ( C equivocada) (Cirugía Plástica Fundamentos y arte , capítulo 3, página 31)

La fuerza de tensión existente en la cicatriz aumenta significativamente entre la primera y la sexta semana y continúa ganando fuerza hasta un año después del trauma, pero a un ritmo más lento. Nunca alcanzará las características de una piel sana, alcanzando el 80% de su fuerza original. (D equivocada)

Hipoalbuninemia, def. de Vit C, A, B (1, 2, 6) cobre, zinc, hierro influyen en la cicatrización. (E equivocada)

El fenómeno de cicatrización implica la liberación de mediadores químicos y una intensa actividad celular específica para producir fibras de colágeno. Marque solo la oración CO RRECTA:

a) Las prostaglandinas juegan un papel importante en la cicatrización, ya que favorecen la migración y proliferación de fibroblastos.

b) Las prostaglandinas son parte de la estructura molecular de la fibra de colágeno.

c) Las fibras de colágeno aparecen en la fase de maduración cicatrizante.

d) Los miofibroblastos son las células responsables de producir fibras de colágeno.

e) Los macrófagos se encargan de limpiar la herida y los neutrófilos con su conjunto de orgánulos permiten modular el proceso de cicatrización.

Respuesta= todas equivocadas

Las prostanglandinas son las principales responsables del mantenimiento y la continuidad de la vasodilatación y del aumento de la permeabilidad capilar. El colágeno aparece en la fase fibroproliferativa (fibroplasia o celular). Los fibroblastos tienen funciones como proliferación, migración, secreción de colágeno y formación de miofibroblastos, estos tienen características mixtas de fibroblastos y células de músculo liso. (Equivocadas A, B, C y D) (Cirugía plástica - Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica, capítulo 16, página 140)

Los monocitos se transforman en macrófagos, y estos son los maestros de la cicatrización: actúan como células fagocitarias, coordinan la migración y acción de los fibroblastos, angiogénesis. Aunque contribuyen a la limpieza de heridas, los neutrófilos no son esenciales para el proceso de cicatrización. (E equivocada)

Paciente con cicatriz en el antebrazo, extensa, casi circunferencial, de aspecto maduro, alta (alrededor de 1 cm de grosor), endurecida que restringe el movimiento. Aparentemente en el área del injerto de piel en malla. ¿Cuál es el trata miento?

a) Malla compresiva.

b) Infiltración de corticosteroide.

c) Resección e injerto de piel.

d) Resección y cobertura del colgajo a distancia.

e) expansor de piel.

Respuesta= B

La inyección intralesional de triamcinolona que reduce la síntesis de macroglobulina alfa2 (inhibidor de la colagenasa) se ha utilizado con éxito en el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas..

En el estudio de la cicatrización, se sabe que una de las siguientes afirmaciones es ver dadera:

a) En la cicatrización espontánea, la chalona es el mediador bioquímico que controla el proceso de epitelización.

b) La chalona favorece la síntesis de colágeno por fibroblastos.

c) El fibroblasto participa activamente en el proceso de epitelización de heridas.

d) Los fibroblastos son los encargados de contraer el tejido de granulación, facilitando la epitelización.

e) Los fibroblastos aparecen en el local de la herida solo en la fase de maduración de la cicatrización.

Respuesta= A

Autoexplicativa.

el tipo de colágeno que se encuentra en la p iel es:

a) 80% de tipo I.

b) 80% de tipo II.

c) 80% de tipo III.

d) 80% de tipo IV.

e) 50% de tipo III y 50% de tipo II..

Respuesta= A

Hay predominio de colágeno tipo I (80%)

¿Cuál de los siguientes es el estímulo principal para la migración de células epiteliales a través de una herida?

a) Diferenciación celular.

b) Vasodilatación.

c) Mitosis.

d) Migración.

e) Pérdida de inhibición por contacto.

Respuesta= E

De 48 a 72 horas después de la lesión, comienza una intensa actividad mitótica epitelial. Hay un engrosamiento de la epidermis debido a la proliferación de la capa basal. Las células en el borde de la lesión se multiplican y migran a través de la superficie lesionada hasta cubrirla. Una vez en la migración, la célula no se divide y la peregrinación solo se detiene cuando se encuentra con otra, un fenómeno llamado inhibición por contacto..

Un hombre de 50 años que está tomando corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la granulomatosis de Wegener tiene una fractura abierta de tibia. La lesión está cubierta con un colgajo muscular y un injerto cutáneo parcial. ¿Cuál de las siguientes vitaminas podría mejorar la cicatrización de heridas en este pa ciente?

a) Vitamina A.

b) Vitamina B2.

c) Vitamina B6.

d) Vitamina C.

e) Vitamina E.

Respuesta= A

La vitamina A es un agente desestabilizador de la membrana, actúa como antídoto de los corticosteroides, revirtiendo su acción nociva sobre la cicatrización..

¿Cuál de los siguientes es el factor más importante en la tasa de contracción de la herida?

a) Concentración de colágeno.

b) Concentración de fibrina.

c) Concentración de sustancia fundamental.

d) Cantidad de macrófagos.

e) Cantidad de miofibroblastos.

Respuesta= E

En la cicatrización de 2ª intención se produce una mayor producción de colágeno y los bordes de la herida se acercan por la acción de los miofibroblastos, que también son responsables de la mayor tasa de contractura en este tipo de cicatrización..

En el proceso de cicatrización es correcto afirmar, E XCEPTO:

a) La reparación tisular involucra elementos celulares controlados por contacto intercelular directo y mediante la intermediación de citocinas.

b) TGF-beta está involucrado en la formación de la matriz celular y está asociado con fibrosis y cicatrización hipertrófica.

c) La cicatrización fetal es más rápida que la cicatrización en adultos.

d) Las interleucinas estimulan directamente la producción de fibras elásticas en la piel..

e) Nda.

Respuesta= E

Una mujer negra de 40 años acude al ambulatorio de Cirugía Plástica por un queloide en el lóbulo de la oreja derecha con 4 años de evolución. Recomiends la terapia con corticosteroides intralesionales. ¿Cuál es la concentración más adecuada de triamci nolona?

a) 10 mg/ml.

b) 100 mg/ml.

c) 1 mg/ml.

d) 50 mg/ml.

e) 40 mg/ml.

Respuesta= A

Las concentraciones superiores a 10 mg / ml pueden causar atrofia del tejido subcutáneo, telangiectasias, necrosis, ulceraciones y cambios de pigmentación..

En cuanto a la anatomía de la piel, marque la alternativa CO RRECTA:

a) Los apéndices de la piel son los pelos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas, que se originan en la dermis..

b) La dermis tiene dos capas, reticular (superficial) y papilar (profunda).).

c) La epidermis y la dermis tienen el mismo origen embriológico.

d) Su grosor es el mismo independientemente de la región del cuerpo.

e) Entre las capas de la epidermis se encuentran la capa basal (más profunda) y el estrato córneo (más superficial).

Respuesta= E

Los apéndices cutáneos pueden originarse en la hipodermis, la capa superficial de la dermis es la papilar, la epidermis tiene un origen ectodérmico y la dermis tiene un origen mesodérmico, el grosor varía de 1mm a 4mm.

La radioterapia en la prevención de queloides debe aplicarse siguiendo una de las siguientes altern ativas:

a) Iniciada el 1º o 2º día postoperatorio..

b) Iniciada uno o dos días antes de la cirugía.

c) Solo se inicia después de retirar los puntos para evitar la dehiscencia.

d) La radioterapia, ya que inhibe la síntesis de proteínas de fibra de colágeno, debe aplicarse inmediatamente después de la cirugía.

e) La radioterapia no tiene efecto cuando se aplica después del 1º o 2º día postoperatorio.

Respuesta= A

La radioterapia superficial y la betaterapia dan buenos resultados cuando se utilizan en el postoperatorio y se inician el 1º o 2º día. Efectos de la radiación = vasculitis, fibrosis, hipoxia, carcinogénesis, previene la división celular.

¿Cuál de las siguientes alternativas tiene un aspecto clínico que NO caracteriza a una cicatriz qu eloide?

a) Coloración violeta.

b) Suele presentar picor, dolor y ardor.

c) Independientemente de la técnica quirúrgica.

d) No retrocede espontáneamente y continúa creciendo.

e) Se limita a los bordes de la herida..

Respuesta= C

Los queloides tienen forma tumoral, van más allá de los límites de la lesión, no retroceden, pueden pedicularse, son rojizos o violetas, causan dolor y prurito, alta tendencia a recaer después de una simple escisión, hay poca o ningún fibroblasto alfa-SMA ( smoorth muscle actin) positivo y fibras gruesas de colágeno.

Podemos decir que en l a piel:

a) Hay 80% de colágeno tipo I y 20% tipo III.

b) No hay colágeno.

c) Solo el colágeno aparece en las cicatrices.

d) La epidermis es rica en colágeno tipo III.

e) El colágeno tipo III aporta mayor rigidez a los tejidos”.

Respuesta= A

En una gran herida abierta, la contracción se limita de manera más eficaz mediante el cierre a tra vés de:

a) Injerto de piel total, en malla.

b) Injerto de piel total, en lámina.

c) Injerto de piel parcial, en malla.

d) Injerto cutáneo parcial, en lámina.

Respuesta= B

Los injertos de piel total en lámina tienen una mayor contracción primaria y menor secundaria.

¿Cuál de las siguientes alternativas previene mejor la contractura de la herida?

a) injerto de piel parcial.

b) injerto de piel total.

c) cultivo epitelial.

d) injerto de malla.

e) cicatrización por segunda intención.

Respuesta= B

Cirugía de cabeza y cuello

Tratamiento de la ptosis palp ebral =

Acortamiento del m. Muller => ptosis leve, con colirio de fenilefrina es positiva.

Ptosis + Test de fenilefrina (elevación palpebral)	Conjuntivomullerectomía (acortamiento en)
Alcanza la altura normal	8mm
Mayor que la altura normal	7mm
Altura inferior a la normal (negativo)	9mm

Suspensión Frontal => procedimiento de excepción, no se pueden utilizar más métodos fisiológicos.

Acortamiento del lev antador

Ptosis congénita	Resección del elevador
Leve (2 mm o menos) + buena función del elevador + fenilefrina negativa	10 a 13mm
Moderada (3 mm) + buena función del elevador	14 a 17mm
Severo (> 4 mm) media función del elevador	23 mm o más

Tipo más frecuente = dehiscencia de la aponeurosis del elevador

Test de fenilefrina al 10% = se gotean 3 gotas de colirio y se esperaa de 10 a 15 min, elevación del párpado = positivo (negativo cuando el párpado no se altera)

Conceptos=

• Blefarocalasia = episodios repetidos de edema palpebral que eventualmente conducen a la atenuación y / o dehiscencia de la aponeurosis del elevador con ptosis resultante, un trastorno hereditario poco común que aparece en la infancia.

• Blefarocalasia = a veces se refiere a un estiramento de piel en los párpados asociado con el envejecimiento.

• Dermatocalasia = más precisa para el aflojamiento involutivo de la piel de los párpados.

• Esteatoblefaro= abultamiento de grasa que es excesiva o protusa a través de un tabique flácido.

• Blefaroptosis = caída del párpado superior.

• Pseudoblefaroptosis = cuando la ceja tiene ptosis, la grasa, junto con la piel del párpado, cae sobre el margen y puede causar la ilusión de ptosis cuando el párpado ocupa una posición normal..

Tratamiento =

Neurogénico = varía con la función motora residual

Función> o = 5 mm => acortamiento moderado (14 a 18 mm)

Sin hipercorrección, el fenómeno de Bell se reduce.

Función <5 mm => suspensión frontal

Síndrome de Horner => mullerectomía conjuntiva (7 a 8 mm) se eleva hasta 2 a 3 mm.

Función del elevador + ptosis
Buen funcionamiento + moderada	Fasanella - Servat
Regular + moderada	Resección del elevador
Escasa + grave	Suspensión frontal

Fasanella- Servat = resección conjuntival + tarsal + músculo de Muller (si la prueba de fenilefrina es negativa, la cirugía dará como resultado una subcorrección)