Хрупкий мозг. Инсульту не быть?

Как травма может привести к инсульту

Диссекция артерий

Не только врачи, но и обычные люди разграничивают два состояния: заболевания и травмы. Заболевания вызываются патологией, возникающей в самом органе или ткани, а травма – это всегда какое-то внешнее воздействие, разрушающее структуры и нарушающее функции.

Однако в медицине все сложнее, и нередко травмы могут обострять ряд заболеваний, а иногда и выступать инициаторами развития болезни.

На протяжении многих глав мы рассказывали, что такое инсульт и какие внутренние патологические механизмы лежат в основе его развития. Однако инсульт может быть связан и с травмой. В этой главе мы расскажем про травматическую диссекцию сосудов как одну из причин нарушения мозгового кровообращения.

В самом звучании слова «диссекция» уже чувствуется какое-то рассечение, и на самом деле в медицине этим словом обозначают расслоение или раздвижение каких-то структур или тканей. Диссекция артерии – это расслоение стенки сосуда, которая сложна по строению и состоит не из одного, а из целых трех слоев:

• интима – внутренняя оболочка;

• медиа – средняя мышечная оболочка;

• адвентиция – наружная оболочка сосуда.

Циркуляция крови внутри артерии ограничена ее внутренней стенкой (интимой). Однако в силу определенных причин внутренняя стенка может повреждаться. Кровь, текущая внутри артерии под большим давлением, начинает раздвигать между собой внутреннюю и среднюю оболочку, а иногда расслоение распространяется до наружной оболочки.

По данным современных исследователей, от 10 до 20 % ишемических инсультов у молодых пациентов вызваны диссекцией сосудов шеи.

Эта патология чаще всего встречается в сонной артерии на шее, реже – в позвоночной артерии и совсем редко – в мозговых артериях в полости черепа.

Диссекция сонных и позвоночных артерий в подавляющем большинстве случаев – проблема людей моложе 45 лет и 

наиболее часто носит травматический характер.

 Нередко она возникает при черепно-мозговой травме, однако в большинстве случаев остается нераспознанной до развития инсульта.

Наиболее часто диссекции сонных артерий происходят при автодорожных авариях. В том числе при опаснейшей хлыстовой травме шеи – это когда в стоящий автомобиль сзади врезается другое транспортное средство или при резком торможении машины на высокой скорости.

При наезде на автомобиль сзади голова пассажира или водителя вначале по инерции резко разгибается назад, а потом так же форсированно сгибается вперед. При быстром торможении автомобиля движения в шее происходят в обратной последовательности – вначале резкое сгибание, затем – разгибание. Но в том и другом случае повреждения структур шеи аналогичны.

При хлыстовой травме шеи из-за сильного натяжения артерии разрывается её внутренняя оболочка и запускается процесс расслоения – диссекция. Впрочем, как считают многие ученые, диссекция сосудов происходит не у всех, а у людей уже с исходно скомпрометированными (нездоровыми) сосудами. Диссекция – буквальное воплощение поговорки «где тонко, там и рвется».

Например, диссекция угрожает людям:

• с дисплазией соединительной ткани;

• с фиброзно-мышечной дисплазией;

• с атеросклеротическим поражением сосудов;

• с сифилитическим поражением сосудов;

• при узелковом периартериите и прочей патологии.

Так, у пациентов с наследственной слабостью соединительной ткани – дисплазией – даже небольшое напряжение, натуживание, резкий поворот головы, мануальная терапия в области шеи могут привести к диссекции артерии.

Напомним, что дисплазия – это слабость соединительной ткани во всем организме. Мы о ней уже говорили в главе про аневризмы: дисплазия – одна из причин образования аневризм, особенно у молодых пациентов.

В популяции наследственные формы дисплазии встречаются у 7–8 % человек, а по некоторым данным, чаще. Пациенты с дисплазией, как правило, имеют астенический тип телосложения – высокий рост, узкие плечи, деформацию осанки – сколиоз, гипермобильность суставов – все вы наверняка видели людей, которые могут разогнуть пальцы так, что они почти ложатся на тыл кисти. Кроме того, им свойственно плоскостопие, склонность к вывихам конечностей и целый ряд нарушений и заболеваний внутренних органов.

Самый известный наследственный диагноз, всегда сопровождающийся дисплазией соединительной ткани, – синдром Марфана. Эти больные отличаются высоким ростом, коротким туловищем с непропорционально длинными тонкими конечностями и удлиненными паукообразными пальцами, астеническим телосложением со слаборазвитой подкожной клетчаткой и мышечной гипотонией; длинным и узким лицом, нарушением прикуса. Но самое главное, у людей с синдромом Марфана всегда страдают сосуды и сердечная мышца. С детства они пациенты кардиохирургов – им исправляют пороки сердца. А в зрелом возрасте пациенты часто погибают от аневризмы аорты.

Но вернемся к диссекции – чем же она опасна?

Расслоение артерии может запустить несколько вариантов развития инсульта:

1. Между стенками артерии скапливается кровь (гематома), которая может в один момент полностью перекрыть весь просвет сосуда и вызвать массивный ишемический инсульт.

2. Кусочки разорванной стенки артерии и прилегающие тромбы могут мигрировать в сосуды мозга, вызывая их закупорку и развитие инсульта.

3. Разрыв стенки артерии и кровотечение. Это самое неблагоприятное последствие диссекции, которое очень часто заканчивается смертью. К счастью, случается очень редко.

Как после травмы шеи можно заподозрить диссекцию артерии?

К сожалению, жалобы у этих пациентов неспецифичны и могут отмечаться при ряде других состояний.

Тем не менее:

• люди жалуются на выраженную головную боль и боль в шее – с одной стороны;

• на шее после травмы пальпируется гематома или припухлость;

• иногда неврологи диагностируют у пациента синдром Горнера – опущение века на одном глазу, на этом же глазу сужение зрачка и некоторое западение глазного яблока. Синдром возникает при повреждении, сжатии симпатических нервных пучков на шее. Цепочка симпатических узлов вполне может пережиматься поврежденным, разбухшим сосудом шеи.

Наиболее просто (но не всегда точно!) диссекцию можно выявить на УЗИ сосудов шеи. Однако МРТ и МСКТ-ангиография позволяют более точно выставить диагноз.

Большинство диссекций лечится консервативно, однако в некоторых случаях показано оперативное лечение в виде эндоваскулярного стентирования области диссекции. (Про технологию стентирования сонных артерий рассказано в отдельной главе.)

В завершение этой главы приведем клинический случай, когда травма также предшествовала инсульту, правда, не по причине диссекции артерии.

В больницу поступил молодой человек в состоянии алкогольного опьянения с жалобами на головную боль и боль в области нижней челюсти. Со слов пациента, он распивал спиртные напитки со своими знакомыми, после чего возникла ссора и беспощадная русская драка.

При осмотре пострадавшего бросалась в глаза асимметрия лица за счет синяков и кровоподтеков с явной деформацией в области нижней челюсти.

Пациенту выполнили компьютерную томографию головного мозга и действительно нашли перелом нижней челюсти. Но специалисты также обратили внимание на массивное субарахноидальное кровоизлияние в полости черепа. Срочно выполнили исследование сосудов и обнаружили аневризму сосуда головного мозга, которая и вызвала внутричерепное кровоизлияние (инсульт).

По жизненным показаниям пациента взяли в нейрохирургическую операционную и экстренно выключили аневризму из кровотока (клипировали).

Операция закончилась благополучно. Следующим этапом пациент был передан челюстно-лицевым хирургам для решения проблемы с нижней челюстью.

Возникновение инсульта у этого пациента может иметь два объяснения, хотя доказать истинность того или другого практически невозможно.

1. На фоне полученной травмы головы разорвалась бессимптомная аневризма.

2. Вначале разорвалась аневризма, пациент стал возбужденным, агрессивным – такое бывает при субарахноидальном кровоизлиянии, тем более на фоне приема алкоголя. Парень полез в драку и уже по итогу получил перелом челюсти.

На самом деле, важно одно: хорошо, что пациент обратился за помощью вовремя. С восстановленной челюстью после перелома он мог прожить всю жизнь, а вот аневризма могла повторно порваться – именно в первые сутки отмечается максимальный риск повторного разрыва.

И вот тогда бы у молодого парня были высокие шансы умереть, потому что после второго разрыва погибают 70 % пациентов.

Лекарство, растворяющее тромбы в сосудах мозга

Мы уже знаем, что ишемический инсульт связан с закупоркой мозгового сосуда тромбом, и чем больший по размеру сосуд закрылся, тем больший участок мозга погибнет. Можно ли как-то восстановить проходимость сосуда и помочь пациенту? Можно! Существуют два метода борьбы с тромбозом мозговых сосудов: химическое растворение тромба с помощью специальных веществ (по-медицински тромболизис) и механическое удаление тромба с помощью специальных устройств (тромбоэкстракция). Данная глава посвящена тромболизису, а следующая – тромбоэкстракции.

Существуют специальные лекарства, с помощью которых можно растворять тромбы в сосудах тела человека (тромболитики). Их достаточно много, при этом для растворения тромбов в мозговых сосудах пока разрешён только один препарат («Альтеплаза»). Если пациенту с инсультом ввести данный препарат, то он может растворить мозговой тромб и восстановить проходимость сосуда, что приведёт к исчезновению или уменьшению появившейся неврологической симптоматики.

Таким образом, очевидно, что тромболизис – замечательный метод лечения, спасающий от глубокой инвалидизации, и только возникает вопрос: А ПОЧЕМУ ТАК НЕ ЛЕЧАТ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ?

Действительно, методом тромболизиса лечат меньшинство пациентов с ишемическим инсультом (3–5 % от всех поступающих). На это есть две причины. Первая из них медицинская: метод эффективный, но он может быть достаточно опасным, если выполнен без учёта противопоказаний, которых более 20! Однако вторая причина превалирует над первой: лечение данным методом ограничено временем – первые 4,5 часа от появления симптоматики у пациента (в медицине это называется терапевтическим окном). Через 4,5 часа тромболизис не выполняют, так как он сопряжён с развитием ряда осложнений. Именно по причине поздних поступлений пациентов (большинство из них поступает после 4,5 часа или даже через сутки от развития симптоматики) метод применяют редко.

Стоит отметить, что чем раньше начат тромболизис, тем более он эффективен. Так, через 1 час после появления симптомов шанс восстановиться у пациента намного выше, чем при начале лечения через 3 или 4,5 часа.

У врачей-неврологов по отношению к пациентам с инсультом принят подход, характеризующийся двумя словами – «время-мозг». Если объяснить упрощённо, то чем больше времени потеряно до начала лечения, тем больше структур мозга безвозвратно погибнет. Только представьте, что при ишемическом инсульте за 1 минуту погибает около 2 000 000 нервных клеток! Следовательно, чем быстрее пациент поступит в стационар (в том числе на выполнение тромболизиса), тем больше у него шансов выжить и не остаться инвалидом.

К сожалению, есть пациенты, которым тромболизис не помогает из-за того, что тромб, закрывший мозговой сосуд, очень большой и его невозможно растворить химическим путём. Тогда на помощь приходит другой эффективный метод лечения – тромбоэкстракция, о которой более подробно далее.

Механическое удаление тромбов мозговых сосудов (новый уровень лечения ишемического инсульта)

Установленным фактом начала развития мозгового ишемического инсульта является попадание тромба в сосуды головного мозга. Именно с этого момента отсчёт времени идёт в буквальном смысле на минуты.

Для сохранения жизни больного, его личности как человека, а не глубокого инвалида, подчас не способного выполнять даже элементарные действия, необходимо максимально оперативно освободить сосуды мозга от тромбов, чтобы восстановился нормальный мозговой кровоток. Есть важнейшее положение, определяющее всю трагическую суть происходящего при инсульте.

Звучит это правило: «время-мозг». Установлено, что за 1 секунду развития мозгового инсульта безвозвратно уничтожается 32 тысячи нейронов (мозговых клеток), 230 миллионов синапсов (связей между клетками мозга), и человек стареет на 8,7 часа. За 1 минуту погибает почти 2 миллиона клеток мозга, 14 миллиардов клеточных внутримозговых связей, а человек преждевременно стареет на 3 недели. За 1 час больной теряет уже 120 миллионов клеток, 830 миллиардов нейронных связей и преждевременно стареет на 3,5 года. За весь же период болезни пациент безвозвратно утрачивает 1,2 миллиарда нейронов (мозговых клеток), 8,3 миллиарда синапсов (клеточных связей) и преждевременно стареет на 36 лет. Теперь вы можете представить, какой непоправимый вред жизни и здоровью человека наносит инсульт.

Крайне необходимо больного с развивающимся инсультом доставить в стационар как можно раньше, чтобы предотвратить столь катастрофические последствия болезни. Но даже если точно неизвестно время начала симптомов инсульта, всё равно критически важно доставить пациента в больницу, где обязательно будет выполнена компьютерная томография и определён последующий алгоритм действий врачей.

В главе нашей книги, посвящённой тромболизису, мы уже рассказывали, что весьма эффективным способом очистить сосуды от тромбов является их растворение с помощью специальных лекарственных препаратов. Однако, как выяснилось, тромболитические препараты имеют очень ограниченный временной интервал от начала заболевания – не более 4,5 часа, а это очень сокращает частоту применения метода. Другим серьёзным недостатком тромболизиса является тот факт, что тромбы больших размеров (более 8 мм) практически не поддаются воздействию лекарства и не растворяются. Кроме того, к тромболитической терапии имеется достаточно широкий спектр противопоказаний, поскольку всегда имеется угроза кровоизлияния в мозг на фоне введения препарата.

Совокупность этих факторов, безусловно, не могла устраивать врачей и требовала поиска более эффективного и безопасного метода лечения больных с острым ишемическим инсультом. Такой метод был найден! Его отличие от тромболизиса свелось к тому, что попавшие в мозговой кровоток тромбы стали убирать механически специальными инструментами, получившими название тромбоэкстракторов (от латинского слова «extractum» – извлекать, вытягивать). Это позволило избежать недостатков, свойственных тромболизису, и значительно улучшить результаты лечения пациентов. Занимаются этим методом лечения, а правильнее даже говорить – методом спасения жизни, специалисты по эндоваскулярным внутрисосудистым вмешательствам. Но обеспечивает успех лечения настоящая команда профессионалов, включая невролога, специалиста по компьютерной томографии, анестезиолога-реаниматолога.

Что же представляет собой процесс

тромбоэкстракции

? Не вдаваясь в совсем медицинские детали, скажем нашим читателям, что для того чтобы выполнить механическое удаление тромбов из сосудов мозга, врачу нужен специальный рентгеновский аппарат и, безусловно, соответствующие инструменты. Обычно через прокол бедренной артерии в паху пациента инструменты заводят в сосуды шеи и далее в сосуды головного мозга. Постоянно контролируя свои действия, врач подводит инструменты по сосудам внутри черепа к месту закупорки. Далее из катетера выдвигается тромбоэкстрактор – сетчатая конструкция наподобие корзинки. Происходит захват тромба, а далее его извлечение по катетерам наружу. Тромбоэкстракция может быть не только механической, но и аспирационной. В этом варианте к закрытому тромбом сосуду подводится микроотсос, который засасывает тромб внутрь катетера и выводит наружу. И тот, и другой способы удаления тромбов могут быть успешно использованы для спасения больного.

Стоит заметить, что преимущества тромбоэкстракции при инсульте были получены далеко не сразу. Только после усовершенствования инструментов, отработки мельчайших деталей техники вмешательства и определения строгих показаний по данным предоперационного обследования пациентов врачам удалось довести этот метод лечения до того совершенства, которым он обладает сейчас. Справедливости ради стоит отметить, что этот путь тромбоэкстракция прошла буквально со «сверхзвуковой» скоростью: за два-три года были получены все необходимые доказательства и результаты, позволившие говорить о достижении нового уровня в лечении у больных ишемического инсульта. Как всегда, при изучении новых методов лечения на помощь врачам пришли клинические исследования. Результаты пяти наиболее крупных показали достоверное преимущество механической тромбоэкстракции над методом тромболизиса. Однако врачи не остановились на этом, и совсем скоро были проведены дополнительные исследования, которые доказали, что тромбоэкстракция, в отличие от тромболизиса, может быть безопасно и эффективно выполнена в более поздних временных рамках от начала инсульта. Это знач