✓ При пальпации матка большая, расслаблена, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение начинают без промедления. Одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнению кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных. Если они оказываются малоэффективными, то незамедлительно переходят к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

Консервативное лечение включает:

✓ опорожнение катетером мочевого пузыря;

✓ наружный массаж матки;

✓ введение медикаментозных средств, сокращающих матку;

✓ ручное отделение и выведение последа (если требуется).

Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям: ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины). Для закрепления эффекта остановки кровотечения женщине вводят в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром (холодовый раздражитель), лед в прямую кишку, кладут пузырь со льдом на низ живота.

При отсутствии эффекта от этих манипуляций переходят к операции (надвлагалищная ампутация или полное удаление матки). Одновременно, если женщина потеряла большое количество крови, ей вводят кровезамещающие растворы, вплоть до переливания крови.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Сразу после родов женщине опорожняют мочевой пузырь (выводят мочу по катетеру) и кладут лед на низ живота.

Одновременно внутривенно вводят препараты (окситоцин или метилэргометрин), сокращающие мускулатуру матки. Сокращаясь, матка перекрывает открытые кровеносные сосуды в месте прикрепления плаценты, тем самым предотвращая потерю крови.

Важно соблюдать следующие рекомендации.

✓ Своевременно опорожняйте мочевой пузырь, так как его переполнение препятствует нормальному сокращению матки. В первые сутки после родов следует ходить в туалет не реже чем каждые 3 часа (даже если вы не ощущаете позывы к мочеиспусканию).

✓ Кормите ребенка грудью по требованию. Во время кормления матка сокращается, так как раздражение сосков вызывает выброс окситоцина – гормона, который вырабатывается в гипофизе – железе внутренней секреции, расположенной в головном мозге. При этом женщина может ощущать схваткообразные боли внизу живота (у повторнородящих они сильнее). Выделения при кормлении усиливаются.

✓ Лежите на животе. Такое положение является не только профилактикой кровотечения, но и препятствует задержке выделений в полости матки. После беременности и родов тонус брюшной стенки ослаблен, поэтому матка может отклоняться кзади. А это нарушает отток выделений. В положении же на животе матка приближается к передней брюшной стенке, угол между телом матки и шейкой матки ликвидируется, и отток выделений улучшается.

✓ Кладите на низ живота пузырь со льдом 3–4 раза в день. Эта мера способствует улучшению сокращения мышц матки, маточных сосудов.

Возвращение матки в нормальное состояние

Матка начинает возвращаться в свои нормальные размеры (уменьшается) уже с первых часов после родов. Этот процесс называют инволюцией. После родов матка весит примерно 1 кг, а в течение последующих двух месяцев восстановления ее масса уменьшается до свойственных ей 60 г. Слизистая оболочка, которая окружала плодное яйцо, понемногу отходит, стенка матки рубцуется. Появляются кровянистые выделения.

Сразу после родов могут появиться боли внизу живота. Их причина – сокращение и уменьшение матки. Они исчезают примерно через 48 часов. Сокращения матки (похожи на легкие схватки) чувствительны, но терпимы и обычно усиливаются во время кормления грудью. У женщин, которые уже рожали, они более сильные и болезненные. Чем больше было родов, тем боли сильнее.

Для лучшего сокращения матки доктора советуют чаще лежать на животе. После практически 9-месячного воздержания от такой позы отдыха все новоиспеченные мамы с удовольствием выполняют данную рекомендацию.

Задержка детского места или его частей в полости матки

В течение 30 минут после рождения ребенка должен родиться послед (детское место).

ПРИЧИНЫ задержки в матке детского места или его частей ✓ Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

✓ Предыдущие воспалительные заболевания и аборты, миомы и опухоли матки.

✓ Нерациональное ведение последового периода.

Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину, необоснованно применять большие дозы окситоцина, так как это нарушает течение последовых схваток, вызывает частичную отслойку плаценты и задержку последа или его частей в матке.

СИМПТОМЫ

Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей.

ЛЕЧЕНИЕ

Диагноз задержки плаценты ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки – на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа.

Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.

Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.

При задержке в матке частей детского места всегда применяют только оперативное лечение – ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения внутривенно вводят окситоцин, на низ живота кладут пузырь со льдом и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки происходят у 6 % родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных.

Степени разрывов шейки матки:

I степень – длина разрыва до 2 см;

II степень – длина разрыва более 2 см, но разрыв не доходит до свода влагалища;

III степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него.

Разрыв шейки матки III степени относится к тяжелому виду акушерского травматизма в родах.

ПРИЧИНЫ

✓ Роды крупным, гигантским или переношенным плодом.

✓ Затяжное течение родов. Из-за долгого стояния головки плода в одной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нарушение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжимости и омертвлению этих тканей.

✓ Узкий таз.

✓ Тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигается тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки).

✓ Быстрые и стремительные роды.

✓ Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод.

✓ Оперативные роды – щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.

✓ Воспалительные заболевания и аборты.

✓ У первородящих старше 30 лет уменьшается способность матки растягиваться.

✓ Неправильное оказание акушерской помощи.

В большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.

СИМПТОМ

Единственным симптомом разрыва шейки матки может быть небольшое кровотечение после рождения плода и последа.

ЛЕЧЕНИЕ

Для диагностики разрывов шейки матки всем роженицам независимо от течения родов проводят осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов. Обнаруженный разрыв (более 1 см) сразу зашивают. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития инфекционных процессов. Обычно на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом^[5] через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. Швы не снимаются.

Незашитые разрывы могут проявить себя в дальнейшей жизни женщины и привести к истмико-цервикальной недостаточности* и недонашиванию следующей беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

Разрывы промежности

Разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов. Происходят они у 35 % родивших, причем у первородящих в 2–3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Разрывы промежности бывают трех степеней:

I степень – небольшие разрывы кожи промежности;

II степень – разрывы кожи промежности сочетаются с разрывом мышц тазового дна;

III степень – в процесс вовлекаются сфинктер прямой кишки, прямая кишка.

Разрыв промежности III степени относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

ПРИЧИНЫ разрывов промежности схожи с причинами разрывов шейки матки.

ПРИЗНАКИ

Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва:

• значительное выпячивание промежности;

• цианоз вследствие венозного застоя;

• отек и блеск тканей;

• при нарушении артериального кровотока – бледность кожных покровов;

• трещины на коже промежности.

ЛЕЧЕНИЕ

Если есть признаки угрозы разрыва промежности, то для того чтобы избежать травмы, производят или ее срединный надрез —

Истмико-цервикальная недостаточность (лат. isthmus «перешеек» + cervix «шейка») – это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не справляются с возрастающей нагрузкой (околоплодные воды, растущий плод) и начинают преждевременно раскрываться, что приводит к самопроизвольному выкидышу. – Ред.

перинеотомию, или ее боковой надрез – эпизиотомию (срединную или латеральную), так как резаные раны заживают лучше рваных.

При разрывах промежности накладывают швы. Как правило, используют кетгутовые и шелковые нити. Обычно небольшие разрывы зашивают под местной анестезией, при обширных прибегают к общему наркозу.

На 5-й день после операции родильнице дают выпить солевое слабительное и на 6-й день после стула с кожи промежности снимают шелковые швы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

✓ Несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с годами может возникнуть опущение стенок влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки.

✓ Нагноение швов.

✓ В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, женщины жалуются на недержание газов (если произошел надрыв сфинктера заднего прохода), жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или большей степени).

Старые разрывы промежности, оставшиеся по той или иной причине невосстановленными, оперируют. При опущении стенок влагалища производят пластику стенок. Оставшиеся разрывы III степени зашивают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте.

✓ Область швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или настойкой йода.

✓ Туалет промежности следует проводить после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

✓ Восстановительный период занимает от 1 до 4 недель. В это время рекомендуется ограничить поднятие тяжестей, долгое сидение, резкие движения.

✓ В домашних условиях для местного обезболивания и быстрого заживления разрывов используют лекарственные средства: мази «Левомеколь», «Эзракаин», «Лидокаин», бальзам Караваева «Витаон».

Влагалище в средней трети хорошо растяжимо, поэтому реже травмируется. В верхней трети разрыв влагалища может перейти на свод влагалища и сочетаться с разрывом шейки матки. В нижней трети очень часто разрывы влагалища сочетаются с разрывом промежности.

СИМПТОМЫ

✓ При повреждении стенки влагалища возникает кровотечение, которое легко диагностируется при осмотре родовых путей в зеркалах.

✓ Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней повреждается сосуд, что приводит к накоплению крови, не имеющей выхода наружу, и образованию гематомы.

ЛЕЧЕНИЕ

При простом разрыве стенки влагалища – зашивается место повреждения. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, производится ручное обследование матки для исключения ее разрыва.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Если гематома сразу после родов остается не замеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испытывать болезненность в промежности, чувство распирания.

Эти симптомы нельзя оставить без внимания! Обязательно сообщите об этом врачу, так как увеличивающаяся гематома может нагноиться.

Самочувствие женщины после трудных родов

✓ Упадок сил.

✓ Эйфория смешана с сильной усталостью.

✓ Синие круги под глазами, покрасневшие глазные яблоки и кожа на лице.

✓ Болезненность в местах разрезов и швов.

✓ Затруднение глубокого дыхания, связанное с усталостью мышц грудной клетки при сильных потугах.

✓ Неприятные ощущения в области копчика.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ

Сообщите об этих ощущениях ведущему врачу или медсестре.

Болезненные ощущения в промежности

СИМПТОМЫ

Даже если во время родов у женщины не было разрывов, и ей не делали надрезы, в первую неделю часто ощущается боль во всей промежности.

ПРИЧИНЫ

Это нормальное явление, ведь ваша промежность вынесла давление ребенка весом в несколько килограммов. Из-за этого она растянулась и болит.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ

Вам нужно просто перетерпеть это временное явление.

В больнице врач будет контролировать состояние промежности не реже одного раза в день.

Затруднение при мочеиспускании

Если в течение первых 24 часов после родов вы будете испытывать затруднения при мочеиспускании, не волнуйтесь, так как это нормальное явление.

СИМПТОМЫ

✓ Вы можете не ощущать давления в мочевом пузыре или чувствовать позывы, но быть не в состоянии опорожнить мочевой пузырь.

✓ Боль и жжение во время мочеиспускания.

ПРИЧИНЫ

✓ Снижение чувствительности мочевого пузыря в результате применения обезболивающих средств.

✓ Травма мочевого пузыря в процессе родов при прохождении плода. В результате переполненный мочевой пузырь может не подавать сигналов к мочеиспусканию.

✓ Отек или набухание промежности.

✓ Увеличение объема мочевого пузыря в результате резко увеличенного после родов пространства для его расширения.

✓ Спазматическое сжатие мочеиспускательного канала, затрудняющее отвод мочи.

✓ Страх перед болью при мочеиспускании.

✓ Болезненность швов, наложенных на надрез или разрыв промежности.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ

Через несколько часов после родов, несмотря на боль, вы должны опорожнить мочевой пузырь. Благодаря этому будет происходить сокращение матки, что защитит мочеиспускательную систему от возможной инфекции.

Если вы не сможете помочиться в течение 8 часов после родов, то врач назначит вам применение катетера.

Следующие рекомендации помогут вам легче опорожнить мочевой пузырь.

✓ Если вы вынуждены пользоваться судном, попросите дать вам возможность оправиться без посторонних (пользоваться судном нужно сидя, а не лежа). Попросите медсестру дать вам теплой воды для подмывания промежности (эта процедура будет стимулировать мочевыделение).

✓ Звук струи из крана может стимулировать мочеиспускание.

✓ Походите немного. Это приведет в действие мочевой пузырь и будет стимулировать нормальную работу кишечника.

✓ Если при мочеиспускании вы ощущаете боль и жжение, мочитесь стоя, расставив ноги. При этом струя мочи, направленная вниз, не будет касаться болезненных участков.

Через сутки возможна обратная проблема – частое и обильное мочеиспускание. Это происходит из-за вывода из организма женщины гормонов беременности после родов.

Если спустя несколько дней после родов ваше мочеиспускание будет трудным и малым, то, возможно, в мочевыводящей системе инфекция.

Признаки инфекции

✓ Частое и небольшое по объему мочевыделение, незначительно повышенная температура свидетельствуют об инфекции в мочевыводящих путях.

✓ Если ощущения боли и жжения в мочеиспускательном канале остаются и после заживления разрывов или разрезов промежности, то это – показатель инфекции мочевого пузыря.

✓ Высокая температура тела (до 38–40 °C), боль в поясничной области по обеим сторонам – симптомы инфекции почек.

3. Атония матки – полная потеря тонуса и сократительной способности мышц матки. – Ред.

4. Гипотония матки – уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки. – Ред.

5. Кетгут (англ. catgut, буквально – струна) – саморассасывающийся хирургический шовный материал. – Ред.