Все о здоровье и развитии детей от 0 до 3 лет

Очень важно помнить, что все адаптированные смеси содержат витамин D, обычно 400 МЕ в суточной порции. Если ребенка кормят только такой смесью, дополнительно его можно не вводить или вводить половину, треть от указанного выше количества (например, недоношенным детям зимой). Если смесь составляет лишь часть рациона, нетрудно вычислить нужную дозу витамина.

А что насчет старших детей? После 1,5 лет потребность в витамине D снижается, его необходимое количество поступает с обычными продуктами. Недостаток этого вещества может развиться зимой у подростков со смуглой кожей, живущих в странах с умеренным климатом и питающихся неправильно (например, при дефиците жиров у худеющих).

В последние 10 лет во всем мире начались исследования уровня обеспеченности людей витамином D. Кампания выявила значительный процент населения, якобы имеющий его нехватку в крови. Эти исследования носят отчетливо коммерческий характер: используются тесты, не отражающие реальной картины (не учитывается содержание витамина в коже), публикуются недостоверные данные о связи низкого уровня витамина D с разными заболеваниями и о его лечебных свойствах. Несостоятельность полученной информации (в том числе о том, что пожилые люди с низким уровнем витамина чаще падают и получают переломы) уже доказана. Даже COVID-19 вначале рекомендовали лечить витамином D, но это оказалось бесполезно.

Витамин Е — токоферол – жирорастворимый витамин, основная функция которого в организме – препятствовать окислению клеточных стенок. Им богаты растительные масла, листовые овощи, орехи, при его недостатке у недоношенных детей может развиться анемия. У старших детей с нарушением кишечного всасывания дефицит витамина Е проявляется неврологическими нарушениями.

Потребность в витамине Е повышается с увеличением потребления полиненасыщенных жирных кислот, потребность в которых у младенцев, особенно недоношенных, выше. Именно поэтому витамин Е добавляют в необходимых дозах в адаптированные смеси.

Витамин К — незаменимый компонент системы свертываемости крови, симптом его дефицита – кровоточивость. Он содержится во многих продуктах, его производят кишечные микробы, так что дефицит возникает лишь у новорожденных, у пациентов с нарушением всасывания жиров и людей, получающих много антибиотиков. Меняют действие витамина К некоторые лекарства, в том числе аспирин, которые применяют для снижения свертываемости крови.

Витамин К («Викасол») снижает кровоточивость у младенцев, применяют его и при некоторых заболеваниях печени.

Витамины для здоровых

Несколько тяжеловесное описание каждого витамина помогает понять проблему витаминов в целом. Очевидно, что дефекты питания или всасывания приводят к дефициту этих веществ, причем обычно нескольких, так что использование витаминов (поливитаминов) вполне оправданно. Но нужны ли они здоровым детям? Оптимальный путь – обеспечить ребенка витаминами естественным путем – с продуктами питания, для этого рацион вовсе не должен быть дорогостоящим.

Но не все дети питаются разнообразно – по финансовым или другим причинам. В этих случаях поливитамины будут эффективны, хотя и не смогут компенсировать недостаток питания. Поэтому важнее все-таки наладить рацион.

Грудное вскармливание

Мотивация. Многие женщины грудью не кормят или кормят недолго. Большинство утверждает, что молока было мало, и это зависит во многом от незнания техники кормления и собственной физиологии. К сожалению, нередко речь идет о недостаточной мотивации у мамы, хотя кормление грудью до 6–8 или хотя бы до 3 месяцев – залог здоровья ребенка (и матери!) и его правильного развития.

Из чего состоит грудное молоко. В грудном молоке есть все, что нужно ребенку, причем его состав меняется в соответствии с его возрастными потребностями – от молозива к зрелому молоку. В желудке ребенка лучше сворачивается белок грудного, а не коровьего молока, – нежными хлопьями. Молочный сахар легче расщепляется в кишечнике, жиры четко соответствуют потребностям, а специальный белок – лактоферрин – «следит» за доставкой железа.

Грудное молоко более «разбавлено» по сравнению с коровьим – но и ребенок растет не так быстро, как теленок. Кстати, последние порции молока при каждом кормлении всегда гуще и питательнее, чем первые, более водянистые.

Грудное молоко защищает от инфекций (в нем есть секреторный иммуноглобулин А, лизоцим) и содержит выработанные организмом мамы антитела к микробам, которые окружают ребенка. Есть в молоке и клетки – макрофаги – способные поглощать микроорганизмы в кишечнике и, при необходимости, посылать активирующие сигналы иммунным клеткам ребенка.

Немаловажен и экономический аспект: за год кормящая мама производит более четверти тонны молока – это «тянет» на хорошую месячную зарплату, даже если считать его по цене коровьего; а по ценам молочных смесей – и сосчитать трудно.

Как образуется грудное молоко. Молоко выделяют железистые клетки, по протокам оно собирается в крупные «синусы», расположенные вокруг соска. Размеры груди обычно не связаны со способностью к лактации.

Молоко начинает выделяться после сигнала об опорожнении груди и раздражения соска и темно окрашенной околососковой зоны (ареолы). Особый гормон «включает» рефлекс, который побуждает мышцы молочных протоков, выбрасывающих молоко из железы, сокращаться. Часто при прикладывании ребенка к одной груди молоко брызжет и из другой. Если не давать грудь ребенку и не опорожнять грудь, молоко перестает образовываться. Для работы рефлекса важен позитивный психологический настрой: вера в то, что все хорошо, радость от общения с ребенком. Напротив, беспокойство, в частности о том, хватает ли молока, тормозит рефлекс; при этом грудь не опорожняется и количество молока уменьшается. Никакие меры, если ребенок не сосет грудь, не помогут.

Для полноценной лактации важно начать прикладывать ребенка к груди вскоре после родов.

Питание матери должно быть несколько более калорийным, но в особой диете нет необходимости. Не нужно увлекаться молочными продуктами, деликатесами, продуктами, часто вызывающими аллергию (см. раздел «Аллергия и аллергические болезни»). Лук, перец, все виды капусты в сыром виде (в меньшей степени – вареные) вызывают повышенное образование газов у ребенка. Ежедневный объем жидкости нужно довести до 2 л. Мнение о том, что пиво, соки, отвары трав увеличивают ток молока, вряд ли имеет основание, разве что психотерапевтическое.

Лекарства и грудное вскармливание. Кормящей маме нужно избегать приема любых лекарств, так как большинство из них переходит в грудное молоко и может вызвать нежелательную реакцию у ребенка. Можно принимать все антибиотики (тетрациклин – до 1 недели), противоастматические, противогистаминные и противосудорожные средства, антациды, инсулин, диуретики, кортикостероиды, местно анестезирующие средства, слабительные, вакцины, из жаропонижающих – парацетамол и ибупрофен.

Табл. 8

Лекарственные средства и грудное вскармливание

Нельзя принимать алкоголь, а также никотин – курение кормящей матери становится причиной многих болезней ребенка, вплоть до внезапной смерти (см. главу «Синдром внезапной смерти»).

Гигиена груди. Грудь нужно мыть 1 раз в день водой с мылом (если оно не сушит сосок); избегая борной кислоты, спиртовых настоек; при раздражении используют ланолин. Сосок и ареола должны быть сухими (в этом помогут специальные мягкие прокладки). Проблемы, связанные с набуханием груди, устраняются более частым и полным ее опорожнением.

Техника кормления грудью такова: в любом положении (лежа, сидя) нужно сблизить лицо ребенка с грудью (нос на уровне соска), поддерживая одной рукой его спину и голову, другой – грудь (пальцы не ближе 10 см к соску). При этом рот малыша приоткрывается (если нет – можно пощекотать щеку соском), он немного запрокидывает голову и захватывает сосок и почти всю ареолу, нижней губой больше, чем верхней. Язык должен быть под соском, иногда он виден между губой и грудью. Контакт соска с твердым небом и корнем языка вызывает сосательный рефлекс. Первые 1–2 недели лучше кормить каждый раз из обеих грудей, как только лактация станет регулярной – поочередно. Оставшееся молоко сцеживают.

Ребенок бросает сосать, когда насытится – некоторым для этого потребуется 20 минут, а есть дети, которые и за 5 минут успевают съесть достаточно. Так что не смотрите на часы, это лишь нервирует. Но каждый раз, когда ребенок бросает грудь, предложите ее ему еще раз, пусть съест хоть немного богатого питательными веществами «последнего» молока.

Частота и длительность кормления. Наиболее физиологично раннее (в первые 2 часа после родов) прикладывание к груди. При кормлении по часам достаточно 6–7 кормлений в день (через 3 часа днем и 4 – ночью), если ребенок сосет плохо – 8. Все больше педиатров рекомендуют кормить не строго по часам, а «по требованию», что позволяет учесть индивидуальность ребенка. Кроме того, при таком подходе он обычно спит 2–4 часа, так что общее число кормлений составит 6–8 раз в день. Лучше не ждать, когда проснувшийся ребенок закричит от голода, – правильнее дать ему грудь чуть раньше. Поэтому особенно внимательной надо быть с детьми, которые спят с пустышкой, – они могут не проявлять свои чувства столь бурно.

Объем. Ребенок сам регулирует объем пищи; о том, что молока ему достаточно, свидетельствует его хорошее настроение, спокойный сон (2–4 часа) после еды, адекватная прибавка веса. Лишь если после кормления и левой, и правой грудью малыш беспокоится, спит меньше 2 часов и не прибавляет в весе, можно думать о недостатке молока и провести контрольное взвешивание. Однако слишком часто делать этого не стоит, так как беспокойство мамы усиливается, – ведь всегда возможна ошибка, да и объем кормлений различается. Волнение по поводу того, сколько ребенок съел, само по себе указывает на нервное состояние матери, а постоянные взвешивания ведут к еще большей тревожности и уменьшению лактации.

Ориентировочно в первые 7 дней жизни объем молока, необходимый ребенку, составляет 2 % от его веса при рождении, умноженные на день жизни; в будущем этот объем вычисляется как 1/5 (20 %) от веса тела до 2 месяцев, как 1/6 (16 %) в 2–4 месяца и как 1/7 (14 %) в 4–6 месяцев.

Препятствия к грудному вскармливанию обычно возникают из-за:

• отсутствия у матери достаточных знаний и уверенности в своей способности обеспечить ребенка молоком;

• «антилактационных» условий содержания и лечения в стационаре;

• каких-то заболеваний ребенка и матери.

Подготовка женщины к грудному вскармливанию на этапе до родов, возможность быть с ребенком в одной палате или приходить в отделение интенсивной терапии для кормления, правильный уход за грудью способствуют выработке молока.

При трещинах соска только правильная техника кормления избавит мать от боли – ребенок должен не высасывать молоко, «жуя» сосок, а надавливать челюстями на околососковую область, где расположены молочные синусы и нет трещин.

Некоторые мамы прекращают кормить грудью из опасений, что занесут в организм ребенка инфекцию из воспаленной грудной железы (мастит), но бояться этого не нужно. Грудное молоко лучше всего оберегает от бактерий, а уж к «своему» микробу организм матери всегда выработает антитела. Именно кормление грудью и есть самый верный метод предупредить застой молока и побороть мастит.

Как вводить прикорм. ВОЗ не рекомендует добавлять к грудному питанию ничего (кроме витамина D и воды в жару) до 5–6 месяцев. В России раньше советовали со второго месяца давать фруктовые соки, начиная с 10 мл в день, доводя до 50 мл в 6 месяцев. С 3–4 месяцев многие рекомендуют желток (1/4), с 4–5 месяцев – творог (до 25 г). В этом, однако, нет никакой необходимости.

Вводить прикорм надо с 4,5–5 месяцев, заменяя им одно, а затем все больше кормлений. Начинают со «второго углевода» – с овощных пюре (до 120–140 г с 3–4 мл растительного масла), тогда же можно начать давать соки или фруктовые пюре. Каши на овощном отваре могут появиться в рационе как второй прикорм с 5–6 месяцев. Вначале кашу делают жидкой (5 % – 1,5 чайной ложки на 100 мл, затем 8 и 10 %), в готовую кашу кладут 3–5 г растительного или сливочного масла.

С 6 месяцев порции овощного пюре и каш увеличивают до 200 г в день, растительного и сливочного масла – до 6–8 г. В этом возрасте грудное молоко не может удовлетворить потребность в белке, поэтому детям нужно давать мясное пюре на мясном или овощном бульоне (от 25 до 50 мл каждого). Прикорм, содержащий коровье молоко, в том числе кефир (а детям с аллергией – еще и творог), лучше отложить до 9–12 месяцев, когда уменьшается риск аллергии. Печенье, хлеб (10–20 г в день) можно давать с 6–7 месяцев. Ближе к году можно предложить ребенку отварную рыбу. Удобно использовать для прикорма готовые продукты – их набор в продаже внушителен.

Смешанное и искусственное вскармливание

На смешанное вскармливание переходят, если грудного молока не хватает. Для докорма лучше всего использовать адаптированные сухие смеси – на этикетках обычно бывает четко написано, как их разводить. Труднее определить необходимое количество докорма, который надо давать после кормления грудью. Часто ребенок сам регулирует количество съеденного; если мать знает, сколько примерно грудного молока он высасывает, нетрудно рассчитать этот объем. Сложность в том, чтобы удержать его «у груди», очень часто дети предпочитают докорм, он вкуснее – часто сладкий, и сосут грудь все хуже и хуже. А это, как мы видели, для лактации очень плохо. Поэтому не бойтесь недокорма, не давайте ребенку слишком много смеси, стимулируйте его «оставаться у груди».

Для искусственного вскармливания подходит молоко, кефир, а лучше – сухие адаптированные смеси. Объем: 600–700 мл до 1 месяца, 800 мл в 2 месяца и 1000 мл после 6 месяцев. Прикорм начинают на 1 месяц раньше, чем при грудном вскармливании, используют для него те же овощные пюре и каши, которые можно варить на основе коровьего молока, которое используется для изготовления смесей.

Питание детей старше года

После того как ребенку исполнился год, можно постепенно расширять его рацион, принимая, однако, во внимание потребности и возможности. В этот период появляется возможность давать детям еду с общего стола, поскольку они уже умеют пережевывать пищу. Но при этом нужно продолжать готовить их любимые блюда, предоставлять право выбора и уважать аппетит (не кормить насильно и не создавать стрессы во время еды). Между основными приемами пищи ребенку нельзя давать сытные блюда, но можно предложить сок с сухим печеньем, фрукты.

Вегетарианство, допускающее употребление молока и яиц, безопасно для ребенка, но без них (строгое вегетарианство, или веганство) дети растут первые 1–2 года плохо, у них может развиться авитаминоз.

В рацион ребенка можно включать все, что не вызывает у него аллергию. Некоторые продукты принято считать «полезными» или даже «целебными», но важно понимать, что еда хороша в меру: избыток даже очень «полезного» скорее навредит, чем принесет пользу.

В возрасте 1–2 лет формируются пищевые предпочтения, «вкус» закрепляется на всю жизнь – так работает механизм запечатлевания (импринтинга), так что, предлагая ребенку малосоленую пищу, много овощей и мало сладостей, можно выработать здоровый вкус на будущее. Не стоит приучать и к обилию животных жиров – масла, сала – продуктам ценным, но в большом количестве ведущим к избытку холестерина. Вообще очень важно, чтобы у ребенка сформировались пищевые предпочтения, отвечающие современным представлениям о здоровом образе жизни.

О лечебных воздействиях

Современные или народные средства?

В современной медицине в качестве лечебных воздействий используются практически все химические, физические и психологические факторы, однако шире всего применяются лекарственные средства. С помощью современных лекарств мы можем лечить многие болезни, ранее неизлечимые. На этом фоне сильно померкла слава «старых добрых» средств, но параллельно росло и разочарование в новых «химических» лекарствах, с помощью которых не удается излечить рак, многие хронические болезни, участившиеся в связи с увеличением продолжительности жизни, да и «простые» насморк и понос. По этой причине некоторые прибегают к «народным» средствам, гомеопатии и даже услугам «целителей». Но то, что не излечивается современными лекарствами, не лечится и народными средствами, тем более что практически все эффективные их виды «освоены» фармацевтической индустрией и выпускаются в виде очищенных препаратов.

Существующие лекарства можно поделить на три группы. Есть радикальные средства, устраняющие причину многих, но далеко не всех болезней. В тех случаях, когда причина болезни не ясна, а препарат, который смог бы устранить ее, еще не появился, мы используем так называемые патогенетические средства. Они помогают исправить болезненные сдвиги в организме больного. К ним относится, например, инсулин, снижающий уровень сахара в крови у больных диабетом, но при этом не устраняющий причину заболевания. Противовоспалительные препараты («Преднизолон» и его стероидные аналоги, «Ибупрофен» и другие нестероидные средства) позволяют избавить больного от связанных с воспалением болей, тугоподвижности суставов и других часто угрожающих последствий.

Третья группа средств – симптоматические, они только смягчают симптомы – кашель, насморк, высокую температуру, но никак не влияют ни на причину, ни на основные процессы, которые вызывают эти симптомы.

Неэффективность лекарства закономерна, если применять его без показаний: у больного астмой нельзя снять кашель противокашлевыми средствами. Антибиотики не действуют на вирусы. И эти обстоятельства тоже множат ряды приверженцев народных средств.

Другая причина обращения к народным средствам – экологическая настороженность, боязнь «химии». Все лекарства могут вызвать побочные эффекты, их риск надо сопоставить с опасностью болезни. При злокачественных процессах, где на карту поставлена жизнь больного, применяют токсичные препараты, а при ОРЗ не нужно использовать даже в общем безопасные жаропонижающие средства, если температура на превышает 39,5°. Побочные эффекты есть и у «народных» средств (не случайно трава и отрава – однокоренные слова), но их опасность возрастает прежде всего тогда, когда эти вещества (как и гомеопатические средства) используют при тяжелых болезнях вместо эффективных современных средств, подвергая жизнь больного опасности.

Оценка эффективности по принципу «мне помогло, значит, хорошее» (и наоборот) неправомерна. Для современной оценки эффективности ученые сравнивают группы испытуемых, в одной из которых вместо испытуемого препарата используют «пустышку» – плацебо. Пациентов отбирают в группы случайным образом, чтобы усреднить фактор индивидуальных особенностей, а эффект оценивают слепым методом: когда ни пациент, ни врач не знают, что именно получал человек – лекарство или плацебо. Это помогает исключить субъективность оценки, поскольку предвзятость авторов, как и внушаемость пациентов, хорошо известна. Побочные эффекты постоянно мониторят и после передачи препарата в практику. Все это дает определенную гарантию эффективности и безопасности препарата, хотя проколы случаются и при такой методике.

Народные средства по такому принципу начали изучать лишь недавно, и результаты показывают обычно очень незначительный эффект, поэтому их стоит применять лишь в дополнение к современным средствам, эффективность которых при определенной болезни доказана.

Большинство лекарственных трав производят в форме современных готовых (галеновых) препаратов, и в детской практике их применяют для лечения многих заболеваний: простуды, нарушений желчевыделения, расстройств стула. Надо быть убежденным сторонником траволечения, чтобы пренебречь удобством готовых средств в пользу пучка растений, требующих подчас непростого приготовления. В том или ином виде лечебные травы нужно применять после консультации с врачом, так как и у них есть свои показания и побочные эффекты.

Об антибиотиках

Вторая половина ХХ века – антибактериальная эра. Число жизней, спасенных с помощью антибиотиков, давно перешагнуло за миллиард. Но родители часто поверхностно знакомы с антибиотиками и нередко ожидают эффекта, который препараты дать не могут, или обвиняют эти средства в развившихся у ребенка осложнениях. Поэтому антибиотики нередко применяются нерационально, что приводит к разочарованию. При этом их пускают в ход гораздо чаще, чем это необходимо: во всем мире 50–70 % детей с ОРВИ лечатся антибиотиками без какой-либо пользы. Антибиотики назначает врач, но уметь ориентироваться в них, понимать логику назначения родители не только могут, но и обязаны.

Антибиотики – это вещества биологического происхождения, подавляющие жизнедеятельность микробов. Этим термином обозначают и противомикробные химиопрепараты синтеза, поскольку различия между ними стираются в результате создания полусинтетических антибиотиков. Один антибиотик может иметь разные названия (всего в России их зарегистрировано более 600), поэтому надо прочитать на упаковке, с каким препаратом вы имеете дело.

На сегодняшний день создано более 200 противомикробных препаратов, из них более 150 используются в детской практике. В таблице 9 перечислены рекомендуемые ВОЗ препараты для эмпирического лечения (то есть при предполагаемом возбудителе) наиболее частых заболеваний у детей. Препараты 1-й линии используют в первую очередь, 2-й линии – при неэффективности препаратов 1-й или при указанных заболеваниях – с начала лечения. Резервные препараты (в таблице не указаны) применяют по более узким показаниям: когда возбудитель оказывается устойчив к препаратам 1-й и 2-й линии, при неэффективности этих средств или при внутрибольничных инфекциях с заведомо устойчивым возбудителем.

Табл. 9

Основные группы противомикробных препаратов

Основные «Ключевые доступные» препараты 1-й линии

«Амоксициллин» (внутрь):

1-й выбор: отит, синусит, тонзиллит, внебольничная пневмония (ср. тяж., тяж.)

«Амоксициллин» / «Клавуланат» (внутривенно):

1-й выбор: вне- и внутрибольничнная пневмония (тяж.), абдоминальная инфекция, синусит, инфекции мочевых путей, кожи

2-й выбор: инфекции костей и суставов, пневмония (ср. тяж.), отит

Препараты 2-й линии – группа наблюдения:

«Цефтриаксон» (внутривенно, внутримышечно):

1-й выбор: вне- и внутрибольничная пневмонии (тяж.), бактериальный менингит, абдоминальная инфекция (тяж), пиелонефрит

2-й выбор: сепсис, инфекция костей и суставов, бакт. дизентерия

«Цефалексин» (внутрь):

2-й выбор: инфекции кожи, БГСА-тонзиллит

«Цефиксим» (внутрь):

2-й выбор: стрептококковый тонзиллит, бактериальная кишечная инфекция

Макролиды (Эритро-, Азитро-, Кларитро-, Джоза-, Мидекамицин):

1-й выбор: атипичные пневмонии

2-й выбор (азитромицин): бактериальная кишечная инфекция, дизентерия

Преимущество новых резервных препаратов не в «силе их действия», а в том, что они способны преодолеть устойчивость микробов к ранее созданным средствам. Так, ванкомицин или линезолид, эффективные против устойчивых пневмо- и стафилококков, не имеют никаких преимуществ перед ампициллином или цефтриаксоном, если эти возбудители сохранили чувствительность. Резервные препараты дороже, поэтому лечить ими обычные инфекции – не только бросать деньги на ветер, но и подвергать пациента дополнительной опасности, поскольку они обычно токсичнее препаратов 1–2-й линий. К тому же из-за их неоправданного применения флора может стать устойчивее, что снизит эффективность средств.

Антибиотики различаются и по механизму действия. Пенициллины и цефалоспорины разрушают оболочку бактериальной клетки, макролиды и аминогликозиды изменяют синтез белка, фторхинолоны подавляют фермент, необходимый для размножения микробов.

Чего ждать и не ждать от антибиотиков. Они способны излечить заболевание, вызванное бактериями и грибками, но не вирусами. Они не унимают воспаление, но подавляют жизнедеятельность микробов. Температура снизится через 6–48 часов после принятия антибиотика, а вот «сбить температуру» через полчаса, как жаропонижающие, эти средства не могут.

Если после приема лекарства температура сохраняется более 48 часов, это обычно говорит о его неэффективности: препарат был назначен неправильно или же предполагаемый возбудитель устойчив к нему. Как вариант, антибиотик был назначен без показаний, например при бронхите или ОРВИ. В отдельных случаях сохранение температуры может быть связано со скоплением гноя или избыточным воспалением, но в любом случае назначения нужно пересмотреть.

При вирусной инфекции антибиотики не предотвращают бактериальное осложнение, более того, подавляя рост чувствительных микробов, они облегчают заселение организма устойчивыми к нему бактериями.

Об устойчивости микробов. Микробы защищаются от антибиотика, вырабатывая к нему устойчивость, которая может распространяться и на другие сходные препараты. Она может передаваться от одного вида микробов другому с помощью плазмид – небольших включений, содержащих фермент, разрушающий антибиотик (например, β-лактамазу, разрушающую лактамовое кольцо пенициллинов и цефалоспоринов).

Устойчивость развивается чаще всего в больницах, где широко применяют антибиотики и где есть условия к распространению такой флоры; по окончании курса она сохраняется какое-то время, и это нужно учитывать при лечении нового заболевания.

Но появление устойчивых микробов среди населения связано и с широким неоправданным применением антибиотиков в амбулаторной практике. В России основные возбудители респираторных инфекций – пневмококки и гемофильная палочка – приобрели устойчивость к сульфонамидам в 1950-х годах, к природным пенициллинам – в 60-х, к тетрациклинам – в 70-х, к популярному триметоприм-сульфометоксазолу («Бисептолу») – в 80–90-х, что сделало их дальнейшее применение бессмысленным. Особенно много устойчивых штаммов пневмо- и стрептококков, гемофильной палочки в детских садах и интернатах, что нужно учитывать при выборе препарата.

Бактерии продолжают развиваться: в 2000-х, в том числе в России, повысилась устойчивость пневмо- и стрептококков к макролидам и пневмококков – к цефиксиму, что сделало применение этих препаратов при большинстве респираторных болезней – отите, остром тонзиллите, синусите, большинстве пневмоний – неэффективным. Появились и штаммы пневмококков, устойчивые к амоксициллину в применявшихся ранее небольших дозах, что потребовало их повышения – оно одобрено Минздравом. Ситуация усугубляется еще и тем, что врачи далеко не сразу усваивают изменение ситуации с устойчивостью, продолжая широко применять эти препараты вместо сохранившего активность амоксициллина, затягивая лечение. Кроме того, инструкции к препаратам дополняются медленно, так что в интернете трудно отыскать актуальные рекомендации.

Чем руководствуются врачи при выборе антибиотика. Для каждого антибиотика известен круг микробов, на которые он действует, как и для каждой болезни – список вызывающих ее возбудителей. Именно эта информация лежит в основе первоначального (эмпирического) выбора препарата.

Антибиотики могут иметь более узкий или более широкий спектр действия. Если возбудитель известен, лучше использовать препараты узкого спектра, так как они меньше подавляют рост полезной микрофлоры. Им отдают предпочтение при лечении внебольничных заболеваний (препараты 1-й линии). Но если ребенок недавно получал антибиотик или выписался из больницы, имеет смысл использовать препараты более широкого спектра, например амоксициллин или клавуланат; в состав последнего входит клавулановая кислота, которая «захватывает» фермент (лактамазу) гемофильной палочки, стафилококков, кишечной флоры, предупреждая тем самым разрушение амоксициллина. Назначать сразу два препарата допустимо только при тяжелом заболевании с неясным возбудителем до момента, когда он будет установлен.

Пути введения и дозы. Совершенствование антибиотиков привело к тому, что 80–90 % всех детей можно назначать препараты для применения внутрь (оральные), и лишь тяжелым больным нужны инъекции.

Для маленьких детей очень удобны препараты в виде сиропов и измельченных (диспергируемых) таблеток. Хотя они и стоят дороже, возможность точно отмерить дозу позволяет покупать строго необходимое количество и избегать излишков.

Для каждого препарата есть свой диапазон доз. Если антибиотик не помогает, лучше заменить его, а не пытаться повышать дозу. Все антибиотики можно вводить 2 раза в день (по 1/2 суточной дозы), а азитромицин и аминогликозиды (гентамицин, амикацин) – 1 раз в день. К сожалению, кое-где еще следуют старым привычкам, назначая инъекции вместо таблеток, вводя их 4 раза в сутки.

Длительность лечения антибиотиком определяется не только эффектом (например, падением температуры), но и скоростью освобождения от возбудителя. Например, стрептококковую ангину лечат 10 дней, хотя температура падает через несколько часов; иначе может быть рецидив. Если врач назначил антибиотик, подозревая у пациента бактериальную инфекцию, его надо сразу отменить, когда предположение не подтверждается.

Побочные действия антибиотиков. У некоторых детей на пенициллины и другие препараты возникают сыпи, аллергические отеки и очень редко – шоковые реакции. Особенно часты аллергические реакции тогда, когда антибиотик дают больному без бактериального заболевания. Бактериальные инфекции снижают «аллергическую готовность» больного, что увеличивает риск реакции. Аминогликозиды могут вызывать глухоту и поражение почек; последние могут пострадать и от цефалоспоринов. Тетрациклины окрашивают эмаль растущих зубов, так что их можно давать детям только после 8 лет. Фторхинолоны детям младше 12 лет назначают лишь в крайних случаях из-за опасности нарушить рост. Если у ребенка уже были реакции на антибиотик, об этом надо сообщить врачу, чтобы подобрать замену. При аллергии на пенициллины можно вводить цефалоспорины, а если они тоже не подходят, подбирается препарат других групп, например из числа макролидов, клиндамицин.

Однако, в целом, лечение антибиотиками безопасно, риск побочных реакций намного ниже риска осложнений болезней, при которых они применяются. Нужно помнить, что применение препаратов без показаний способствует развитию устойчивости микробов, что может в будущем «выстрелить» при очередном заболевании.

Антибиотики способствуют развитию у больного дисбактериоза – состояния, связанного с изменением обычной флоры организма. Чаще всего он возникает при длительном применении препаратов широкого спектра и их комбинаций, но лишь в редких случаях можно говорить о дисбактериозе как о заболевании. При недлительном (1–3 недели) лечении, особенно препаратами 1-го выбора, противогрибковые и биопрепараты («Бифидумбактерин» и др.) «для защиты от дисбактериоза» применять не надо, поскольку кишечная флора быстро восстанавливается после отмены антибиотика.