Psicoterapia Integrativa EIS

Una pregunta relevante se refiere a los "por qués" de todo esto. ¿Por qué la tendencia al reduccionismo psicógeno se muestra tan omnipresente entre los psicoterapeutas? Específicamente: ¿por qué hemos venido sobreenfatizando el rol de las variables psicológicas, en desmedro de las variables biológicas?

Una primera razón para ello, es que muchos psicoterapeutas saben poco de biología, y se interesan poco por el tema. Por "deformación profesional", la atención pasa a concentrarse en las temáticas que dominan más.

Una segunda razón, para desperfilar la biología, se relaciona con el hecho que las etiologías biológicas no se dejan ver. Para un psicoterapeuta, una experiencia traumática es más fácil de detectar que una influencia genética; una relación "edípica" es más fácil de detectar que un desbalance endocrino. Así, en la biografía de una persona, podemos encontrar muchas experiencias a las cuales atribuir un rol etiopatogénico: comunicación doble vincular, estilos de apego, organizaciones de significado personal, ansiedad frente al rendimiento, estilos atribucionales, etc. De hecho, cada una de estas opciones ha sido postulada como causa de algo. En un sentido genérico, a un psicoterapeuta le resulta más "accesible" el detectar fallas en la biografía que en la biología. Esta "accesibilidad", sin embargo, no necesariamente nos conduce al conocimiento más válido; el camino más "fácil" no siempre es el mejor. Para usar la analogía del genetista conductual Robert Plomin, extraída de una fábula Sufi: "Esto es como el hombre que perdió su billetera en un callejón oscuro, pero la busca en la avenida porque la luz es mejor" (William Wright, 1999, p. 16).

Una tercera razón – para desperfilar el rol de las variables biológicas – es que los psicoterapeutas no deseamos enfatizar las variables biológicas; simplemente porque no nos conviene. Muchos terapeutas piensan, con mayor o menor razón, que el ambiente es más modificable que, por ejemplo, las disposiciones genéticas. Las disposiciones biológicas serían poco modificables; en especial por vía psicoterapia. A partir de esto, resulta fácil querer entregar "menos municiones a la competencia"; y querer enfatizar variables más propias del enfoque y/o de la especialidad. Todo esto se traduce en que los psicoterapeutas tienden a asumir una actitud del tipo: "Sí, la biología influye; pero pasemos pronto a algo más importante… y más útil". Se asemejaría a la actitud de "un coro de obispos del siglo xv quienes luego de los viajes de Colón dijeran: "Por supuesto que la Tierra es redonda. Si ya lo sabíamos. Vamos ahora a algo más interesante" (William Wright, 1999, p. 18).

De los planteamientos precedentes, emerge una especie de dicotomía, a la hora de valorar más o valorar menos a las variables biológicas. Y resulta difícil sustraerse a este "tironeo bipolar" del tipo la biología sí o la biología no. Lo que sí está claro es que, en los largos plazos, las variables biológicas no se han dejado "ningunear". Por doquier surgen investigaciones que enfatizan la etiología biológica, en territorios en los que reinaba la psicogenia: impotencia, anorexia, eyaculación precoz, trastornos de personalidad, homosexualidad, fatiga crónica, etc. "La marcha de la ciencia genética añade diariamente algo a la lista de comportamientos y hábitos de conducta que son controlados por un grupo u otro de adn" (Goleman, 2006, p. 212). Otro tanto ocurre con el desarrollo de los hallazgos endocrinológicos, psicofisiológicos, etc. No se trata de que ahora pase a reinar en plenitud la causalidad biológica; pero sí se está constatando mucho más etiología biológica que la que los psicoterapeutas hemos querido ver.

Lo anterior permite postular una hipótesis biológica, para explicar por qué en psicoterapia el paciente tiende a cambiar poco. Explicaría por qué, por ejemplo, se nos dificulta el contribuir a una mayor felicidad "estable" de nuestros pacientes. O el porqué los trastornos de personalidad han resultado tan difíciles de abordar psicoterapéuticamente. Sin embargo, difícil de contribuir es distinto de imposible de contribuir; difícil de modificar es diferente de imposible de modificar; y difícil de abordar es distinto de imposible de abordar.

Desde la neurociencia se tiende a asumir que el cambio biológico – derivado de la psicoterapia – debe extender la influencia funcional de los lóbulos prefrontales. Es así que estudios de imagenología conducen a algunas conclusiones: "En primer lugar, muestran que la actividad funcional del cerebro en efecto se ve alterada por la psicoterapia. Segundo, muestran que los cambios específicos se correlacionan con los resultados terapéuticos. Tercero, y lo más pertinente, muestran que estos cambios específicos de resultado en esencia están localizados en los lóbulos pre frontales" (Solms y Turnbull, 2005, p. 290). Estas conclusiones son apoyadas adicionalmente por investigaciones de Shwartz et al., 1996, Brody et al., 1998, Bakker, Van Balko y Van Dyck, 2001, etc.

Evidencias más recientes, derivadas de estudios con neuroimágenes, muestran más específicamente los cambios biológicos que genera la psicoterapia exitosa. Es así que "estudios con neuro-imágenes en psicoterapia en depresión, han constatado cambios en diversas regiones cerebrales, incluyendo el gyrus cingulado, zonas corticales prefrontales, orbitofrontales, dorsolaterales y dorsomediales, hipocampo, amígdala y ganglios basales. Muchos cambios han cursado en la dirección de la normalización de funciones neurales en regiones que mostraban anormalidades antes del tratamiento" (Weingarten y Strauman, 2015, p. 198). Hallazgos similares se han obtenido, vía neuroimágenes, en trastornos obsesivo-compulsivos: cambios orbitofrontales, en el cíngulo anterior, y en regiones talámicas (Harrison et al., 2009; Stern et al., 2012).

De este modo, y no obstante todo lo señalado, la biología nos deja espacios para que la experiencia y la psicoterapia puedan generar cambios; y, en ocasiones, esos espacios pueden ser muy amplios. Una primera señal en esta dirección, una primera aproximación indirecta al tema, surge a partir del estudio acerca del impacto del ambiente sobre la biología. Una investigación realizada por la University of Southern Denmark (Dinamarca), estudió el historial clínico de 10 mil pares de gemelos y mellizos nacidos entre 1870 y 1910. Se hizo un follow-up, hasta que murió el último de ellos, en 2005. Se constató que, lejos de fallecer en fechas cercanas, en promedio los gemelos morían con más de 10 años de diferencia (Christensen, 2006; las cursivas son nuestras). Solo los pares de gemelos muy longevos, mostraron una correlación alta en términos de sus fechas de muerte.

En el tema de "la felicidad" o del bienestar emocional, incluso Lykken y Tellegen (1996) nos dejan un 20% de territorio de influencia disponible… para la influencia del ambiente, más allá de los genes. Sin embargo, y como lo iremos constatando a través de estas páginas, es muy probable que la psicoterapia disponga de un territorio superior a ese 20%… a la hora de poder contribuir al bienestar emocional. De este modo, las restricciones biológicas constatadas por estos autores constituyen todo un aporte; pero al extremar sus conclusiones pasan a generar incluso daños.

Las propias evidencias explicitadas por Lykken y Tellegen (1996) han venido siendo cuestionadas. ¿Existe un set point tan potente para la felicidad?

A veces, se argumenta que las capacidades humanas para la adaptación son tan fuertes, que incluso cambios radicales en las circunstancias de vida no tienen un impacto duradero sobre el bienestar subjetivo. La más citada referencia para este efecto es un estudio sobre el bienestar subjetivo entre víctimas de accidentes y entre ganadores de la lotería (Brickman, 1978). Sin embargo, incluso sobre la base del pequeño número de casos analizados en ese artículo, las víctimas de accidentes fueron significativamente menos felices que el grupo control. La investigación posterior ha confirmado, consistentemente, que los individuos con discapacidades de largo plazo tienen un bienestar subjetivo más bajo, en una extensión que varía según la severidad de la discapacidad (Lucas, 2007). Adicionalmente, la extensión en la cual la discapacidad afecta el bienestar subsecuente, depende no solo de la severidad de la discapacidad; depende también del grado en el cual los pacientes son capaces de mantener sus conexiones sociales (Haslam et al., 2008, citado por Helliwell y Wang, 2012, p. 18).

Estos relevantes hallazgos relativizan las anteriores y reduccionistas conclusiones de Lykken y Tellegen (1996).

Otras investigaciones más recientes tienden a conclusiones más "equilibradas"; en la línea del "ni tanto que te quemes ni tan poco que te hieles". Es el caso de una investigación realizada por Bartel (2012). Esta autora trabajó con una muestra de 12 mil personas, la cual incluía gemelos, mellizos y hermanos. Encontró que el 40% de la felicidad de las personas deriva de sus predisposiciones genéticas. Muy distinto de los planteamientos de Lykken y Tellegen, pero muy distante también de un psicologismo a ultranza.

Otro cuestionamiento a los planteamientos de Lykken y Tellegen, surge desde los propios estudios genéticos. En 1992 Laura Baker, directora del "Proyecto Gemelos" de la University of Southern California, encontró que los gemelos correlacionan más alto en malestar emocional que en bienestar; Baker dedujo que era probable que las experiencias tuvieran un fuerte impacto en el bienestar emocional. "Naturalezas poco felices – como podríamos llamar a los elementos negativos de la felicidad – parecieran transmitirse genéticamente a través de las distintas generaciones. Pero la felicidad misma parece ser ampliamente un regalo del ambiente, en particular del ambiente familiar" (Lawrence Wright, 1997, p. 129).

Desde nuestra propia investigación – ligada a nuestra práctica clínica – surge otra línea de evidencias, que muestran opciones de cambio y que cuestionan el biologicismo extremo en estos territorios:

Desde una perspectiva más rigurosa, nuestra propia investigación institucional aporta a esclarecer este tema. En la línea del mayor bienestar emocional, en nuestro Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa hemos podido constatar que, una mayor satisfacción personal del paciente, pasa a repercutir directamente en un mayor bienestar emocional. Es así que, con nuestra metodóloga, la psicóloga Texia Bejer, logramos establecer una significativa correlación entre la satisfacción de las necesidades personales de los pacientes, y su grado de felicidad informado. Trabajando con una muestra de 520 pacientes del Instituto, encontramos una correlación de .413 con un coeficiente de significación menor a .001; es decir, a mayor satisfacción de necesidades – tales como necesidades básicas, sexuales, de compañía social, de amor en pareja, etc. – mayor felicidad informada; informada a través de nuestro cuestionario FECI (Ficha de Evaluación Clínica Integral). Este hallazgo no es menor; involucra el que la satisfacción de necesidades gratifica y fortalece el ánimo; y la frustración pasa a operar en un sentido totalmente inverso (generando tensión, agresión, depresión o apatía). Quedaría disponible, entonces, un amplio territorio para el accionar de la psicoterapia: por la vía de contribuir a que el paciente sea más activo, busque más, decida mejor, procese mejor… Es decir, por la vía de que logre satisfacer mejor sus propias necesidades, y por la vía de que logre activamente menores niveles de frustración.

Por supuesto, el desafío siguiente pasa a ser el desplegar un proceso de psicoterapia – abierto, completo, eficiente – , que permita ir abriendo los espacios que la biología posibilita y que el paciente desea ir ocupando.

Un territorio que permite dilucidar los alcances y las limitaciones del cambio en psicoterapia, es el territorio de la personalidad; en particular, el ámbito de los cambios en la personalidad y en los rasgos de personalidad. En estos territorios, los propios clínicos han venido constatando lo difícil que resulta el éxito terapéutico en trastornos de personalidad (Gomberoff, 1986; Bagladi, 2004). La generalizada idea de que "la gente no cambia", se relaciona muy directamente con la hipótesis de que la manera de ser básica de las personas se mantendría igual. Esta hipótesis se aviene bien con aquellas teorías biologicistas que asumen que la biología fija los marcos medulares, y que la biografía no influye o influye muy poco. Esto se aviene con quienes sostienen que las experiencias tempranas generan la "personalidad nuclear", la cual se tornaría cuasi inmodificable por la vía de las experiencias menos tempranas. Y se aviene con quienes consideran que la personalidad se rige por la "teoría del yeso": a cierta edad el material que da forma a lo que somos se seca, se endurece, no se modifica más. El tema es muy de fondo y la pregunta pertinente también lo es: ¿cuán efectiva es esta imposibilidad de cambio?

En una investigación casi reciente, Sanjay Srivastava (2003) analizó una muestra mixta de 132.515 adultos, con edades entre 21 y 60 años. En esta muestra, se analisó cinco grandes rasgos de personalidad – Los así llamados "big five" – a fin de evaluar sus opciones de cambio "tardío": amabilidad, responsabilidad, neuroticismo, apertura y extroversión. Para evaluar estos rasgos, se utilizó el "Big Five Inventory" y se fueron estableciendo los resultados promedio en las diferentes edades. El estudio, publicado en el Journal of Personality and Social Psychology, estableció que después de los 30 años, las personas siguen presentando cambios en estos rasgos. La responsabilidad tiende a ir aumentando hasta los 60 años de edad; por su parte la amabilidad aumenta con mayor fuerza entre los 30 y los 55 años. A su vez el neuroticismo es el rasgo que muestra una mayor diferencia de género: en el hombre casi no hay cambio después de los 20 años en tanto que en la mujer el rasgo tiende a irse reduciendo en forma marcada y consistente hasta los 60 años. Por otra parte, la apertura a la experiencia mostró una disminución, después de los 30 años, tanto para los hombres como para las mujeres. Y la extroversión, para las mujeres, tendió a decrecer significativamente entre los 31 y los 60 años; en los hombres tendió a incrementarse muy débilmente. Esta investigación enfatiza el rol no menor de la plasticidad del sistema nervioso, como facilitadora de diferentes cambios en los rasgos de personalidad.

En lo medular, los datos precedentes tienden a coincidir con las conclusiones de una reciente revisión de las evidencias desarrollado por Roberts et al. (2004). Sin hacer distinciones entre hombres y mujeres, encontró que – en la adultez – tienden a aumentar la amabilidad y la responsabilidad. Encontró también que el neuroticismo tiende a disminuir en tanto que la extroversión tiende a mantenerse. Para la apertura a la experiencia, las evidencias encontradas no fueron son concluyentes.

En algunas experiencias de las personas, la opción de cambio no parece ser menor:

Agustín nació en Tagaste, en el África romana, en noviembre de 354. En su juventud, mostró un "carácter libertino" que lo llevó a disfrutar intensamente de los "placeres mundanos"; todo lo cual era consistente con sus fuertes motivaciones sensuales y eróticas. Adicionalmente, se mostraba muy sensible a los halagos, y al logro de protagonismo. Durante 14 años convivió con una mujer sin llegar a casarse. En forma paralela, sus "motivaciones trascendentes" se manifestaron desde temprano, pero habitualmente fueron superadas por sus motivaciones "pecaminosas". Es así que sus ruegos a Dios en esa época constituyen una verdadera síntesis de sus dicotomías internas: "Hazme puro… pero aún no" (Confesiones, Capítulo 8). A los 32 años, se convierte al catolicismo, y a los 33 es bautizado en Milán. En este período se va consolidando un cambio que en propiedad podría calzar con el concepto de "sublimación". Es así como posteriormente vendió todos sus bienes y repartió el dinero a los pobres. De allí en adelante, inició una vida que en muchos aspectos fue radicalmente diferente de sus andanzas de juventud. La vida clerical de San Agustín constituye una combinación de retiro espiritual y prédica, y escribió incansablemente (más de cien títulos separados). Fue consagrado obispo a los 41 años y falleció a los 76. Sus Confesiones relatan sus conductas "pre conversión" y constituyen una fuerte muestra de arrepentimiento. Y una muestra sentida de los profundos cambios generados por su conversión: en sus pensamientos, sentimientos, valores y conductas. Es así que nos confiesa: "Tarde te amé. Oh Belleza siempre antigua, siempre nueva. Tarde te amé. Tú me has llamado, y me has llamado insistentemente, y has suprimido mi sordera. Tú has brillado con luz y has puesto mi ceguera a volar. Tú has emanado fragancia, y me he quedado sin aliento, y he suspirado por Ti. Te he conocido y he tenido hambre y sed de Ti. Tú me has tocado y he sido encendido por tu paz" (Confesiones, Capítulo I). La Iglesia católica lo consagró como santo en 488.

La experiencia de San Agustín es excepcional y no constituye una opción terapéutica; difícilmente un enfoque pueda plantear como objetivo terapéutico la santidad de los pacientes. Sin embargo, la vida de San Agustín nos aporta un testimonio de que, por una vía biográfico-experiencial, se pueden alcanzar cambios notables en aspectos medulares de nuestra personalidad.

Desde una óptica que se conecta con lo anterior, podemos encontrar nuevas evidencias. Al margen de la naturaleza final de las vivencias y cogniciones ligadas a las experiencias cercanas a la muerte, lo cierto es que sus consecuencias – al nivel de cambios en la dinámica psicológica – pueden llegar a ser muy profundas. "Cualquiera sea su causa, experiencias cercanas a la muerte – ligadas a vivencias trascendentes – pueden alterar dramática y permanentemente las actitudes, creencias y valores de una persona. Los post-efectos más comunes incluyen incrementos en la espiritualidad, en la preocupación por los demás y en la valoración del sentido de la vida, junto con decrementos en el temor a la muerte, en el materialismo y en la competitividad" (Greyson, 2002, p. 319). Diversas investigaciones han constatado la cualidad y estabilidad de estos cambios (Grey, 1985; Flynn, 1986).

Sin embargo, no es necesario estar cercano a la muerte para que se puedan modificar rasgos de personalidad; al menos en alguna medida. Un amplio y reciente estudio de la Universidad de Stanford – con una muestra de 130 mil personas – constató que las personas por sobre los 30 años, tienden a suavizar sus rasgos más disruptivos y a potenciar los más agradables (Aronowitz, 2004); esto involucraría que, además de cambios ligados a la propia evolución biológica, las experiencias de la vida – con sus refuerzos, omisiones y castigos – pueden contribuir a re-administrar e incluso a modificar rasgos facilitados por "natura". Esto es de la mayor importancia para la psicoterapia. Aunque subsistiría una enorme dificultad para la modificación de rasgos, mucho parece indicar que tal modificación dista de ser imposible. En este "nuevo" contexto, fuerte restricción biológica pasa a ser distinto de total determinación biológica o infantil temprana. De este modo, el fatalismo del escorpión, con el cual iniciábamos este capítulo, pasa a tener una importante vigencia; pero no una vigencia total.

De lo anterior se desprende que, intentar modificar rasgos de personalidad involucra un enorme desafío terapéutico. Involucra, primeramente, una actitud realista – aunque no fatalista – al respecto. Dada la dificultad de la tarea, involucra también el activar múltiples y reiterativas estrategias de cambio; con la mayor habilidad clínica posible. Aquí "insight", egodistonía, motivación al cambio, asignación graduada de tareas, cambios de medio ambiente, etc., adquieren un rol fundamental; igualmente fundamental, es que los "nuevos rasgos" conduzcan a reforzamientos de mejor calidad que los "antiguos".

De este modo, una adecuada comprensión del tema nos aleja de una pasividad fatalista; pero nos desafía a hacer muy bien las cosas. Aun así, muchas veces deberemos conformarnos con una readministración de los rasgos existentes.

Desde mi propia experiencia clínica, he seleccionado tres casos que constituyen ejemplos relevantes en la temática de la modificación de rasgos de personalidad. Se trata de casos más bien exitosos y no pretendo – en modo alguno – sugerir que todos mis pacientes evolucionan así.

Gerardo llega a consultar presentando una fuerte reacción depresiva. Su esposa – a la que amaba – le había comunicado que estaba desilusionada de él, y que estaba dudando acerca de continuar con el matrimonio. Entre otras características, Gerardo presentaba intolerancia, ansiedad, inestabilidad emocional, altos índices de neuroticismo, impulsividad, irritabilidad, inseguridad, frecuentes rabietas… con gritos, portazos, etc.; esposa y niños quedaban aterrados. Adicionalmente, se perfilaba como egocéntrico, dominante, introvertido, con baja capacidad de "insight" y con una muy pobre autocrítica. Al final del proceso psicoterapéutico, los cambios alcanzados se perfilaban así: a) Cambios relevantes: fuerte ensanchamiento del darse cuenta y de la autocrítica; el egocentrismo y la dominancia habían disminuido notablemente. Presentaba mayor tolerancia, menor irritabilidad y una disminución radical de las rabietas. b) Cambios moderados: ansiedad, inseguridad e impulsividad. c) Pocos cambios: índices de neuroticismo y tendencia a la inestabilidad emocional. Complementariamente, Gerardo superó su ánimo depresivo, mejoró su autoestima, y mejoró notablemente su capacidad de contacto interpersonal; dentro y fuera de la familia.

Vasco, un exitoso abogado de 47 años, consulta presentando una intensa reacción ansioso-depresiva. Había pedido una hora "urgente", pues le habían diagnosticado la enfermedad de Waldenstrom, una especie de cáncer a los linfocitos B; su esperanza de vida se estimaba en 5 a 8 años más. Vasco presentaba somnolencia y cansancio. Y una fuerte inexpresividad emocional: frío, alexitímico, introvertido, egocéntrico, sobrecontrolado, sin lenguaje verbal afectivo, carente de expresividad emocional no verbal y con pocas conductas afectivas. Además, se mostraba como parco, prepotente, rígido, bastante antipático, muy exigente y autoexigente e hipervalorador de la inteligencia. Tímido sobrecompensado, "trabajólico", tenso, descalificador (a nivel encubierto), muy pasivo-agresivo. No obstante todo esto, en una segunda – o tercera – lectura, Vasco era una muy buena persona. Con apoyo de la psicoterapia, los cambios alcanzados cursan así: a) Cambios relevantes: mayor contacto con su propio mundo afectivo y mayores conductas afectivas; menor sobrecontrol, menor prepotencia, menor descalificación, mayor capacidad para disfrutar, menor preocupación por el trabajo, menor egocentrismo y mayor amabilidad. Menores autoexigencias y exigencias, y una mayor valoración de las demás personas. b) Cambios moderados: menor tensión, mayor flexibilidad, menor antipatía, menos pasivo-agresivo. c) Pocos cambios: somnolencia, cansancio, timidez, lenguaje verbal afectivo, expresividad emocional no verbal. En la actualidad Vasco, cursa su noveno año de "sobrevida"; su enfermedad se mantiene bajo control, aunque comienza a mostrar pequeños signos preocupantes. Vasco se siente preparado para "lo que venga", y considera que en estos años ha alcanzado su mayor calidad de vida.

Al momento de consultar, Antonio – un médico muy inteligente y exitoso – presentaba una fuerte reacción depresiva. Su esposa le había comunicado su "irrevocable decisión de separarse". Esto, no solo sorprendió a Antonio; lo dejó destruido. A nivel de rasgos, Antonio era "poseedor de la verdad", escuchaba para responder, no para comprender. Dominante, competitivo, racionalizador, muy perfeccionista, muy ambicioso. Carente de sentido del humor y de capacidad de empatía, Antonio tenía una alta autoimagen, paradójicamente, su autoestima estaba muy deteriorada. Su vida estaba regida por dos esquemas subyacentes centrales: "Tengo que hacerlo todo bien siempre" y "Mi valor como persona depende de lo que otros piensen de mí". Su ahora ex esposa – la cual accedió a asistir a una entrevista – lo describió como "admirable y profundamente insoportable". Luego de una prolongada psicoterapia, Antonio presentaba los siguientes cambios: a) Cambios relevantes: mayor capacidad para escuchar, mayor capacidad de empatía, menor competitividad y menor dominancia. Menor ambición y mayor autoestima. b) Cambios moderados: más cálido y sonriente, menor dependencia del "qué dirán", y mayor sentido del humor. c) Pocos cambios: cansancio y tendencias al perfeccionismo, al orden, al detallismo, etc. (aunque mejor "administradas"). Hacia el final de la terapia Antonio señalaba: "Aunque no me lo creas, la verdad es que soy otro". Un tiempo después Antonio se volvió a casar y "fue otro". Para cada Navidad, recibo una emotiva tarjeta de Antonio con "agradecimientos existenciales"… y con comentarios afectuosos de su nueva esposa.

Los tres casos clínicos anteriores presentaban inicialmente una reacción depresiva y los tres lograron transformar sus circunstancias existenciales adversas en una fuerza motivacional adicional, al servicio del cambio psicoterapéutico: para "no perder a la mujer que amo", para "enriquecer los años de vida que me quedan" o para "no tropezar de nuevo con las mismas piedras". Sin embargo, estas "motivaciones extrínsecas adicionales" empalmaron bien con las motivaciones intrínsecas, y con las respectivas tendencias al crecimiento personal. En el proceso de psicoterapia, la motivación general del tipo "ser una mejor persona", se fue transformando en motivaciones más específicas, hacia objetivos de cambio más específicos. Cada uno de los tres procesos psicoterapéuticos se prolongó más allá de un año. En los tres casos se ensanchó el "awareness", y se generó una fuerte egodistonía. En cada caso, hubo una contratransferencia muy positiva; a su vez cada paciente generó lazos afectivos y una significativa valoración del psicoterapeuta. Antonio graficó parte de esto al señalar: "Te confieso que vine porque estaba desesperado; la verdad es que no creía para nada en los psicólogos". La "sintonía fina" con cada uno funcionó bien, y las alianzas terapéuticas cursaron muy bien a través del proceso. La psicoterapia no se centró en un solo paradigma, y en los tres casos se utilizaron las más variadas estrategias psicoterapéuticas; en los casos de Gerardo y Vasco se usaron antidepresivos al comienzo del proceso. Los tres pacientes cambiaron notablemente: a la luz de sus auto evaluaciones, de mi propia evaluación clínica y de las de sus esposas, hijos, amigos, etc. Cada cual, en su respectivo entorno social, fue considerado como "muy cambiado". Post-psicoterapia, en cada caso tuve en mi consulta al menos a un "significant other"; estas personas – entre otras cosas – ratificaron los cambios. Los tres casos tienen ya un muy prolongado "follow-up". Salvo algunos altibajos afectivos de Gerardo, los cambios de los tres pacientes se han mantenido en el tiempo. En los tres casos, los cambios se han conectado con y se han visto consolidados por, reforzamientos sociales. Los tres pacientes – en la etapa postratamiento – son más "amigos de sí mismos". Y, más allá de cualquier duda razonable, los tres alcanzaron significativos y estables índices de mayor bienestar emocional; esto es de la mayor relevancia, pues cuestiona – esta vez a nivel de la clínica aplicada – los planteamientos ultra biologicistas de Lykken y Tellegen.

En el último tiempo, Gerardo ha mostrado algunas señales de "recaída"; con lo cual el "happy-end" recién relatado se relativiza un tanto. En todo caso un elemento central que ha evitado retrocesos mayores, se relaciona con los nuevos reforzamientos; aquellos que se tornan accesibles luego del cambio terapéutico. Esto incluye relaciones humanas más pacíficas, más cercanas, el recibir más cariño, el enriquecimiento de las opciones de comunicación, el estar mejor consigo mismos, etc. Posterapia, los pacientes han accedido a refuerzos, a logros, y a gratificaciones, que les resultaban esquivos en el largo período "preterapia".

Los casos clínicos anteriores han sido resumidos con la mayor rigurosidad y veracidad; con plena consciencia de lo que está en juego para el conocimiento, en el territorio de las opciones de cambio. Algunos clínicos valorarán los objetivos alcanzados; tal vez algunos considerarán que no se logró mucho; aún otros podrán desconfiar de lo aquí informado. Desde mi óptica – y hasta donde soy capaz de darme cuenta – los logros no son menores; y el rigor de la información es total. El alterar datos voluntariamente, en cualquiera de estas páginas, simplemente no está en el "menú".

Lo que sí resta, es ir prolongando aún más los "follow-ups"; a fin de constatar si los cambios terapéuticos se siguen manteniendo. Como lo he señalado, en el caso de Vasco, sesiones terapéuticas realizadas en el último tiempo, abren un margen de duda acerca de la estabilidad de algunos de sus cambios.

En un sentido genérico, no intento insinuar que los tres casos explicitados muestran el nivel de cambio que alcanzan todos mis pacientes; o que esta especie de "happy end" constituye un logro rutinario en el ámbito de la psicoterapia. La conclusión cursa más bien así: los cambios de fondo son muy difíciles de alcanzar, pero distan de ser imposibles. Aun cuando biología, biografía y ambiente actual… nos dificulten la tarea.