Psicoterapia Integrativa EIS

El "allegiance effect" emerge con facilidad, cuando el investigador está seguro de que su enfoque es el mejor. Su investigación subsiguiente no se justificará tan solo por el conocer; tendrá por objeto también demostrar a otros aquello que el "investigador" ya sabe. Al comprometerse con su propio enfoque la persona tiende a instalar unsesgo autoperpetuante;la información disconfirmatoria se desperfila, la confirmatoria se sobreenfatiza y la persona queda predispuesta a emitir conductas que generen nuevas "evidencias" confirmatorias.

Un interesante ejemplo de "allegiance effect" se muestra en las conocidas investigaciones de la antropóloga Margaret Mead. Aun cuando este caso fue explicitado en una publicación anterior (Opazo, 2001), su aporte es tan ilustrativo que amerita retomarlo.

En 1928, Margaret Mead escribió su muy difundido libroComing of Age in Samoa. En la formación de Mead, el antropólogo Franz Boas había tenido un rol protagónico. Este antropólogo inculcó en su discípula una teoría de la naturaleza humana muy consistente con las ideas de Rousseau: el hombre es bueno por naturaleza y es la sociedad la que lo corrompe. La teoría postula que los seres humanos son, genéticamente hablando, muy parecidos unos a otros; las diferencias derivan de la cultura. En su viaje a Samoa en 1925, Mead encontró las evidencias que estaba buscando; en Samoa las personas no luchaban por el poder, no eran competitivas, eran muy pacíficas, muy permisivas con sus hijos, etc. Dada la maleabilidad de la naturaleza humana, un estilo educativo diferente, había logrado que las personas de Samoa fueran casi lo opuesto que los norteamericanos.

En 1983, es decir, 55 años después de la publicación del libro de Mead, el autor Derek Freeman publicó el libroMargaret Mead y Samoa. Sobre la base de hechos, Freeman encontró que las estadísticas gubernamentales de la época, los registros policiales, los testimonios escritos de los turistas, etc., arrojaban un cuadro – no tan solo distinto – sino que diametralmente opuesto al cuadro descrito por Margaret Mead. De este modo, "Samoa sonaba a demasiado bueno para ser cierto y, de hecho, no era cierto" (Wright, 1999, p. 162). Y si bien nadie acusa a Mead de deshonestidad intencional, al parecer vio lo que quiso ver, generó "evidencias" autoconfirmatorias, y simplemente no registró la información disconfirmatoria de sus creencias. Vía "allegiance effect", parece haber causado un daño enorme al conocimiento; recordemos que Margaret Mead es la antropóloga que más libros ha vendido en la historia de la antropología.

A través de estas páginas, hemos enfatizado reiteradamente el daño que la psicoterapia recibe vía "allegiance effect". Desde mi punto de vista, el deseo de constatar que su propio enfoque es "el mejor", tiñe y nubla la mirada de muchos psicoterapeutas. E interfiere también en sus conductas, a la hora de investigar. De este modo, el "allegiance effect" constituyeuna de las variables más perjudiciales para el desarrollo de la psicoterapia.

Pero la teoría suele mal conducirnos también en la línea del "cree y construirás" y del "busca y encontrarás". Al desclasificarse la información de Alemania Oriental – tras la caída del muro de Berlín – afloraron datos interesantes acerca de la "metodología" de investigación de los nazis. Luego del incendio del Reichstag, el gobierno de Hitler ordenó investigar "solo a pirómanos comunistas". No se podían encontrar culpables a no comunistas. En esos tiempos, en Alemania, la ideología nazi obligaba a encontrar culpables a los judíos o a los comunistas. El "busca y encontrarás" era un asunto de doctrina.

Por nuestra parte, en nuestro Instituto, investigamos este tema a finales de los ochenta. Replicando una investigación más antigua, utilizamos como sujetos experimentales a nuestros alumnos de postítulo; es decir,, alumnos del entonces Centro Científico de Desarrollo Psicológico (cecidep). Lo primero que requería nuestra investigación, era encontrar a la persona más "normal" posible; no era tarea fácil. Luego de activar nuestros "contactos", y luego de evaluar y entrevistar a diferentes personas, emergió el vencedor indiscutible: el "Guayo".

La psicometría había corroborado la salud mental de Guayo. Tenía 28 años y estaba felizmente casado. Su esposa y sus amigos hablaban maravillas de él; en el ámbito de su equilibrio emocional, de su capacidad de compromiso afectivo, y de su buen criterio. Cuando Guayo se molestaba, lo hacía en el momento exacto, de la manera exacta y con la duración exacta. Si se reía, era porque la situación lo ameritaba; y lo hacía de un modo por lo demás auténtico. Si miraba hacia el norte, era porque allí estaba ocurriendo algo que realmente requería de su atención. El encontrar defectos en Guayo, no resultaba tarea fácil.

El paso siguiente consistía en entrevistar a Guayo, esta vez utilizando el espejo de visión unilateral; me fue asignada esta importante tarea. Al otro lado del espejo, se ubicó el equipo docente de cecidep, y todos los alumnos del postítulo. Mi misión consistía en mostrar un Guayo con fuerte patología mental; y con patología de etiología eminentemente cognitiva. La entrevista cursó más o menos así:

R: Cuéntame, Guayo, ¿alguna vez te has sentido mal?

G: Sí, a veces.

R: ¿Por errores que has cometido?

G: Por errores, o porque simplemente me ha pasado algo malo.

R: Y cuando has cometido errores, ¿piensas mal de ti?

G: Muchas veces.

R: Y en esas veces, ¿te has puesto triste?

G: Por supuesto, a veces muy triste.

R: ¿Has llorado incluso?

G: En ocasiones he llorado, y con mucha pena.

R: En esas ocasiones, ¿has tenido pensamientos negativos, respecto a la vida, respecto a ti mismo?

G: Sí, respecto a todo, como que los horizontes se me nublaran.

R: ¿Como que la vida misma perdiera sentido?

G: Exacto. Como que nada valiera nada.

Sugerí respuestas, no le di espacio alguno para lo positivo, no exploré en dirección alguna que no fuera cognitiva. La misión de los alumnos – completamente ciegos a las condiciones de la investigación – consistió en evaluar el grado de patología que presentaba Guayo; y las posibles causas de su eventual problemática. Resultado: Guayo fue evaluado como muy depresivo; y esta depresión tenía un origen eminentemente cognitivo. Una consecuencia del "cree y construirás" y del "busca y encontrarás".

Como terapeuta, asumí a ultranza una teoría cognitiva, guiadora de intervenciones y preguntas. Por esa vía "fabriqué" un "Guayo cognitivo", en el sentido de mostrar y enfatizar una etiología cognitiva. Por esa misma vía, podría haber "fabricado" un "Guayo psicodinámico", un "Guayo conductista", etc. Es lo que hacemos los psicoterapeutas todos los días;esentonces cuando la teoría nosestrecha la mirada. De un modo u otro, cuando la teoría de trasfondo es estrecha, la exploración es estrecha también; va generando evidencias estrechas, y va conduciendo hacia conclusiones también estrechas. Desafortunadamente, esta dinámica obvia, que al lector le podrá parecer caricaturesca, constituye la tónica metodológica predominante del accionar cotidiano de los psicoterapeutas.Nuestras teorías nos estrechan el campo del preguntar, y nuestras preguntas nos estrechan el campo del responder.Tal y como se han administrado hasta la fecha, las teorías han constituido especies de "anteojeras", que han obligado a mirar en ciertas direcciones y han impedido mirar en otras; adicionalmente, han contribuido fabricar "evidencias" destinadas más a satisfacer al enfoque que al conocimiento.

Una evidencia adicional – en la línea que la teoría fabrica la "evidencia" – surge de sesgos generados a partir de otra teoría; esta vez a partir de una teoría psicodinámica. Es así como diversas acusaciones de abuso infantil han surgido en terapia; a partir de la forma de preguntar del terapeuta, y de la forma de ir reforzando los "recuerdos" del paciente (de Rivera, 1997). Muchas de estas acusaciones son posteriormente desvirtuadas. En estas ocasiones, la teoría del terapeuta se traduce en la realidad del paciente (Lynn et al., 1997).

Pero se han presentado situaciones aún más graves. En 1990, Eileen Franklin Lipsker acusó a su padre de asesinato; con ayuda de su psicoterapeuta, había logrado "rescatar" el recuerdo reprimido del asesinato de la niña Susan Nason, muerta "a manos de su padre" en 1969; Susan había sido asesinada cuando tenía tan solo ocho años de edad. El "recuerdo" de la escena del crimen, había permanecido reprimido durante 20 años. Eileen informó, adicionalmente, que su padre la había amenazado de muerte si le contaba esto a alguien. Encarcelado por asesinato en primer grado, George Franklin fue liberado posteriormente. "A los clínicos les preocupa que los terapeutas que creen en los recuerdos reprimidos, puedan implantar dichas creencias en sus pacientes, a través de los mecanismos de la psicoterapia" (Gerrig y Zimbardo, 2005, p. 516).

Lo anterior tiende a afectar a moros y cristianos. A partir de sus respectivas teorías, múltiples enfoques han tendido a estrechar sus territorios de búsqueda, y a estrechar su metodología de investigación. En la línea del "busca yencontrarás",el enfoque skinneriano, por ejemplo, ha limitado su búsqueda a las variables ambientales; al interior de este enfoque, lo "no ambiental" se ha investigado poco, y se ha valorado poco. Y, puesto que la teoría determina el método, el enfoque skinneriano solo ha validado al método empírico-experimental, aplicado a lo ambiental y a lo conductual directamente observable; el informe verbal ha sido sistemáticamente "proscrito". Esta "determinación reduccionista del método",fue cuestionada por Bandura (1977). Trabajando con pacientes fóbicos a las serpientes, Bandura comprobó que, una vez finalizada la terapia, las predicciones de futuros acercamientos a las serpientes mostraban diferencias. Cuando la predicción se basaba en la conducta pasada de los sujetos frente a las serpientes, la precisión era de un 72%. Cuando la predicción se basaba en las expectativas de autoeficacia de los sujetos, la precisión era de un 79%. Así, la predicción basada en un informe verbal cognitivo, superaba a la predicción basada en un despliegue conductual; se demostraba entonces el que una teoría reduccionista dejaba "fuera" una metodología de investigación aportativa.

El "busca y encontrarás"tiene su complemento obvio en el "no busques y no encontrarás";es así comomuchos enfoques dejan amplios territorios sin explorar. Y,los territorios inexploradosnopueden mostrar sus aportes. De pronto, por ejemplo, a "todos" los enfoques psicoterapéuticos simplemente les "conviene" desperfilar los aportes de la biología; y generan una implícita "sociedad de socorros mutuos" para bajarle el perfil a la biología. Es así como los psicoterapeutas han mostrado una mejor disposición a atribuir la esquizofrenia a problemas de comunicación doble-vincular, o bien a los efectos de una madre "refrigerador", y no a predisposiciones genéticas; algo análogo ha ocurrido con el tema de la homosexualidad, y con tantos otros. "Todos los líderes de la psicoterapia, desde Freud a Joyce Brothers, podrían haber discrepado acerca de cuáles influencias ambientales hicieron que tú mojaras la cama, te mordieras las uñas o te exhibieras desnudo; pero ninguno tenía duda alguna de que era algo en el ambiente. Siempre el ambiente" (Wright, 1999, p. 11).

Desde una vertiente diferente, se hace necesario enfatizar los problemas que se derivan delas percepciones de deseo y de un escaso follow-up.Es así como se ha establecido que, terapeuta y paciente, tienden a observar un mayor progreso terapéutico que el realmente existente (Feifell y Eells, 1963; Gillan y Rachman, 1974). Este proceso de "wishful-perception", que deriva en la "magnificación de los éxitos terapéuticos", se puso de manifiesto claramente en el estudio Cambridge/Somerville, realizado entre 1935 y 1945. En este estudio, el grupo de 325 jóvenes reclusos tratados con psicoterapia evaluó como muy positivo el tratamiento. Otros 325 reclusos fueron usados como grupo control sin tratamiento. Lo relevante es que 30 años después, un follow-up realizado por el sociólogo Joan McCord, demostró que las personas tratadas prácticamente no mostraban diferencias conductuales con el grupo control. Más aún; la probabilidad de que hubieran cometido un crimeneramayor en el grupo de los tratados;otro tanto ocurría con el alcoholismo y con el desarrollo de problemas psiquiátricos. De este modo quedó en evidencia que, si el proceso de seguimiento no se hubiera efectuado, el programa psicoterapéutico seguiría siendo considerado un éxito.

El conjunto de dificultades metodológicas explicitado en las líneas precedentes, ejemplifica algunas de las complicaciones a las cuales se ve enfrentada la investigación en psicoterapia. No se trata de exagerar, pero las dificultades surgen por doquier; cuando no es la correa, es la polea. Se hace difícil el que logremos datos válidos y orientadores, cuando nuestra prioridad es perfilar "nuestro" enfoque, cuando "no ha lugar" a explorar explicaciones alternativas, cuando diversos métodos de investigación son "proscritos" por razones ideológicas, cuando la investigación no motiva a muchos psicoterapeutas, cuando para muchos todo vale igual, cuando las hipótesis son laxas, cuando las muestras tienden a ser pequeñas, cuando se trabaja muy frecuentemente con población no clínica, cuando se tienden a "cerrar" prematuramente las conclusiones, cuando se nos hace tan difícil decir "no sé", cuando el follow-up es escaso, cuando las réplicas son escasas, cuando tendemos a sobrevalorar que se nos hable "en difícil", cuando el "carisma" de la enunciación pesa más que la precisión de la verificación, cuando tendemos a acumular todo, y cuando la desorientación prevalece por doquier.

Lo anterior pasa a ser aún más grave, cuando nuestro objeto de estudio es particularmente complejo y multideterminado. "Por ser tan multifacética la conducta humana, casi cualquier enunciado que exprese una relación entre supuestas causas y efectos patológicos, ha encontrado apoyo en algún lugar" (Sandler y Davidson, 1977, p. 23). En un contexto de laxitud metodológica, el "todo es válido" comienza a sonar más fuerte.

Asumir una postura frente a la psicoterapia involucra el ir tomando múltiples decisiones: acerca de la realidad, de su accesibilidad, acerca de las metodologías apropiadas, acerca de las etiologías de los desajustes psicológicos, acerca de las estrategias de cambio que serán aceptables, etc.; cientos de decisiones que cada terapeuta puede ir combinando a su manera. De este modo, cuando se encuentran dos psicoterapeutas cada cual llega a ese encuentro con su propio "background" de decisiones ya asumidas; y no resulta factible que vayan comparando y discutiendo cada decisión distinta ya asumida. Por lo tanto, se tiende a tomar una postura del tipo "tu postura es tan respetable como la mía, analicemos ahora esta temática puntual". En este contexto de "hiper respeto" se va desperfilando progresivamente la importancia de las decisiones mejor fundamentadas. El "todo es válido" nos evita conflictos y nos permite debatir algunos puntos más amablemente.

Nuestros progresos metodológicos

Afortunadamente, no todo evoluciona mal. Es así como ha venido surgiendo una creciente consciencia de la necesidad de mejorar la investigación. Esta se ha venido traduciendo en la búsqueda de un mayor rigor metodológico, en diversos progresos metodológicos específicos, y en un incremento de la calidad de algunas investigaciones.

Hemos señalado que, a medida que la calidad de la investigación progresa, los éxitos terapéuticos informados disminuyen (Shadish, Montgomery et al., 1997). "Entre más estrictas y satisfactorias son las mediciones de mejoría empleadas, los efectos de los tratamientos son menos positivos" (Bandura, 1969, p. 55). Esto tiende a ocurrir por doquier.

La acupuntura es un antiguo sistema de medicina, basado en la noción de que la salud y el bienestar se relacionan con el flujo de una fuerza vital (Ch’i), a través de senderos (meridianos) en el cuerpo humano.

Según muchos, la acupuntura se originó en China, alrededor del 2600 a.C. Sin embargo, bien pudo originarse en el corazón de Europa, muchos años antes; así parece indicarlo Ötzi, una momia de cinco mil años de antigüedad. El cadáver de Ötzi muestra potentes señales de que este antepasado nuestro fue sometido a un tratamiento de acupuntura.

En cualquier caso, desde épocas ancestrales la acupuntura viene siendo aplicada a diferentes dolores: de cabeza, de espalda, de cuello, etc. También a náuseas, a jaquecas, a artritis, etc.

Tradicionalmente, la convicción de que la acupuntura aporta surge – desde los practicantes y desde los usuarios – a través de milenios; esa convicción surge también desde estudios de evaluación, por lo general poco acuciosos. Lo que ha venido quedando claro, sin embargo, es que el acuerdo entre terapeutas y pacientes para validar un enfoque no resulta suficiente para que el enfoque sea realmente válido.

Es así que en tiempos más recientes, la investigación de la acupuntura se ha venido perfeccionando y "refinando", en particular con el uso de grupos placebo. Como placebo, se ha utilizado un pinchar superficial de las agujas; o bien un pinchar en zonas aleatorias, muy diferentes de las tradicionales. En los últimos años, se han utilizado como placebo "agujas telescópicas", las cuales han posibilitado el potenciar al máximo el efecto placebo.

En la línea de lo establecido por Bandura y por Shadish, Montgomery et al., para la psicoterapia, se ha constatado que, a medida que el rigor de la investigación aumenta, los efectos específicos de la acupuntura se van desvaneciendo. Se puede asumir que va quedando un menor espacio disponible para que opere el "allegiance effect" en la investigación. "Cuando las investigaciones eran conducidas laxamente, los resultados de la acupuntura parecían positivos; pero cuando los ensayos mejoraron en calidad, el impacto de la acupuntura pareció desvanecerse. A medida que los investigadores eliminaron los sesgos en sus ensayos, más claramente se fue constatando que la acupuntura es poco más que un placebo" (Singh y Ernst, 2008, p. 81).

Hoy en día, las mejores noticias para la acupuntura se centran en el tratamiento de la cefalea de tensión Es así como, luego de revisar investigaciones que abarcan 2317 pacientes tratados con acupuntura, se concluyó que el 47% del grupo activo progresó sustancialmente; solo un 16% del grupo control placebo logró un progreso comparable (Linde et al., 2009).

En suma: con metodología laxa, cada investigador lleva aguas a su molino, encuentra lo que desea encontrar, y concluye lo que desea concluir. De este modo, en este verdadero reino del "allegiance effect", el investigador goza de plena libertad para encontrar mayores éxitos que los efectivos, y para atribuirlos arbitrariamente a su enfoque.

¿Cuán distinto será el progreso de los pacientes en psicoterapia, si las "agujas psicoterapéuticas" son diferentes y son insertadas en distintos puntos; por ejemplo, cuando las interpretaciones de lo que ocurre en sus inconscientes son "freudianas" o bien "junguianas", o bien "kleinianas"? ¿Qué concluiríamos si los pacientes progresan más o menos igual con cualquiera de estas modalidades interpretativas? ¿Qué concluiríamos si progresan igual con interpretaciones muy complejas, poco comprensibles, o muy absurdas?

Lo ocurrido con la acupuntura evidencia que el mayor rigor metodológico posibilita ir arrinconando los "wishful" y el "allegiance effect" del investigador… y de los pacientes.

Puesto que la tendencia al "allegiance" sigue siendo fortísima entre los investigadores, uno de los progresos metodológicos del último tiempo ha consistido en "descontar" el efecto "allegiance" en el resultado final (Shoham y Rohrbaugh, 1999). De este modo, establecer las orientaciones teóricas de los investigadores, en los metaanálisis, posibilita el corregir la influencia de sus simpatías en el resultado final. Por supuesto, estas "correcciones" pueden resultar arbitrarias e injustas; y tener que hacer esto resulta bastante arbitrario y vergonzoso. Peor sería, sin embargo, que les creyéramos ingenuamente a investigadores prestos a poner los intereses de su enfoque por encima de los intereses del conocimiento.

La solución de fondo para lo anterior – vale decir,el privilegiar el conocimiento por sobre el enfoque– requiere de un cambio de mentalidad; y de un desarrollo profesional que requerirá de algún tiempo.

Otra avenida de progresos metodológicos, se relaciona con la utilización de los "grupos de control"; más específicamente con el uso de los "grupos de control placebo". Así como un control placebo físico puede involucrar una píldora inerte, un control placebo psicológico puede involucrar "procedimientos en los que los pacientes se encuentran con un terapeuta, escuchan una razón lógica que explique como se pudo haber desarrollado su problema y analizan algo acerca de sus vidas, en sesiones que son similares en número y duración a las sesiones en el grupo de tratamiento" (Kazdin, 2001, p. 131). Esto permite evaluar el aporte específico al cambio,derivado de la intervenciónterapéutica específica; permite establecer si la intervención terapéutica específica es capaz o no de ir más allá de los "factores comunes". Es así como, en un sentido genérico, se ha logrado establecer que el efecto placebo explica alrededor del 15% del cambio en psicoterapia (Lambert y Bailey, 2002). De particular interés clínico resulta el hecho que el efecto placebono se distribuye uniformemente a través de los diferentes desórdenes psicológicos;por ejemplo, en la terapia de los trastornos depresivos, el efecto placebo es muy superior al que se informa en la terapia de los trastornos de ansiedad.

Cuando paciente y terapeuta son ciegos a las condiciones de la investigación se habla dedoble ciego. El concepto contribuye a disminuir influencias no deseadas – conscientes o no conscientes – y a posibilitar que los efectos placebo se generen y evalúen con la "pureza" deseable. En este contexto, un estudio "ideal", bien conducido, requeriría al menos de las siguientes características (Singh y Ernst, 2009):

1 Una comparación entre un grupo control y un grupo que reciba el tratamiento que se está evaluando.

2 Un número suficientemente amplio de pacientes en cada grupo.

3 Asignación azarosa de los pacientes a cada grupo.

4 La administración de un placebo al grupo control.

5 Condiciones idénticas para los grupos control y de tratamiento.

6 Pacientes ciegos, en el sentido de no saber a qué grupo pertenecen.

7 Terapeutas ciegos, en el sentido de no saber si están entregando un tratamiento placebo o uno real.

Por supuesto, el grupo de control puede ser sin tratamiento (no es lo ideal), puede ser control/placebo, o bien puede administrársele una terapia de eficiencia ya establecida.

En los territorios de la investigación biológica, ligada a sus derivaciones psicológicas, se han venido produciendo relevantes progresos metodológicos. Uno de estos, de la mayor significación, dice relación con los aportes de la resonancia nuclear magnética. Esta está permitiendo acceder, por ejemplo, a una "visualización" de las actividades cerebrales relacionadas con el pensar, con el imaginar y con el sentir. Y, como lo veremos próximamente, con precisar qué características "biológicas" de cada persona permiten predecir qué tipo de medicamento la beneficiará más, en qué dosis, etc. En otras palabras, se va posibilitando una "personalización" mayor en la administración de la farmacoterapia.

También en los territorios biológicos, la neurobiología ha venido incorporando una especie de metodología de tres perspectivas a sus diversas investigaciones (Damasio, 2010). Siendo una de estas "perspectivas", elinforme directo de la personaacerca de lo que su propia mente consciente le aporta. Otra "perspectiva", está representada por eldespliegue conductual,el cual permite que observadores externos vayan constatando el devenir psicológico de la persona, esta vez traducido en conductas. Finalmente, incorpora la "perspectiva"cerebral, la cual apunta directamente a ir constatando los cambios cerebrales que van ocurriendo en la persona. Y, por supuesto, una conexión activa de estas tres "dimensiones", entregará un cuadro más completo de los procesos investigados, y permitirá el comprobar posibles consistencias e inconsistencias entre estas tres "dimensiones".

El ámbito del "follow-up" se ha venido transformando en otro territorio de progresos metodológicos. El ir ampliando la extensión de los"follow-up", ha pasado a constituir una necesidad, al menos en algunos cuadros clínicos. Puesto que, en algunos desajustes, la tasa de recaída es de alrededor de dos tercios, sin un extenso "follow-up" no se puede "cantar victoria" alguna; en estos casos la recaída pasa a ser más la regla que la excepción. "Diversos problemas tales como la dependencia del alcohol y drogas, el fumar, la obesidad y posiblemente la depresión, es tan probable que recaigan, que no pueden ser adecuadamente estudiados sin una recolección de datos de a lo menos un año después del tratamiento" (Lambert y Ogles, 2004, p. 152).

El ámbito de la investigación en psicoterapia se ha visto enriquecido también por los aportes de la Society for Psychotherapy Research(spr). Creada en Chicago en 1966, esta organización ha venido fomentando el desarrollo de la investigación de buena calidad. Adicionalmente, ha ofrecido tribuna a múltiples investigadores para difundir sus resultados; tribuna que, a la fecha, involucra a veinticinco países del mundo.

Los progresos metodológicos puntuales que he venido explicitando, constituyen una expresión de una mayor consciencia de la necesidad de mejorar el rigor. Esta mayor consciencia se expresa también en otros diversos "refinamientos" metodológicos, cuya aplicación tiende a ser cada vez mayor Es así como se está tendiendo aampliar el tamaño de las muestras(Bouchard, 1998),adiversificar el número de jueces(Hill y Lambert, 2004), y al uso extensivo de losmeta-análisis(Shapiro y Shapiro, 1982). La introducción del concepto decambio clínico significativo(Jacobson y Truax, 1991) nos permite precisar los niveles de cambio terapéutico deseables. Losanálisis de regresión múltiple(Ortega y Domínguez, 2002), nos permiten ir precisando la muy frecuente influencia de diversas variables independientes, sobre nuestra variable dependiente. Los "Randomized Clinical Trials"(rct), han posibilitado enriquecer el estudio de la aplicación de técnicas a cuadros diagnósticos específicos (Nathan y Gorman, 1998). En la búsqueda de especificidad, elResearch Processse ha venido centrando en identificar los principios que gobiernan el cambio individual en la terapia, intentando responder ala pregunta "¿cómo cambian los pacientes?" (Beutler et al., 2004). A su vez lasinvestigaciones internacionales en temáticas clínicas específicas(Lambert, 2004), están posibilitando una diversificación de las muestras, con la consiguiente mayor generalización de las conclusiones.

En el mencionado ámbito de los progresos metodológicos puntuales, son muchos los "refinamientos" posibles, y son muchas las nuevas metodologías posibles. De especial relevancia es el progreso que se requiere para acceder a un territorio que no se deja explorar fácilmente: el territorio de los dinamismos inconscientes. Es así como los progresos en el desarrollo de los tests proyectivos, o en el desarrollo de las técnicas de hipnosis, serán especialmente bienvenidos.

Como lo he señalado en capítulos precedentes, la sociedad viene ejerciendo una fuerte presiónpara que los tratamientosmuestren el respaldo empírico que los apoya. Esto tiene de "bueno" el que ya no será posible afirmar cualquier cosa, ni hacer cualquier cosa, ni el no rendirle cuentas a nadie. Pero tiene de "malo", un conjunto de injusticias no menores: muchos enfoques carecen de datos de investigación, y gran parte de la investigación existente es de calidad discutible, y está plenamente contaminada por el "allegiance effect". Sin embargo, aun cuando son mayores las promesas de futuro que los aportes actuales, el mero hecho de iniciar este camino me parece claramente positivo.

No resulta posible entonces realizar un balance equilibrado y justo acerca del "estado del arte"; me refiero al soporte empírico existente tras los diversos procedimientos y enfoques. No obstante esto, algunas aproximaciones pueden contribuir a ilustrar parcialmente el punto, a ayudarnos a esclarecer el "cómo vamos".

En el ámbito de las "relaciones terapéuticas con apoyoempírico", resulta aportativo el explicitar algunas de las conclusiones de la Fuerza de Tarea de la División 29 de la apa. Esta Fuerza de Tarea trabajó los años 1999, 2000 y 2001, bajo las sucesivas presidencias de Wade Silverman, John Norcross y Diane Willis; diversos psicoterapeutas e investigadores del más alto nivel fueron sus integrantes. El Recuadro 7 muestra algunas de sus conclusiones.