Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Что хорошего в депрессии?

Некоторые ученые считают причиной возникновения депрессии прежде всего тот факт, что она является приспособительной реакцией, по умолчанию встроенной в нас из-за своей выживательной ценности. Когда собак приучают, что они не могут избежать боли, животные больше не пытаются бежать, даже когда такая возможность появляется^[87]. Человеческие младенцы прекращают активность, становятся апатичными и экономят энергию, если их плач слишком долго игнорируют.

Развитие депрессии может быть для биологических видов механизмом приспособления, в этом случае она заставляет нас отступить перед лицом непреодолимых препятствий или остановить наши ошибочные усилия получить что-либо имеющее чересчур высокую цену^[88].

Я не встречал ни одного человека с серьезной депрессией, у которого бы не было причины для нее: если вас систематически избивали, целясь по зубам, со временем вы сочтете за лучшее не поднимать головы. К сожалению, большинство из нас занимаются самообвинением вместо того, чтобы трезво взглянуть на свое воспитание, сопровождающие жизнь в современном обществе стрессы, и чтобы оценить тот вред, который это наносит структуре мозга и телу. Мы должны простить себя за неспособность сделать невозможное. Затем мы сможем закончить этот цикл обвинений и вновь напомнить себе о хороших новостях: мы в состоянии изменить собственный мозг. Конечно, потребуется упорная работа, придется научиться видеть вещи такими, какие они есть. В итоге мы должны будем поменять свои плохие привычки и мировоззрение.

Часть II
Обучение новым навыкам

5
Мир депрессии

Болезни сердца – отличная аналогия с большим депрессивным расстройством. Болезни сердца провоцируются совокупностью факторов: генетической предрасположенностью, эмоциональными причинами в виде характерных способов справляться со стрессом и привычками в питании и физической активности. Вы не заражаетесь болезнями сердца как инфекцией, а приобретаете их постепенно, со временем, по мере накопления атеросклеротических бляшек. Стоит вам пересечь невидимую границу нормы, определенной для показателей кровяного давления и содержания холестерина, как развиваются болезни сердца, которые останутся с вами на всю жизнь.

Еще вчера вы были в порядке, а сегодня уже имеете проблемы с сердцем. В ощущениях изменилось немногое, зато теперь вы должны поменять свою жизнь. Депрессию можно рассматривать как подобную пороговую болезнь: наследственные и биохимические факторы обусловливают различные уровни стрессоустойчивости для каждого из нас; достигая их пределов, мы оказываемся у обрыва над депрессией. Детские травмы, стресс и потери подталкивают нас ближе к краю.

Очередной стресс все-таки сбрасывает нас в первый эпизод настоящей депрессии. Раз переступив черту, мы уже не находим дороги обратно. Теперь у нас «есть» депрессия. Мы можем излечиться от обострений, можем скорректировать свой образ жизни с целью предотвратить либо смягчить будущие приступы, но депрессия у нас все еще «есть».

Кроме нескольких счастливчиков, получивших качественную помощь с первого раза, большинство людей остаются с постоянной фоновой дистимией слабой выраженности, не наблюдавшейся прежде. И все это до тех пор, пока они не пройдут серьезную программу реабилитации.

К сожалению, о лечении и профилактике болезней сердца нам известно намного больше, чем о том же для депрессии. Изменив пищевые и спортивные привычки, уменьшив уровень стресса, вы можете снизить риск развития болезней сердца. Однако, судя по всему, никто не знает, как вам снизить риск наступления депрессии. По сути, многие психиатры утверждают, что для снижения этого риска мы ничего не можем предпринять^[89]. Существует множество эффективных препаратов и хирургических процедур, обращающих вспять последствия болезней сердца, восстанавливающих состояние пациента почти до исходного и надежно сокращающих вероятность повторного заболевания. И хотя сегодня разработаны определенные медикаменты и схемы лечения, которые облегчают депрессию, только небольшая группа из них показала эффективность в уменьшении риска последующих эпизодов и лишь немногие удачливые пациенты снова чувствуют себя нормально.

Поскольку никто по-настоящему не понимает суть депрессии, каждый считает себя вправе предполагать. У вас нет шансов понять, намного ли лучше рекомендации вашего врача-терапевта советов вашей жены, священника, психотерапевта или случайного попавшегося вам сайта о самопомощи. Однако опытные, широких взглядов терапевты владеют большим объемом информации о том, как помочь пациентам излечиться от депрессии. Эта «практическая мудрость» терапевтов редко распространяется среди общественности не потому, что содержит коммерческую тайну, а потому, что значительная часть ее привязана к теоретическим точкам зрения, по сути, препятствующим обмену знаниями и опытом. Успешные терапевты в своей работе обнаруживают немало общего, когда дело доходит до практики, но мы безнадежно расходимся в объяснениях.

Здесь я хочу кратко резюмировать то, как действует и облегчает излечение от депрессии хорошая психотерапия. Моей целью сейчас является не реклама психотерапии, а использование ее в качестве модели для объяснения схемы восстановления, демонстрации процесса, в котором люди учатся останавливать свое саморазрушительное поведение, представляющееся им единственным возможным ответом на их ужасное внутреннее состояние.

Один из обязательных элементов эффективной психотерапии – доверие. Пациент открыт и честен с терапевтом в обмен на безмолвное соглашение о том, что последний использует свои специальные знания исключительно для помощи пациенту и никогда – для причинения вреда. Для многих взрослых людей терапевтические отношения – единственная ситуация, где они могут ослабить свою бдительность. Депрессивные пациенты почти всегда полны чувства вины и стыда. Им так и не удалось реализовать собственные стандарты. Они ощущают себя неудачниками и убеждены в том, что не оправдали ожиданий своих близких. Когда терапевт узнает об ужасных тайнах пациентов и не бежит из кабинета с криками негодования или не обрушивается на них, обвиняя их как морально прокаженных, каковыми они себя считают, начинается исцеление. Принятие пациента как достойной уважения личности, даже если он неидеален, – ключевой фактор для преодоления больным своих всепроникающих чувств вины и стыда.

Другими неотъемлемыми составляющими выступают эмоциональная вовлеченность и поддержка. О глубине своей боли и страхов пациент, как правило, не рассказывает самым близким – из стыда или боязни отвержения; он «трамбует» их, если использовать термин Анонимных Алкоголиков. Он сдерживает свои эмоции и старается делать вид, будто их вовсе не существует. Если же депрессивный больной когда-либо демонстрирует чувства, то обычно получает советы от окружающих, хотя на самом деле нуждается в понимании. Люди вокруг с готовностью дают советы, поскольку, как и пациент, боятся нужды и боли. Они стремятся уйти от проблемы как можно быстрее. Хороший терапевт на данном этапе не дает советов. На примерах он показывает, что чувств не обязательно бояться. По сути, он прощупывает почву и продвигается вглубь. Он разъясняет пациенту: депрессия – процесс, имеющий свою собственную жизнь и окончание этой жизни, вселяющее надежду, однако здесь важны чувства и эмоции. Иногда в такой момент единственная доступная специалисту терапевтическая процедура – это, метафорически выражаясь, держать пациента за руку и вместе с ним ждать, пока пробушует сильнейшая из гроз. Нередко в жизни больного больше нет людей, которые бы могли оказать ему подобную поддержку.

Как только доверие и поддержка достигнут относительной стабильности, можно начинать психотерапевтическую работу по восстановлению. В ходе терапии могут измениться многие аспекты поведения пациента. Я разделил их на семь основных групп:

Эмоции. Люди с депрессией обычно усваивают неэффективные либо саморазрушающие способы справляться с эмоциями. Кто-то, как Роберт, кажется напуганным эмоциями и производит впечатление холодной, интеллектуальной и избегающей контактов с окружающими личности. (Когда Роберту стало лучше и он признал этот факт, то оценивал его уже шуткой, называя себя «эмоционально отсталым» человеком.) Кто-то, напротив, ощущает себя на грани и боится расплакаться у всех на виду. Немало депрессивных людей имеют особенные трудности с гневом. Полагая, что никогда не должны злиться, мы подавляем свой гнев, пока хватает сил, а потом взрываемся. Окружающие не понимают срыва, так как не знают обо всех несерьезных разочарованиях, приведших нас к нему. Человек с депрессией становится еще более подавленным из-за ощущения потери контроля. В терапии пациент должен научиться замечать эти модели поведения и затем понять, что близость не подразумевает поглощения личности, а гнев не разрывает взаимоотношений. Это часто воспроизводится в отношениях терапевта и пациента, где пациент впервые чувствует себя в достаточной безопасности, чтобы испытать доверие и злость без избегания или разрушения.

Поведение. Также пациенту необходимо изменить модели своего поведения, обрекающие его на жизнь в депрессии. Большинство людей с депрессией являются перфекционистами. Нам кажется, что все наше самоуважение ставится под удар, если мы не выполняем свою работу идеально. Таким образом нередко развивается прокрастинация и работа остается вовсе неначатой. Очевидная неудача избегается, но больной депрессией знает, что подвел самого себя. Перфекционизм заставляет нас стремиться переделывать себя с нуля: мы хотим сбросить тридцать фунтов, пробегать по пять миль ежедневно, отказаться от сигарет и алкоголя, полностью реорганизовать свою работу и выделять время на расслабление и медитацию. Кажется, столько много нужно сделать, что приступить к этому когда-либо просто нереально; или в один день можно начать с интенсивным напором энергии, разбросать ее по разным направлениям и не достичь в итоге ничего, зато лишний раз убедиться в бессмысленности каких бы то ни было попыток. Нам важно понять, что преследование приземленных, реалистичных целей приносит гораздо большее удовлетворение, чем проектирование воздушных замков.

Мыслительные процессы. Нам необходимо поменять свой образ мыслей. Джером Франк описывал наши уникальные «вероятностные миры», своеобразные наборы убеждений, посредством которых мы объясняем себе жизнь^[90]. Часть таких убеждений мы берем у родителей, часть формируем по мере своего взросления и потом продолжаем дополнять их и пересматривать на протяжении взрослой жизни и далее – в старости. Депрессивные больные обладают определенными схожими предположениями, самовоспроизводящимися и не прошедшими проверку опытом. Мы думаем, что ответственны за плохое, происходящее с нами, а хорошее считаем просто волей случая. Мы пессимисты, убежденные в том, что все оставленное как есть обязательно пойдет под откос, а не наладится. Мы должны каждую минуту держать ситуацию под контролем, ибо без этого случится катастрофа. Такие мыслительные привычки действуют в основном бессознательно. Нужно вытащить их на поверхность, оспорить и исправить, чтобы процесс выздоровления мог начаться.

Стресс. В это обновленное издание я добавил новую главу в связи с тем, что сейчас нам стало доступно гораздо больше информации о влиянии психологического стресса на тело и психику. Условия жизни в XXI в. вынуждают нас беспрерывно находиться в состоянии реакции «бей или беги», мы утопаем в гормонах стресса (адреналине и кортизоле), крайне полезных в чрезвычайных ситуациях, но со временем влекущих за собой разрушительные последствия для тела, мозга и психики, включая депрессию, однако не ограничиваясь только ею. Единственный известный мне способ избавиться от такого рода стресса – научиться быть более осознанными.

Осознанность – техника, тренирующая умение быть осознанным, внимательным, в текущем моменте, – показала себя эффективным методом избавления от стресса, тревоги и депрессии.

Вдобавок она обладает профилактической ценностью. Осознанность означает внимательность и некоторую отстраненность от переживаний; наблюдение за собой, как если бы вы были любящими родителями и наблюдали с объективностью и принятием за своим ребенком. Медитации осознанности – практики, дающие подтвержденно эффективные результаты в лечении многих эмоциональных и физических проблем. Существует удивительное исследование, демонстрирующее восстановление некоторых повреждений мозга, вызванных депрессией, с помощью медитативных практик осознанности.

Взаимоотношения. Для пациентов с депрессией отношения с другими людьми всегда сопровождаются трудностями. Мы скитаемся повсюду с огромной раной внутри и мечтаем, чтобы кто-нибудь ее исцелил, но в то же время стыдимся своей боли и никому не позволяем о ней узнать. Мы чересчур обеспокоены реакцией людей на нас и их мыслями по поводу нас, но боимся это показать; следовательно, почти всегда сталкиваемся с разочарованием. Постоянно ожидая отвержения, мы иногда отвергаем первыми ради собственной защиты. Наши границы слишком проницаемы, поэтому мы часто полагаем, будто другие знают о наших переживаниях, а мы знаем об их чувствах. Несмотря на факт ошибочности этих суждений, мы не учимся на опыте и не останавливаем их дальнейшее создание. Таким образом, необходимо овладеть специальными техниками общения, которые установят границы и устранят путаницу.

Тело. Пациенты с депрессией, как правило, нечувствительны к посланиям собственного организма. Мы переутомляемся и затем падаем от истощения, не отдавая себе отчета в разрушительности подобной цикличности. Элементарные вещи вроде приема пищи становятся непосильными задачами, мы начинаем плохо питаться, и в результате развивается потеря веса или недоедание или все вместе взятое. Мы забываем как спать. Не занимаемся спортом. Можем легко прийти к злоупотреблению алкоголем и иными веществами, как легальными, так и запрещенными законом, лишь бы стабилизировать психическое и физическое состояние.

Личность. У больных депрессией нет внутренних ресурсов самоуважения, поддерживающих их в трудные времена. Мы рассчитываем на других людей, надеясь заменить эти ресурсы, однако понимаем – такие желания несправедливы и нереалистичны. В итоге мы оказываемся поглощены стыдом и виной. Отчаянно хотим быть любимыми и одновременно убеждены в том, что не стоим любви. Мы не в силах определить для себя принципы и ценности, как и руководствоваться в жизни рационально расставленными приоритетами, поскольку не уверены в своих суждениях и оценках. Мы не можем ощутить удовлетворение по достижении какой-либо важной цели, потому что все цели одинаковы в своей значимости: сгоревший ужин воспринимается так, как будто способен серьезно омрачить гордость за успешное окончание колледжа. Таким образом, необходимо учиться расставлять приоритеты, доверять своим решениям и гордиться собственными достижениями.

В следующих главах рассматривается влияние депрессии на наше функционирование в жизни и то, как это измененное функционирование усиливает депрессию в каждой из перечисленных областей. Отдалившись от самих себя на шаг и увидев процесс собственноручного созидания депрессии, мы сможем понять, каким образом разрушить ее. Некоторым читателям этой книги, возможно, хватит и обновленного видения ситуации. Но большинство людей с депрессией нуждаются в большем: в специальных рекомендациях по осуществлению изменений, специальных техниках, навыках или паттернах, которыми можно было бы заменить самодеструктивные привычки депрессивного больного. Поэтому здесь я их также освещаю. Помните: мозг меняется под влиянием мыслей и действий. Нам под силу перепрограммировать себя так, чтобы депрессивное поведение больше не выступало первой автоматической реакцией на новые ситуации. Работа по перепрограммированию поначалу трудна, однако изменения происходят постепенно – здоровое поведение, мышление и чувствование требуют динамики, чтобы стать для нас все более и более естественными.

Читатель с депрессией может ощутить подавленность после прочтения Части 2, рассудив: «Господи, я должен переделать себя от начала и до конца. У меня никогда и ни за что не получится. Лучше мне снова пойти лечь». Расслабьтесь, не волнуйтесь – вы вольны начать с чего угодно. Любая глава, любое предложение вполне достаточны для запуска самозакрепляющегося цикла здорового поведения. Но вам нужно начать.

6
Эмоции

Aлекс отличался крайней интровертированностью. Единственный ребенок безвременно скончавшихся родителей, он жил один со времени своей учебы в колледже. Мужчина трудился на работе, которую большинство людей назвали бы скучной. И хотя Алекс не выглядел застенчивым или неуверенным (об этом говорили приятная улыбка и умение легко и просто поддерживать беседу), он, по-видимому, избегал большей части социальных контактов.

Своему терапевту он рассказал, насколько одиноким и подавленным себя чувствовал. Алекс завидовал людям, которые могли быть с кем-то близкими. Он определял себя как человека с нетрадиционной сексуальной ориентацией, хотя имел мало сексуального опыта какого-либо рода. Его единственной радостью были походы в гей-бары. Там он всегда находил кандидата в свои воображаемые возлюбленные. В голове Алекса такие романы длились месяцами. Каждый взгляд и жест воображаемого любимого человека из бара Алекс интерпретировал в качестве тайных знаков, подтверждающих их любовь. В подобные периоды он пребывал в эйфории. Он часто пропускал встречи с терапевтом, а когда возвращался, то затруднялся придумать, о чем разговаривать. Однако воображаемый партнер неизбежно делал какой-либо жест, который Алекс истолковывал как предательство. Мыльный пузырь лопался, а сам он срывался в глубины своей депрессии, переживая точь-в-точь так, как если бы настоящий партнер жестоко его отверг.

В конце концов терапевт уговорила Алекса попробовать прозак. Он произвел чудодейственный эффект. Уже через несколько недель Алекс впервые говорил о себе и своей жизни реалистично. Он осознал, что обманывал себя по поводу придуманных романов. Также ему открылся тупик в карьере, к которому он пришел к настоящему моменту. Алекс и его терапевт начали взволнованно строить планы о том, как первый мог бы познакомиться с реальными людьми. Они рассматривали идеи его возвращения на учебу или просьбы о большей ответственности на работе. Алекс казался изменившимся человеком, и терапевт была этим очень воодушевлена.

Затем Алекс бросил терапию на несколько месяцев. Он позвонил снова, поскольку был отвергнут новым партнером. Сердце терапевта сжалось, когда она поняла, что речь шла об очередном воображаемом романе. Она спросила его, принимает ли он еще прозак. «Ах, это… – ответил Алекс. – Он плохо на меня влиял. На нем я был сам не свой. А сейчас я – это я настоящий».

Когда мы с терапевтом обсуждали ситуацию Алекса, то обнаружили, что психотерапия самыми разными способами может объяснить, почему пациент вернулся к своим старым паттернам, однако все они концентрировались вокруг страха: Алекс попросту боялся чувств, которые не мог контролировать. Если отношения протекали только в его воображении, он писал для них сценарий. Все происходившее, включая драматичный финал, было продуктом его мыслительной деятельности. Но если клиент приближался к реальному человеку, он больше не являлся сценаристом. Алекс подвергал себя опасности проживания настоящих чувств. А что, если его на самом деле кто-то любит? Ощущение себя любимым вызывает сильные эмоции. Алекс же всю жизнь жил, избегая крайних проявлений эмоций.

Чтобы развить навыки, которые будут содействовать лечению и профилактике депрессии, нам необходимо начать с эмоций. Депрессивные больные боятся чувств. Другие защитные механизмы (то, как мы мыслим, поступаем, общаемся и оцениваем самих себя) – вещи, сформированные нами преимущественно с целью предотвратить переживание определенных чувств. Понимание того, что эмоций не нужно бояться, позволит нам изменить остальные привычки.

Большинство людей, с депрессией и без, все же в какой-то степени опасаются эмоций.

Один из центральных инсайтов психодинамической терапии^[91] заключается в том, что «тревога» – страх быть разорванным на части, поглощенным собственными эмоциями – является основополагающей проблемой в подавляющем числе сложных ситуаций.

А одна из важнейших истин – это то, что бояться действительно нечего. Именно сам страх и привычки, выработанные нами с целью контролировать или избегать его, приводят к наиболее сильным страданиям. Если мы перестанем убегать, развернемся и встретимся лицом к лицу с этими демонами, окажется, что никакой угрозы нет.

Люди с депрессией обладают особенным талантом подавлять переживаемое. Они могут убедить себя и целый мир, будто не испытывают естественных человеческих эмоций. Больные депрессией весьма искусны в защитах типа подавления, изоляции и интеллектуализации. Они доводят самоотречение и самопожертвование до уровня, на котором личность практически исчезает.

Одной из величайших и наименее осмысленных заслуг Фрейда является введение понятия бессознательной вины. Любой ребенок время от времени испытывает злость и разочарование по отношению даже к самым любящим родителям. У него могут быть фантазии о побеге из дома или попытки представить, что в действительности он неродной и однажды его «настоящие» папа и мама придут за ним. Он может злиться на родителей и фантазировать об их убийстве. Однако ребенок любит маму и папу и зависит от них, потому старается выбросить эти мысли из головы. Подавляемые таким образом, эти чувства отныне исчезают для сознания. Тем не менее ребенок все еще испытывает вину.

Процесс подавления эмоций при сохраняющихся чувствах вины и стыда – одна из наиболее жестоких особенностей человеческого мозга: мы не позволяем себе представлять желаемое, реализовывать его в воображении, наслаждаться мыслью о нем, но все равно ощущаем вину за это.

Как-то раз у меня был пациент, который уже подал заявление на развод, когда его жену поразила смертельная болезнь. Их брак получился ужасным, а жена оказалась ведьмой с садистическими наклонностями. Болезнь же словно сделала ее еще хуже. Однако мой пациент не мог оставить жену в такой момент. Он никогда не выражал желания ее смерти, даже если я говорил ему, что это было бы нормально, учитывая обстоятельства, – и все же его мучила жуткая вина. Мягкая забота и самопожертвование моего пациента на протяжении болезни жены не избавляли его от чувства вины. Другая пациентка (Шэрон), молодая женщина, подвергалась сексуальному насилию со стороны своего брата и впоследствии не разрешала себе испытывать естественных сексуальных желаний. Ей приходилось делать мужчин в своей жизни сексуальными агрессорами, а затем чувствовать себя виноватой, грязной, стыдиться за очередную капитуляцию перед искушением. Вот он – путеводный принцип повседневной жизни, который мы умудряемся неизменно предавать забвению: мы ощущаем вину за чувства и желания, не осознавая самих чувств и желаний.

И это одна из основных причин, почему люди с депрессией обычно полны вины и стыда. Вместо нормальных цикличных колебаний между счастьем, грустью, разочарованием, радостью, желанием и гневом, переживаемых большинством людей по нескольку раз за день, люди в депрессивном состоянии испытывают тусклое безразличие, трансформирующееся в подобия подземных тектонических сдвигов в настроении. Но даже если мы не отдаем себе отчета в этих эмоциях, вина за них все равно нас настигает. Когда безответная больная депрессией жена издевающегося мужа не чувствует сознательно своего гнева за его обращение с ней, она все же будет мучиться виной за собственную ярость, даже не проживаемую ею, за счет чего подкрепит свою депрессию. Это одна из величайших тайн депрессии. Пациенты поглощены виной за неосознаваемые чувства, желания и импульсы. Если вам в любом случае не избежать этой вины, лучше знать, чего конкретно она касается. Обладая таким пониманием, вы сможете с этим что-то сделать. Первый шаг на пути избавления от вины – осознание чувств.