Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции

Детская психофармакология

Экспериментальные исследования в области психофармакологии проводились в большинстве случаев со взрослыми. Эмпирические исследования, посвященные эффективности и безопасности использования психотропных препаратов при работе с детьми, к сожалению, довольно скудны (Biederman, 1992; Bukstein, 1993; Campbell et al., 1992; Gitlin, 1990; Green, 1991). Управление по контролю за продуктами и лекарствами (Food & Drug Administration – FDA) вообще не рассматривает эту проблему. Однако, одобрение FDA требуется не для установления правил рекомендации лекарственных препаратов, но скорее для ограничения рекламы фармакологических компаний. Вызывает беспокойство также рост числа врачей-непсихиатров, включая педиатров, семейных докторов, невропатологов, выписывающих детям психотропные препараты.

Эти обстоятельства не могут не вызывать озабоченности, тем более, что использование психотропных средств при лечении детей резко возросло по сравнению с общим применением стимуляторов для коррекции нарушений, связанных с гиперактивностью и дефицитом внимания (ADHD) (Gadow, 1992). К широко применяемым психотропным препаратам относятся антидепрессанты – для лечения депрессии, тревожных состояний и синдрома дефицита внимания; литий – для лечения биполярных нарушений; нейролептики для лечения психозов; некоторые гипотензивные средства для регуляции контроля (Biederman, 1992). Открытие новых способов психофармакологического лечения и оценка психотропного использования непсихиатрических препаратов привела к значительному росту медикаментозного лечения психических нарушений у детей (Gadow, 1992).

Подобно тому как психотерапевты, не будучи врачами, не оспаривают физиологической природы психиатрических нарушений у взрослых, такую же позицию они должны занять и по отношению к детям. Букштейн (Bukstein, 1993) отмечал, что «у детей, находящихся в предпубертатном периоде, существуют биохимические и нейрофизиологические корреляты некоторых нарушений. Исследования обнаружили, что при разнообразных психопатологических нарушениях имеет место дисфункция нейротрансмиттеров» (p. 14). Везде, где игровая терапия может быть направлена на устранение некоторых центральных нарушений и периферических симптомов, свидетельствующих о большинстве нарушений, следует прибегнуть к средствам медикаментозного лечения детской психопатологии.

Психотерапевт должен обратить внимание на множество моментов, предшествующих терапии и возникающих в процессе лечения, хотя последнее слово остается за врачом, который назначает лекарство. Во-первых, нужно помнить, что для лечения разнообразных симптомов или нарушений можно использовать несколько лекарств. Определенные психотропные средства могут оказаться эффективными при лечении весьма несхожих между собой нарушений в зависимости от их влияния на нейротрансмиттеры и вследствие того, что психоэндокринные процессы в мозге имеют общие корни (Green, 1991).

Во-вторых, следует быть внимательным к некоторым особенностям развития детей и подростков. Детский организм – незрелый и развивающийся с биологической точки зрения – усваивает химические вещества иначе, чем взрослый, и поэтому дети могут реагировать на психотропные препараты иначе, чем взрослые, имеющие аналогичный диагноз (Biederman, Steingard, 1991; Bukstein, 1993; Gadow, 1992; Green, 1991). В первую очередь важно учитывать нюансы усвоения и индивидуальной переносимости, и врач, выписывающий лекарство, должен подобрать дозу и частоту приема таким образом, чтобы добиться максимального терапевтического эффекта. Нужно тщательно следить за анализами крови.

При назначении детям психотропных препаратов следует уделить особое внимание сбору наиболее полной информации о физическом и психическом развитии ребенка. По мнению Бидермана и Штейнгарда (Biederman, Steingard, 1991), «психофармакологичекая оценка ребенка должна решить основной вопрос: имеются ли у пациента психиатрические нарушения, которые можно лечить психотропными препаратами?» (р. 343). Если на этот вопрос дается утвердительный ответ, следует провести полное соматическое обследование (включающее иногда лабораторные анализы), выяснить психосоциальные условия жизни ребенка и уточнить, какое поведение является для него типичным. О том, какой важный вклад может внести в этот процесс игровой терапевт, будет сказано позднее.

В заключение следует уделить внимание использованию альтернативных или параллельных подходов к психиатрическому лечению ребенка. «Лечение с помощью психотропных препаратов всегда должно быть частью более полного курса лечения и редко – если вообще когда-либо – может быть единственно возможным для ребенка или подростка» (Green, 1991, р. 771). При изучении эффективности фармакологии следует рассматривать взаимное влияние медикаментозных факторов и факторов среды (Bukstein, 1993; Biederman, Steingard, 1991; Green, 1991).

Фармакологическое лечение нарушений у детей

Хотя, как правило, детей направляют на консультацию к психиатру прежде всего с тем, чтобы устранить нежелательные симптомы, лечение обычно планируется на основании поставленного диагноза. Далее мы будем обсуждать лечение в диагностическом контексте. Для краткости диагностические определения опускаются. В таблице 5.1 приводится описание некоторых диагнозов и психотропных препаратов, используемых при их лечении, в соответствии с 4-м изданием Статистического учебника психических нарушений – DSM-IV – Американской психологической ассоциации (American Psychological Association, 1994).

Таблица 5.1. Детские диагнозы по DSM-IV и рекомендуемые психотропные препараты

Дефицит внимания с гиперактивностью (ADHD)^[3]

Возможности использования психофармакологических препаратов при лечении этой категории заболеваний исследованы наиболее глубоко (Gitlin, 1990). Чаще всего при этом заболевании назначаются стимулирующие препараты – такие, как риталин (methylphenidate), декседрин (dextroamphetamine), аддераль (смесь амфетаминовых солей) и сайлерт (pemoline). Сайлерт сейчас назначают гораздо реже из-за опасения, что он может вызвать дисфункцию печени. Производители сайлерта рекомендуют раз в две недели делать анализ крови. При лечении ADHD применяются также антидепрессанты, такие, как эффексор (venlafaxine) и велбутрин (bupropion). Успешно использовались трицикличные антидепрессанты, такие, как тофранил (imipramine), памелор (nortriptyline) и норпрамин (desipramine). Хотя в большинстве случаев применение трицикличных антидепрессантов при лечении детей безопасно, они используются не так часто из-за нескольких случаев, приведших к смерти детей от сердечных приступов. Точнее говоря, некоторые психиатры рекомендовали вовсе прекратить применение дезипрамина. Чтобы снизить побочные эффекты стимуляторов, часто используются катапрез (clonidine) и тренекс (guanfacine). Тем не менее существуют некоторые сомнения относительно безопасности и эффективности применения этих препаратов при лечении детей.

Эмоциональные расстройства

Хотя существование депрессии у детей больше не оспаривается клинически, довольно трудно было установить эффективность антидепрессантов, рекомендуемых обычно при таком заболевании. Тем не менее применение этих препаратов при лечении детей сейчас общепринято. Широко используются эффексор, золофт (sertraline), паксил (paroxetine), прозак (fluoxetine) и селекса (citalopram). Велбутрин и серазон (nefazodone) сейчас употребляются изредка, а трицикличные антидепрессанты еще реже. Детям обычно не выписывают монокислотные ингибиторы, поскольку они требуют жестких пищевых ограничений. Литий иногда используют с целью снижения нежелательных реакций на антидепрессанты.

Для лечения маниакальных симптомов использовались литий и антиконвульсанты, такие, как депакот (вальпориевая кислота), и тегретол (carbamazepine). Для лечения острого маниакального возбуждения можно использовать нейролептики (известные также как антипсихотические средства) и бензодиазепины. Продолжительное использование нейролептиков для лечения биполярных нарушений не рекомендуется, поскольку существует опасность замедленной дискинезии. Замедленная дискинезия – это синдром двигательных стереотипий (медленных, ритмических движений, охватывающих отдельные мышцы или группы мышц) которые могут возникнуть вследствие использования нейролептиков.

Расстройства, связанные с патологическим состоянием тревоги

При лечении беспричинного страха у детей наиболее часто используются антидепрессанты. Современные антидепрессанты, имеющие относительно безопасный профиль (например, селективные ингибиторы восстановления серотонина – SSRI-препараты, эффексор), используются чаще, чем трицикличные антидепрессанты. Применяется также буспар (buspirone). В дополнение к антидепрессантам при лечении детей, страдающих боязнью сепарации, используются бензодиазепины, как, например, ксанакс (alprazolam). Обсессивно-компульсивные нарушения, как оказалось, поддаются воздействию медикаментов, основным действием которых является восстановление серотонина. В число таких препаратов входят золофт, паксил, прозак, селекса, лювокс (fluvoxamine) и анафранил (clomipramine). Обычно психофармакологическое лечение нарушений посттравматического стресса основывается на лечении патологических страхов или изменений настроения, при которых чаще всего используются антидепрессанты. Применяются также индераль (propranolol) и катапрез. Судя по клиническим отчетам, как антидепрессанты, так и бензодиазепины могут оказаться полезными при работе с детьми, склонными к панике (Popper, 1993).

Шизофрения

Развитие шизофрении у детей в предпубертатном периоде – явление столь же редкое, как психофармакологические исследования в этой области (Gitlin, 1990). Назначаемые относительно новые антипсихотические препараты, риспердал (methylphenidate) и зипрекса (olanzapine), все чаще используются на начальной стадии лечения таких детей. Сильнодействующие нейролептики, такие, как халдол (haloperidol) и наван (thiothixene), по всей видимости, приводят к меньшим проблемам в учебе (но к большим проблемам с напряженностью), чем менее сильные, но обладающие большим седативным действием меларил (thioridazine) и торазин (chlorpromazine) (Campbell, Spencer, 1988). Клозарил (clozapine) использовался при лечении взрослых, плохо реагировавших на традиционные нейролептики, и в некоторых случаях применялся при лечении подростков. Детям этот препарат назначается довольно редко.

Энурез

Как показывает опыт автора, в начальной стадии лечения энуреза следует применять бихевиоральные методы или звонок в постели. Если эти процедуры не увенчаются успехом, вполне можно переходить к медикаментам. Антидиуретический гормон десмопрессин применяется в виде капель в нос или в форме пилюль. Можно использовать и трициклические антидепрессанты в малых дозах. После прекращения приема лекарств возможен рецидив.

Нарушения сна

Нарушения сна у детей, как правило, не лечатся медикаментозно, однако практика автора свидетельствует о том, что определенные лекарства могут действительно оказаться полезными. Некоторые психиатры используют бенадрил (diphenhydramine) в тех случаях, когда детям и подросткам бывает трудно заснуть, но этот период непродолжителен. Катапрез также использовался для лечения бессонницы, его можно назначать параллельно со стимулянтами. В последнее время при нарушениях сна чаще стали использовать ремерон (mirtazapine) и дезирель (trazodone). От ночных страхов или хождения во сне прописывают некоторые бензодиазепины, такие, как валиум (diazepam) и трициклические препараты.

Синдром Туретта

Халдол и орап (primozide) эффективно используются для снижения тиков (Gadow, 1992). Тики также успешно лечатся катапрезом. Новые антипсихотические препараты, такие, как биспердал, доказали свою эффективность при лечении тиков и замедленной дискинезии. Некоторые психиатры предпочитают отказываться от этих новых нейролептиков из опасения серьезных сердечнососудистых побочных эффектов, которые может повлечь применение клонидина.

Другие диагнозы

Диагноз нарушений питания сам по себе не требует медикаментозного лечения. Острое чувство тревоги, обсессивно-компульсивные симптомы или психозы, которые могут сопровождать признаки пищевых нарушений, следует лечить соответствующими препаратами. Тяжелую депрессию в этом случае можно лечить соответствующими антидепрессантами. Исследования, проводившиеся со взрослыми, показали, что антидепрессанты помогают уменьшить остроту навязчивого поглощения пищи (Green, 1991).

В целом возрастные нарушения лечатся в соответствии со специфическими показателями. Это еще одна область, в которой все большее применение находят новые атипические антипсихотические препараты. Такие нейролептики, как халдол и трексан (naltrexon), антагонист опиата, давали положительный эффект при лечении детей-аутистов (Gadow). Кроме того, необходимо осуществлять постоянный мониторинг за детьми, получающими нейролептики, поскольку эти препараты могут привести к возникновению проблем желудочно-кишечного тракта. Патологические симптомы, связанные с нарушениями развития, такие, как тревожность, депрессия, обсессивно-компульсивное поведение и гиперактивность, следует лечить соответствующим образом.

Агрессия

Хотя агрессия сама по себе не является диагнозом, однако при работе с детьми чаще всего приходится сталкиваться именно с ней. Признак агрессии затрагивает многие диагностические категории. Для успешной терапии следует принимать во внимание поддающиеся лечению патологические симптомы, такие, как проблемы импульсивности, депрессию, биполярные нарушения и психозы. Опыт авторов показывает, что антипсихотические препараты эфективно снижают агрессивность у детей с нарушениями поведения и повышенной гиперактивностью, а также у детей, страдающих умственной отсталостью и у аутистов. Поскольку применение этих лекарств рискованно, рекомендовать их к постоянному употреблению можно только в случае, если другие препараты не дали результата. Литий, индераль и тегретол также используются для лечения агрессии. Полезным может оказаться и депакот.

Терапевтические и побочные эффекты психотропных препаратов

Кроме получения базисных знаний о психиатрических препаратах, которые назначаются маленьким пациентам, игровой терапевт должен уметь ориентироваться в первичных терапевтических и возможных побочных эффектах психотропных препаратов.

Антидепрессанты

Хотя существует немного одобренных FDA показаний для применения новых антидепрессантов при работе с детьми (SSRI-препараты, эффексор, серазон, ремерон, велбутрин), сейчас их назначают чаще, чем ранее трицикличные антидепрессанты, прежде всего, потому что у новых препаратов отсутствует риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако использование антидепрессантов может привести к возникновению желудочно-кишечных расстройств, к головным болям, нарушениям сна и поведения, а также к колебаниям веса. Ремерон оказывает седативное воздействие и часто вызывает значительное увеличение веса. Поэтому его часто назначают детям, страдающим потерей аппетита и нарушениями сна, вызванными приемом стимулянтов. Велбутрин противопоказан детям, страдающим тиками; он также может привести к снижению веса.

Только при лечении энуреза и ADHD показано применение трицикличных антидепрессантов. Трицикличные антидепрессанты могут привести к таким осложнениям, как сухость во рту, запоры, нечеткость зрения, изменения в весе и снижение кровяного давления. В этом случае необходимо электрокардиографическое наблюдение; рекомендуется также контроль уровня сыворотки крови. Передозировка трицикличных антидепрессантов приводит к летальному исходу значительно чаще, чем передозировка других психотропных средств.

Психостимуляторы

Применение стимуляторов при лечении детей, страдающих ADHD, наиболее глубоко и всесторонне исследовано и считается безопасным и эффективным (Gitlin, 1990). Распространенными побочными эффектами являются бессонница, снижение аппетита и головные боли. Реже употребление этих препаратов способно вызвать возбуждение, энурез и депрессию. Очень редко могут возникнуть тики и психотические симптомы.

Антипсихотические препараты

Нейролептики употребляеются для лечения широкого спектра симптомов и нарушений: психозов, биполярных нарушений, агрессии и тиков. Как типичные побочные явления выявлены сухость во рту, запоры, расфокусированность зрения, скованность, заторможенность, иногда, в случае продолжительного применения, замедленная дискинезия. Атипичные антипсихотические препараты нового поколения могут вызвать значительное увеличение веса, но реже – замедленную дискинезию. Когентин (benztropine) и бенадрил являются антихолинергиками и часто используются для лечения скованности, вызванной нейролептиками.

Литий

Литий применяется для лечения биполярных нарушений у детей, для повышения эффективности при лечении депрессии, шизоаффективных расстройств и агрессии. Распространенными побочными эффектами являются полиурия, полидипсия, желудочно-кишечные расстройства, тремор, тошнота, диарея, увеличение веса, прыщи; при продолжительном применении возможны заболевания щитовидной железы и почек. При таком лечении требуется наблюдение за уровнем сыворотки крови, а также за деятельностью щитовидной железы и почек.

Успокоительные препараты

Бензодиазепины иногда используются при работе с детьми, эффективно применяются при лечении нарушений сна и при лечении гипертревожных и замкнутых детей. Возможными побочными эффектами могут быть сонливость, возбуждение, подавленность, спутанность сознания и депрессия.

Другие препараты

Катапрез, хотя и считается препаратом, снижающим давление, успешно используется при лечении синдрома Туретта, ADHD и агрессии. К возможным побочным эффектам можно отнести бессонницу, снижение кровяного давления, сухость во рту, спутанность сознания и депрессию. В последнее время поднимался вопрос о том, может ли клонидин привести к серьезным сердечным приступам. Тенекс является аналогом катапреза, но действует дольше и менее седативен. Индераль, блокирующий бета-адренергический рецептор, применяется при нарушениях, связанных с тревожностью, при агрессии и саморазрущающем поведении. Возможные побочные эффекты те же, что и у клонидина. Его применение противопоказано при диабете или астме. Депакот и тегретол являются антиконвульсивными препаратами и используются при лечении биполярных расстройств и агрессии. Возможные побочные эффекты – головокружение, сонливость, тошнота, сыпь и нарушения в костном мозге. Требуется наблюдение за уровнем сыворотки крови.

Наиболее распространенные проблемы, связанные с использованием медикаментов

Родители, чьим детям рекомендованы психофармакологические препараты, часто задают вопросы о процессе лечения и об отдельных его моментах. Игровому терапевту, который не является медиком, следовало бы все вопросы, касающиеся психотропных препаратов, переадресовать квалифицированному психиатру; тем не менее он должен уметь хотя бы в общем отвечать на наиболее типичные из них.

Вопрос: Мой ребенок должен будет принимать лекарства против ADHD всю жизнь?

Ответ: В исследованиях приводятся различные данные, но есть мнение, что более чем у 66 % пациентов симптомы проявляются и в ранней юности.

В.: Развивается ли наркотическая зависимость по отношению к стимулянтам?

О.: Нет, этого не происходит. В стимулянтах есть наркотическая составляющая, но в детской популяции это не является проблемой.

В.: Я не хочу, чтобы мой ребенок одурманивался стимулянтами. Может ли это произойти?

О.: Стимулянты обычно служат улучшению концентрации внимания, а не расщеплению сенсорных функций.

В.: Могут ли стимулянты привести к задержке роста у моего ребенка?

О.: Статистика свидетельствует о том, что пациенты, длительно принимавшие эти препараты, не подвергаются риску.

В.: Должен ли ребенок принимать риталин и декседрин в выходные дни и во время летних каникул?

О.: Если ребенку нужно лекарство, чтобы хорошо провести выходные/лето, нет необходимости делать перерыв. Если задача состоит в том, чтобы ребенок сосредоточился на школьных занятиях, а вне школы он нормально функционирует и без препарата, то можно сделать перерыв.

В.: Что можно сказать об эпизодическом прекращении приема других препаратов?

О.: Из-за различий в начальной дозировке и особенностей метаболизма и т. д. большинство других психотропных препаратов рекомендуется принимать регулярно.

В.: Тот факт, что ребенок так рано начинает принимать лекарства, создает у него предрасположенность к наркозависимости?

О.: Защитой от пристрастия к наркотикам в будущем являются положительные изменения в результате правильного приема лекарств.