Согласованные рекомендации Фонда кистозного фиброза и Европейского общества по кистозному фиброзу по скринингу и лечению депрессии и тревоги

Фармакологические интервенции

Пациентам с MB совместно с психологическими интервенциями обычно следует назначить антидепрессанты в качестве части комплексного плана лечения. Имеющиеся данные подтверждают, что комбинированное применение антидепрессантов и психологических интервенций является наиболее эффективной начальной терапией для пациентов с тяжелой депрессией.³⁶ В случае подростков или взрослых пациентов с MB, которые сообщают о среднем уровне депрессии или средней или тяжелой тревоги, возможность применения антидепрессантов следует проанализировать, если психологические интервенции не осуществимы или недостаточно эффективны (см. рисунки 2 и 3). См. рекомендации 11, 12 и 13 в таблице 1.

Рисунок 2 Скрининг и лечение депрессии и тревоги: алгоритм для пациентов с муковисцидозом (MB) (в возрасте от лет до совершеннолетия). КПТ – когнитивно-поведенческая терапия; GAD-7 – шкала для оценки генерализованного тревожного расстройства, содержащая 7 пунктов; МЛТ – межличностная терапия; PHQ-9 – опросный лист о здоровье пациента 9; СИОЗС – селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

Рисунок 3 Скрининг и лечение депрессии и тревоги: алгоритм для родителей/лиц, ухаживающих за пациентами. КПТ – когнитивно-поведенческая терапия; GAD-7 – шкала для оценки генерализованного тревожного расстройства, содержащая 7 пунктов; MAT – межличностная терапия; PHQ-9 – опросный лист о здоровье пациента 9.

Если необходима фармакотерапия, то селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) циталопрам, эсциталопрам, сертралин и флуоксетин являются подходящими препаратами начального выбора для большинства подростков и взрослых с MB (см. онлайн дополнительное приложение D и таблицу 4). МКПЗ планирует составить краткий перечень лекарственных препаратов со строгими показаниями к их применению в медицинских популяциях. СИОЗС, хотя и обычно считаются антидепрессантами, практически во всех опубликованных рекомендациях рекомендуются в качестве лекарственных препаратов первой линии для лечения и депрессии, и тревоги. Из-за частого совместного наличия депрессии и тревоги при MB^[65], эффективность СИОЗС при лечении одного состояния или обоих вместе является очень выгодной; это не было продемонстрировано для многих альтернативных антидепрессантов или аксиолитических средств. Из СИОЗС и альтернативных агентов циталопрам, эсциталопрам, сертралин и флуоксетин, вероятнее всего, являются доступными по невысокой цене во многих странах, покрываются планами медицинского страхования, официально одобрены для различных возрастных групп и минимизируют потенциальную возможность взаимодействий между лекарственными препаратами и побочных эффектов. См. рекомендацию 14 в таблице 1. Поскольку при MB фармакокинетика лекарственных препаратов может быть нарушена и может быть различной у различных людей, подбор оптимальной дозы психофармакологических средств требует строгого мониторинга терапевтической пользы, побочных эффектов и медицинского статуса. При MB особенно выраженными являются изменения со стороны легких, желудочно-кишечного тракта/печени, почек и питания.

Снижение дозы может потребоваться у пациентов с поражениями почек или печени, неблагоприятными эффектами, возникшими в результате лечения, или в случае взаимодействий между лекарственными средствами. Повышение дозы может потребоваться у пациентов с нарушенным всасыванием или усиленным метаболизмом в печени, неполной реакцией на лечение или в случае взаимодействий между лекарственными средствами. Мониторинг концентраций терапевтического препарата в крови, если он доступен, может дополнить клинический мониторинг дозы психотропного препарата. См. рекомендацию 14 в таблице 1. Чтобы снизить риск взаимодействия между лекарственными средствами, специалисты, назначающие лекарственные препараты, должны иметь информацию обо всех препаратах, используемых в настоящее время в виде регулярных циклов или периодически при обострениях MB. Например, при применении совместно с лумакафтором может потребоваться увеличение доз циталопрама, эсциталопрама и сертралина. Линезолид не рекомендован к использованию совместно с серо-тонинэргическими антидепрессантами, если имеются легко доступные альтернативы. Если оба препарата клинически необходимы, следует использовать минимальные эффективные дозы с получением информированного согласия и мониторингом для выявления серотонинового синдрома. Удлинение корригированного интервала QT (QTc), хотя обычно не является клинически значимым, более вероятно при применении циталопрама, нежели других СИОЗС; можно обдумать возможность выполнения электрокардиограммы (ЭКГ) и мониторинга электролитов, если клинически необходимым является одновременное применение нескольких лекарственных препаратов, относительно которых известно, что они удлиняют QTc^[66].