Parodontologie von A bis Z

Desmodont

Das Desmodont oder parodontale Ligament ist ein zellhaltiges, nichtmineralisiertes, überwiegend aus Kollagenfasern bestehendes Gewebe, das die Stabilisierung des Zahns im Kieferknochen vermittelt, indem es Wurzelzement auf der einen Seite und den eigentlichen Alveolarknochen auf der anderen Seite verbindet (

Abb. 6

). Das Desmodont stellt ein Reservoir von Zellen (Zementoblasten, Osteoblasten) dar, die für den Aufbau und die Aufrechterhaltung des Alveolarknochens und des Wurzelzements erforderlich sind. Zellen die diese mineralisierten Gewebe abbauen (Zementoklasten, Osteoklasten) finden sich ebenfalls im Desmodont. Sie spielen eine Rolle im stetigen Umbau dieser Gewebe oder bei der Remodellierung im Rahmen der Wundheilung. Das Desmodont ist ein Reservoir für Progenitorzellen für Wurzelzement und Alveolarknochen. Der Ursprung dieser Progenitorzellen wird in mesenchymalen Zellen vermutet, die Blutgefäße im Zentrum des Desmodonts umgeben. Wenn diese Progenitorzellen in Richtung Zement oder Knochen wandern, differenzieren sie sich zu Wurzelzement- oder Knochenzellen

1

. Das Desmodont, nicht aber Gingiva, Zement oder Alveolarknochen, beherbergt auch Propriozeptoren, die Tiefensensibilität (Informationen über Bewegungen und Positionen) vermitteln. Die Zellkörper der sensorischen Nerven befinden sich im Ganglion semilunare und gehören dem sensorischen Anteil des N. trigeminus an. Die propriozeptiven Nerven haben ihr trophisches Zentrum im mehr zentral gelegenen Nucleus mesencephalicus. Der hohe Zellgehalt und die relativ hohe Umsatzrate seiner Bestandteile ermöglichen dem Desmodont einen schnellen Umbau. Dies ist die Grundlage für normale prä- und posteruptive wie auch orthodontische Zahnbewegungen

2

.

Abb. 6 Das Desmodont ist ein zellhaltiges, nichtmineralisiertes, überwiegend aus Kollagenfasern bestehendes Gewebe, welches das Wurzelzement auf der einen Seite und den eigentlichen Alveolarknochen auf der anderen Seite verbindet. Es stellt ein Reservoir von Zellen (Fibroblasten, Zementoblasten, Osteoblasten) dar.

Wurzelzement

Das Wurzelzement, das nahezu die gesamte nicht von Schmelz bedeckte Dentinoberfläche überzieht, verbindet das parodontale Ligament mit dem Zahn. Es lassen sich fünf Typen von Wurzelzement beim Menschen unterscheiden

4

 (

Abb. 7

):

Abb. 7 Das Wurzelzement verbindet das parodontale Ligament mit dem Zahn. Es lassen sich fünf Typen von Wurzelzement beim Menschen unterscheiden.

1 Das azelluläre afibrilläre Zement stellt eine homogene Matrix dar, die weder Fasern noch Zellen enthält. Es findet sich auf dem zervikalen Schmelz. Seine Funktion ist unbekannt

5

.

2 Das azelluläre Fremdfaserzement in reiner Form findet sich auf dem zervikalen und mittleren Wurzeldrittel

4

. Es enthält keine Zellen und sein Faseranteil (überwiegend Typ-I-Kollagen) entspringt annähernd vollständig dem Desmodont, sogenannte Fremd- oder Scharpey‘sche Fasern. Diese Fasern sind in eine mineralisierte Glykosamin-Glykan-Matrix eingebettet und verlaufen in etwa senkrecht zur Wurzeloberfläche. Die Hauptfunktion des azellulären Fremdfaserzements besteht in der Verankerung der Zähne. Während der Zahnentwicklung bedeckt die Hertwig‘sche Epithelscheide das neugebildete Wurzeldentin nicht, sodass Bindegewebszellen Zugang zur äußeren Dentinoberfläche haben. Die Bildung des azellulären Fremdfaserzements erfolgt in mehreren Phasen: Entlang der ersten 100 µm koronal der Wurzelwachstumsfront lagern sich fibroblastenähnliche Zellen der äußeren Oberfläche der nichtmineralisierten Dentinmatrix an. Entlang der nächsten koronalen 100 µm findet sich eine dünne Lage kollagener Fasern, die vertikal zur Dentinoberfläche orientiert sind und mit den Kollagenfasern der Dentinmatrix vernetzen. Erst nach Ausbildung dieser Durchwirkungs- und Vernetzungszone (Zone der Verzahnung) wird die spätere ZementDentin-Grenze mineralisiert

6

. Die Initiation der Bildung des azellulären Fremdfaserzements vollzieht sich während des Wurzelwachstums, also vor der Ausbildung des desmodontalen Faserapparats und vor der Bildung des zellulären Gemischtfaserzements

7

.

3 Das zelluläre Eigenfaserzement beinhaltet in etwa parallel zur Wurzeloberfläche orientierte überwiegend kollagene Fasern, welche die Zementmatrix nicht verlassen (Eigenfasern) und Zementozyten

8

. Die Zementmatrixbildung erfolgt beim zellulären Eigenfaserzement entlang der gesamten Oberfläche der Zementoblasten, also multipolar

9

. Es findet sich auf dem apikalen Wurzeldrittel und in Wurzelteilungsstellen sowie in Resorptionslakunen und an Frakturlinien

5

. Es trägt nicht zur Verankerung des Zahns im Knochen bei und hat vermutlich reparative Funktionen. Auch bei der initialen Bildung von zellulärem oder azellulärem Eigenfaserzement auf der äußeren Oberfläche der noch nicht mineralisierten Dentinmatrix kommt es zu einer innigen Vernetzung und Verflechtung von Kollagenfaserbündeln der Zement- und Dentinmatrix. Diese Verzahnungszone wird erst sekundär mineralisiert

8

.

4 Das azelluläre Eigenfaserzement enthält in etwa parallel zur Wurzeloberfläche orientierte überwiegend kollagene Fasern, welche die Zementmatrix nicht verlassen (Eigenfasern), und keine Zellen. Die Zementmatrixbildung erfolgt beim azellulären Eigenfaserzement nur entlang der zahnzugewandten Seite der Zementoblasten, also unipolar. Es konnte gezeigt werden, dass das appositionelle Wachstum dieser Zementvariante eine geringere Proliferationsrate als das zelluläre Eigenfaserzement hat. Es darf demnach angenommen werden, dass es sich hierbei um einen langsameren Zementbildungsmodus handelt. Weil das azelluläre Eigenfaserzement keine Fasern verlassen, trägt es nicht zur Verankerung des Zahns in der Alveole bei

9

. Es findet sich auf dem apikalen Wurzeldrittel sowie in Furkationen und trägt zur Adaptation der Wurzel bei

5

.

5 Das zelluläre Gemischtfaserzement besteht aus alternierenden Lagen von azellulärem Fremdfaserzement und azellulärem sowie zellulärem Eigenfaserzement

9

. Dabei ist davon auszugehen, dass diese Schichten in aufeinanderfolgenden, sich abwechselnden Phasen gebildet werden

10

. Es findet sich auf dem apikalen Wurzeldrittel und in den Furkationen mehrwurzeliger Zähne. Das zelluläre Gemischtfaserzement trägt zur Verankerung des Zahns im Knochen und zur Adaptation der Wurzeloberfläche bei.

Alveolarknochen

Der

eigentliche Alveolarknochen

 (Lamina cribriformis, „alveolar bone proper“) bildet die Wand der knöchernen Alveole und dient der Verankerung des Zahnes am Alveolarfortsatz. Die Lamina cribriformis besteht hauptsächlich aus Lamellenknochen mit Osteonen und interstitiellen Lamellen, aber es kann auch Bündelknochen gefunden werden. In ihn strahlen vertikal zur Oberfläche funktionell orientierte Desmodontalfasern ein (Scharpey‘sche Fasern). Zahnbewegungen vom Alveolarknochen weg führen zu einer Verbreiterung der Bündelknochenschicht, während Zellen endostalen Ursprungs zu einem Umbau des Bündelknochens in Lamellenknochen führen. Zahnbewegungen zum Knochen hin führen zu sich abwechselnden Phasen der Resorption und Bündelknochenneubildung. Der Alveolarfortsatz ist der Teil des Kieferknochens, der die Alveolen umgibt. Die Bildung des eigentlichen Alveolarknochens und möglicherweise auch von Teilen des Alveolarfortsatzes werden während der Zahnentstehung vom eigentlichen Zahnsäckchen induziert

2

.

Die Oberfläche der Lamina cribriformis ist von Desmodont bedeckt, das die Funktion des Periosts erfüllt. Progenitorzellen, die ihren Ursprung in undifferenzierten Mesenchymzellen in der unmittelbaren Umgebung von Blutgefäßen haben, wandern zum Knochen und differenzieren sich zu Osteoblasten. Osteoklasten haben ihren Ursprung in Monozyten aus dem Blutkreislauf

1,2

.

Literatur

1. Listgarten MA, Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A. Periodontal tissues and their counterparts around endosseous implants. Clin Oral Impl Res 1991;2:1–19.

2. Eickholz P. Konventionelle Parodontalchirurgie und gesteuerte Geweberegeneration (GTR) mit nicht-resorbierbaren und biologisch abbaubaren Barrieren – Eine vergleichende klinische Untersuchung unter besonderer Berücksichtigung von Reproduzierbarkeit und Validität der erhobenen Parameter bzw. verwendeten Meßverfahren. Berlin: Quintessenz, 1999.

3. Schroeder HE. The junctional epithelium: origin, structure, and significance. A review. Acta Med Dent Helv 1996; 1:155–167.

4. Schroeder HE. The periodontium. Handbook of microscopic anatomy. Vol V/5. Springer, Berlin: S. 23–129.

5

. Schroeder HE. Biological problems of regenerative cementogenesis: synthesis and attachment of collagenous matrices on growing and established root surfaces. International Review of Cytology 1992;142,1–59.

6

. Bosshardt DD, Schroeder HE. Initiation of acellular extrinsic fiber cementum on human teeth. A light- and electron-microscopic study. Cell Tissue Res 1991;263:311–324.

7

. Bosshardt DD, Schroeder HE. Establishment of acellular extrinsic fiber cementum on human teeth. A light- and electron-microscopic study. Cell Tissue Res 1991;263:325–336.

8

. Bosshardt DD, Schroeder HE. Initial formation of cellular intrinsic fiber cementum in developing human teeth. A light- and electron-microscopic study. Cell Tissue Res 1992;267:321–335.

9

. Bosshardt DD, Schroeder HE. Evidence for rapid multipolar and slow unipolar production of human cellular and acellular cementum matrix with intrinsic fibers. J Clin Periodontol 1990;17:663–668.

10

. Schroeder HE: Human cellular mixed stratified cementum: a tissue with alternating layers of acellular extrinsic- and cellular intrinsic fiber cementum. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1993;103:550–560.

Hari Petsos, Talal Aldiri, Peter Eickholz

Die Zunge: Morphologie und Funktion

2

Einleitung

Die Zunge ist mit ihrer mikrorauen Oberfläche das größte Organ der Mundhöhle. Zu ihren Funktionen zählen das Schmecken, Tasten und Sprechen, die Selbstreinigung der Mundhöhle sowie die Nahrungsverteilung. Sofern eine dieser Funktionen aufgrund einer Veränderung der Zunge beeinträchtigt ist, empfinden dies viele Patienten als unangenehm und störend. Gründe für eine Funktionsstörung der Zunge können primäre pathologische Veränderungen und Normvarianten, aber auch sekundär auftretende Oberflächenveränderungen (z. B. nach Radiatio im Kopf-Hals-Bereich) sein. Aufgrund ihrer variablen Oberflächenbeschaffenheit bildet die Zunge einen optimalen Lebensraum für Mikroorganismen, welche einen Biofilm organisieren, um sich vor äußeren Einflüssen zu schützen. Wie modernere Therapieformen in der Parodontologie belegen (Full-Mouth-Disinfection

1

 oder die Therapie der Halitosis

2,3

), wurde die Zunge als Keimreservoir längst identifiziert und findet dementsprechend in vereinzelten Behandlungsstrategien Berücksichtigung. Unabhängig davon bietet sie genügend Oberfläche für pathologische Mundschleimhautbefunde, weshalb ihre konsequente Begutachtung, wie auch die der restlichen Mundschleimhaut, zum Rahmen der regelmäßigen zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gehört.

Anatomie der Zunge

Physiologisch liegt die Zunge bei geschlossenem Mund palatinal bzw. lingual der Zahnreihen, von wo aus sie bei normal ausgeprägtem Zungenbändchen aufgrund ihrer Binnenmuskulatur so beweglich ist, dass sie jeden Punkt der Mundhöhle erreichen kann. Dies wird durch verschiedene Muskelgruppen erreicht, die die Zunge in sagittaler (M. longitudinalis superior, M. longitudinalis inferior, M. genioglossus, M. geniohyoideus), transversaler (M. transversus linguae) und vertikaler Richtung (M. verticalis linguae) durchziehen. Des Weiteren strahlen Muskeln in sie ein (M. genioglossus, M. hyoglossus, M. palatoglossus, M. styloglossus), die ebenfalls eigenständig oder in Kombination mit dem Zungenbein als mögliches Widerlager, die Beweglichkeit der Zunge beeinflussen

4

.

Die Zunge gliedert sich in zwei Hälften, deren sagittale Trennung durch den Sulcus medianus erfolgt. Transversal trennt der Sulcus terminalis das hintere Zungendrittel – die Zungenwurzel (Radix linguae), von den beiden vorderen Anteilen – dem Zungenkörper (Corpus linguae) und der Zungenspitze (Apex linguae). Während die sogenannten Papillae vallatae direkt vor dem Sulcus terminalis sitzen, liegt das Foramen caecum, als Endpunkt des Ductus thyreoglossus und Residuum der Entwicklung der Glandula thyroidea, mittig hinter diesem. Dorsal des Sulcus terminalis ist die Schleimhaut der Zunge stark zerklüftet, da in diesem Bereich die Zungentonsillen (Tonsillae linguales) als lymphatische Gewebe dominieren (

Abb. 1

)

4

.

Abb. 1 Schematische Darstellung der Zunge mit ihren Papillen- und Geschmacksregionen (modifizierte Abbildung nach Filippi et al.

5

).

Die spezialisierte Mundschleimhaut des Zungenrückens unterscheidet sich von den beiden übrigen Mundschleimhauttypen, der auskleidenden und der mastikatorischen Mundschleimhaut. Die etwa 0,1 bis 0,5 mm dicke auskleidende Schicht der Mundschleimhaut besteht aus unverhorntem Plattenepithel, enthält dementsprechend keine keratinhaltigen Epithelzellen, und ist anteilig die größte Mundschleimhautschicht. Sie kleidet den weichen Gaumen, die Unterseite der Zunge, die Alveolarfortsätze (bis zum Übergang in die Gingiva) sowie den Mundboden und -vorhof aus.

Die mastikatorische Schicht der Mundschleimhaut ist etwa 0,2 bis 0,3 mm dick, setzt sich aus verhorntem Plattenepithel zusammen und kann zusätzlich in ein Stratum basale, Stratum spinosum, Stratum granulosum sowie ein Stratum corneum unterteilt werden. Sie bekleidet den harten Gaumen und die Gingiva.

Die spezialisierte Mundschleimhaut kleidet den Zungenrücken aus. Dieser wird überzogen von einem keratinisierten Epithel, welches innerhalb seiner derben Lamina propria eine Vielzahl von Papillen beherbergt. Hierbei werden fadenförmige Papillen (Papillae filiformes), die sich über den gesamten Zungenrücken erstrecken, von pilzförmigen Papillen (Papillae fungiformes), die sich mehr an der Zungenspitze und am Zungenrand befinden, unterschieden. Kurz vor dem Sulcus terminalis findet man am hinteren Zungenrand die sogenannten Papillae foliatae, die nach median hin etwas v-förmig in die Papillae vallatae übergehen. Während die Papillae filiformes in erster Linie das Tastempfinden vermitteln, können die anderen Papillen darüber hinaus noch Temperatur- und Geschmackswahrnehmungen übermitteln. Hierzu lässt sich die Zunge in verschiedene Areale aufteilen, in denen sich die Wahrnehmung einzelner Geschmacksrichtungen konzentriert und teilweise auch überlappen kann (s.

Abb. 1

)

5,6

.

Die Unterseite der Zunge ist von einem dreischichtigen unverhornten Epithel überzogen. Dieses spielt aufgrund der guten Vaskularisation neben dem Mundboden bei der schnellen Aufnahme von Medikamenten eine wichtige Rolle

7

.

Blutversorgung und Innervation

Die Blutversorgung der Zunge erfolgt über die A. lingualis als zweiter Abkömmling der A. carotis externa. Die motorische Innervation erfolgt über den N. hypoglossus (N. XII). Sensibel wird sie in den vorderen zwei Dritteln über den N. lingualis, der im Bereich der dorsalen Innenfläche des Corpus mandibulae aus dem N. alveolaris inferior entspringt, und dem N. mandibularis innerviert. Die sensible Innervation des hinteren Zungendrittels erfolgt durch den N. glossopharyngeus (N. IX). Sensorisch erfolgt die Innervation in den vorderen zwei Dritteln wiederum über den N. lingualis, wobei die Geschmackswahrnehmung über die Chorda tympani zum N. facialis (N. VII) weitergeleitet wird. Für den posterioren Zungenanteil ist ebenfalls der N. glossopharyngeus (N. IX) zuständig

5

.

Zungenpapillen

Ein Alleinstellungsmerkmal der Schleimhaut des Zungenrückens sind die verschiedenen Zungenpapillen. Diese kommen in unterschiedlicher Anzahl in verschiedenen Arealen des Zungenrückens vor und vermitteln neben den unterschiedlichen Geschmacksrichtungen auch Tast- und Temperaturempfindungen. Sie prägen optisch das charakteristische Bild des Zungenrückens (

Abb. 2a

 bis

c

), weshalb Veränderungen der Papillen oftmals als erstes Symptom einen diagnostischen Hinweis liefern können.

Abb. 2a bis c Ansicht des Zungenrückens und der lateralen Zungenränder einer normalen Zunge mit leichtem Belag.

Papillae filiformes

Diese Art der haarförmigen Papillen verteilt sich über den gesamten Zungenrücken, wo sich auf 1 cm

2

 in etwa 20 Primärpapillen befinden. Diese teilen sich in 400–500 Sekundärpapillen auf, zur Zungenspitze hin wird die Aufteilung noch dichter. Während die Primärpapillen in