Энциклопедия психотерапии. Том 2

8. Управление информацией. Семейный терапевт стратегического направления, как и гипнотизер, контролирует поток идей в сознании у членов семьи. Терапевт тщательно выбирает какую информацию стоит передавать семье, а какую нет. Например, он может давать предписания одним членам семьи в тайне от других. Он может акцентировать внимание на каких-то словах, а какие-то наоборот проигнорировать. Он может озвучивать какие-то гипотезы, а о каких-то наоборот умалчивать.

Заключение

Наработки стратегической семейной терапии, в особенности миланской школы, сегодня лежат в основе всей семейной психотерапии, а циркулярное интервью можно считать одной из главных процедур современной семейной терапии. Однако надо понимать, что и данное направление не является панацеей от любых семейных проблем.

Например, жесткие инвариантные предписания, которые сейчас дает представительница миланской школы Сельвини-Палаццоли семьям больных шизофренией, вызвали недоверие и смущение даже у таких харизматических личностей как Карл Витикер и Сальвадор Минухин. Копирование же такого стиля в условиях другого национального контекста, например в России, может принести большой вред, как и использование парадоксальных предписаний. Проще говоря, если в нашей стране кому-то предписать ругаться по три раза в день, люди действительно будут это делать.

Если же говорить об объективной реальности, то семейная терапия редко помогает людям сойтись и, если супруги уже подготовились к разводу, то скорее всего они и разведутся, несмотря на усилия терапевта.

Завершая же весь раздел семейной терапии, стоит упомянуть почему в данном разделе практически не приводились ссылки на исследования. Дело в том, что невозможно найти исследования посвященные эффективности конкретных разделов семейной терапии или конкретных семейных терапевтов. В тоже время семейная терапия сегодня является интегративным направлением и вмещает в себя техники различных школ, так что вы легко найдете доказательства эффективности семейной терапии в целом.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Когнитивно-поведенческое направление психотерапии постулирует себя, с одной стороны, как наиболее доказательное течение среди всех методов психологической помощи, а, с другой стороны, является во многом спорным и сомнительным, как в своей теории, так и в своей практике. Если первоначальные идеи поведенческой терапии действительно базировались на научных открытиях в области поведенческой психологии и физиологии, и именно на основе них в рамках нее создавались те или иные техники (хотя уже тогда было показано большое количество рецидивов от исключительно поведенческого переучивания), то на сегодняшний день это направление представляет из себя собрание различных методов, не имеющих под собой единой научной теории и даже единых принципов.

Многие обвиняют представителей когнитивно-поведенческой терапии третьей волны в прямом заимствовании теории гуманистической терапии (чего только стоит терапия принятия и ответственности с ее гексафлексом). Другие же обращают внимание на мнимую доказательность подобных методов: действительно, если мы говорим про КПТ и ACT, то они подтверждены множеством исследований, но, если мы возьмем такие направления как схема-терапия, DBT, CFT, mindfulness и многие другие, то окажется, что их эффективность подтверждается лишь единичными исследованиями, причем проведенными авторами и практиками данных направлений, что, очевидно, намекает на некоторую предвзятость. Да, и можно ли говорить о научной обоснованности психотерапии, на которую так напирают представители КПТ, если в рамках психотерапии в принципе невозможно проводить двойные слепые исследования, как это делается в случае проверки лекарств, например. В тоже время сложно отрицать, что когнитивно-поведенческое направление действительно является наиболее экспериментально обоснованным на сегодняшний день, просто за счет большого количества исследований.

Само же направление предполагает прямые причинно-следственные зависимости между стимулом и реакцией на него. Да, реакция на стимул может быть опосредована мыслями или убеждениями, но ни один представитель КПТ не признает, что в основе симптома лежат скрытые причины или, что сам симптом является способом разрешить какой-то иной жизненный конфликт. А потому и работа проходит напрямую с симптомом: если человек пришел с паническими атаками, то мы и будем работать с паническими атаками, не затрагивая иных сфер жизни пациента и не задавая ему лишних вопросов.

При этом КПТ – это исключительно формальное и техническое направление, чтобы вам не говорили его представители о том, какой глубинный контакт они налаживают с пациентами. На самом деле весь контакт здесь строится на контракте, в рамках которого пациент либо содействует терапевту и выполняет его задания, либо уходит с терапии.

Все сеансы у грамотного КПТ-терапевта проходят по протоколу, выбор которого зависит от типа расстройства. Результаты также четко очерчены. Время пошагово распределено: обсуждаем домашнее задание; проходим новую технику; назначаем новое домашнее задание.

Этот принцип достаточно часто нарушается, потому что сложно найти столь скучного человека, который будет всю свою деятельность строить на табличках и тетрадях. А потому вы вполне можете найти КПТ-специалиста, который, вполне себе в стиле глубинной терапии, просто наслаждается беседами с пациентами, вместо работы по протоколам (правда, вряд ли такого терапевта действительно можно считать представителем КПТ)

Надо понимать, что это все в меньшей мере относится к современным методам КПТ третьей волны, так как они все больше и больше склоняются к заимствованию принципов, техник и идей гуманистической психотерапии. Техники отходят на второй план, а вперед подается контакт с клиентом и отношение к мыслям и симптомам, нежели их изменение. Отсюда достаточно спорным является отнесение ряда методов третьей волны к КПТ в принципе. Но, так или иначе, от поведенческой терапии до методов третьей волны все же проходят единой линией схожие идеи: прямая связь между стимулом и реакцией и работа по протоколам.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В отличии от всем известной когнитивно-поведенческой терапии, поведенческая терапия в чистом виде не имеет конкретного автора и даже конкретного содержания, так как сегодня под ней понимается совокупность методов, разработанных разными психотерапевтами, но опирающихся на схожие принципы поведенческой психологии.

Теория поведенческой терапии

Поведенческая терапия базируется на поведенческой психологии (бихевиоризме) и физиологии высшей нервной деятельности.

Любой симптом – это не какое-то отдельное и своеобразное поведение клиента, которое имеет определенное скрытое значение. Нет, симптом – это просто выученная привычка, которая формирует дезадаптивное поведение. Задача же поведенческого терапевта заменить дезадаптивное поведение на более адаптивное, то есть переучить человека, чего поведенческая терапия добивается, опираясь на законы научения.

Начала поведенческой терапии мы можем видеть еще в работах И. П. Павлова, который экспериментально обосновал один из типов научения, названный классическим обуславливанием⁵.

Этот способ научения предполагает, что, если мы к безусловному раздражителю добавим условный, то вскоре за счет процесса ассоциации организм научится реагировать на последний, также как и на первый. Например, если собаке постоянно подавать еду (безусловный раздражитель), одновременно звоня в колокольчик (условный раздражитель), то вскоре безусловная реакция (выделение слюны на еду) распространится и на звук колокольчика.

Ровно также в поведенческой терапии объясняется образование фобий. Например, если ребенок чуть не утонул в детстве, т.е. испытал безусловный страх смерти, он вполне может приобрести фобию воды на всю жизнь.

Позже к этой теории добавилась теория оперантного научения Б. Ф. Скиннера⁶, которая предполагает, что мы склонны к научению любому поведению, которое получает подкрепление. Именно так формируются зависимости, расстройства пищевого поведения, и даже ОКР (так как в нем ритуальное поведение подкрепляется за счет сброса тревоги и напряжения).

В конце концов, в схему добавилось научение путем подражания по Альберту Бандуре⁷, которое состоит в том, что мы склонны копировать чужое поведение, просто наблюдая за ним. Отсюда и идут всякие детские сценарии и установки.

Конечно, существует еще множество более сложных форм научения, как в рамках поведенческой психологии, так и вне ее, например, инсайт, импринтинг, когнитивное научение и прочее. Также особую роль сегодня имеет теория реляционных фреймов⁸, которая предполагает, что люди способны переносить значения и смыслы с одних объектов на другие и которая применяется, например, в терапии принятия и ответственности. Однако, классическая поведенческая терапия опирается в основном именно на те формы научения, которые мы только что рассмотрели, а в данных теориях, помимо самих способов образования условных рефлексов, были открыты и некоторые закономерности, которые также активно используются в поведенческой терапии.

1. Генерализация. Предполагает, что организм склонен распространять свою реакцию на схожие стимулы. И, если у собаки это разные типы звона колокольчика, то у человека, это может быть постепенное распространении агорафобии на все большее количество мест, пока, например, индивид не перестаёт выходить из дома.

2. Угасание. Другой важнейший принцип научения, который применяется в поведенческой терапии – это закон угасания, который предполагает, что та или иная реакция склонна ослабляться, если она не получает должного подкрепления. Проще говоря, если собаке после звона колокольчика перестать давать еду, то постепенно, и слюна у нее перестанет выделяться. А, если человек с фобией при встрече со своим страхом не испытает никаких пугающих последствий, то и фобия у него постепенно исчезнет.

Хотя постойте-ка… У большинства людей фобии абсолютно иррациональны и не несут никакой реальной угрозы, при этом больные фобиями могут встречаться с фобическими стимулами практически постоянно, так почему тогда их страхи не исчезают, а, порой, лишь усиливаются?

На самом деле этот факт не противоречит поведенческой теории и вполне внятно объясняется еще одной важной концепцией поведенческой терапии – двухфакторной теорией Морера⁹.

Данная теория применяется в основном в случае фобий и предполагает, что фобии изначально образуются путем классического обуславливания, однако затем они продолжают существовать за счет подкрепления, которое мы получаем путем избегания, приносящего нам облегчения.

Представим человека с социальной фобией. Когда-то он научился своему страху, потому что его бил пьяный отец (классическое обуславливание), и затем при сближении с другими людьми он начал испытывать напряжение. Чтобы избавиться от этого напряжения, он всеми силами отстранялся от общения, что приносило ему облегчение, а, следовательно, и подкрепление всей последовательности поведения. Не говоря уже о том, что его страх рос просто из-за отсутствия социальных навыков, которые он растерял, отгораживаясь от взаимодействия с людьми.

В общем и целом, данная модель в принципе хорошо объясняет то, почему мы используем различные механизмы избегания, и ее вполне можно распространить и на наши психические защиты, о которых говорят уже в глубинных направлениях.

Рождение поведенческой терапии

Поведенческая терапия, сегодня, является скорее собирательным понятием, все же небольшой экскурс в историю мы вполне можем провести.

Момент рождения поведенческой терапии можно отсчитывать с 1920 года, когда Джон Уотсон провёл эксперимент с грудным ребёнком – маленьким Альбертом¹⁰. С помощью классического обуславливания, когда игра ребенка с ручной крысой сочеталась с резким ударом в гонг за его спиной, удалось создать экспериментальную фобию, что стало первым обоснованием теории болезни в поведенческой терапии.

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Кавер Джонс применила схожий метод для излечения ребёнка от фобии¹¹. (Правда уже другого ребенка, потому что про первого все забыли и просто забрали из кабинета психолога).

Ребёнок, с которым работала Джонс боялся кроликов, так что она решила постепенно подносить к нему того самого кролика, периодически давая ребенку игрушку, конфеты и поглаживая его. По мере того, как ребенок привыкал к животному, его подносили все ближе, пока, наконец, не избавили малыша от страхов. Так и был создан метод систематической дисенсибилизации¹², который позже сделал столь популярным Джозеф Вольпе.

По линии классического обуславливания работали также Арнольд Лазарус¹³ и Стенли Рахман¹⁴, которые занимались созданием тренинга навыков.

С другой стороны, уже руководствуясь теорией оперантного научения, Огден Линслей и Теодоро Айлон начали применять жетонную систему в психиатрических клиниках, которая предполагает поощрение пациентов, жетонами, которые можно обменять на различные привилегии, если они вели себя здоровым образом.

В итоге к 1950 году произошло полноценное оформление поведенческой терапии, чему особенно способствовало недовольство людей психоанализом, в виду его дороговизны и бесконечной длительности.

Все же сегодня поведенческая терапия чаще выступает частью когнитивно-поведенческой терапии, при этом являясь эклектичным методом, т.е. вбирая в себя различные методики, которые показали свою эффективность.

Процесс поведенческой терапии

В поведенческой терапии обычно именно терапевт играет активную роль, а пациент отвечает на вопросы, которые ему задают, и выполняет упражнения, которые рекомендует терапевт.

Терапевт директивен и работает по заранее выработанному плану, от которого он не отступает без необходимости. При этом его директивность (которой боится каждый второй любитель психологической науки) не предполагает, что терапевт знает как лучше, а цели терапии определяются именно клиентом. Терапевт в этом смысле является инструктором по их достижению.

В центре внимания поведенческой терапии лежит именно поведение клиента, а потому именно оно поддается всестороннему и тщательному анализу, из которого потом и выводятся те или иные рекомендации. В целом, стандартная схема поведенческой терапии предполагает следующие шаги.

1. Функциональный анализ. На этом этапе составляется список дезадаптивных паттернов поведения клиента. Описывается, когда и как проявляется, то или иное поведение; сколько оно длится; к каким последствиям приводит и, что является одним из важнейших пунктов, какая ситуация его стимулирует. На этом этапе терапевт стремится работать именно с объективными данными, что бывает не так-то уж просто, потому что большая часть клиентов, особенно в наше время, будет заявлять, что их фобии и страхи всплывают тогда, когда они погружаются в свою травму или когда другой человек «активирует их Эдипов комплекс». Поведенческий же терапевт будет делать упор на конкретную ситуацию и вполне может оказаться, что клиент жалуется на свою раздражительность на жену не потому, что в нём взыграла психотравма, а потому что, он просто весь день сидел на неудобном стуле. Здесь же анализируются и вторичные выгоды, ведь причина раздражительности на жену вполне может лежать в том, что ссоры с ней позволяют не заниматься сексом, который стал столь неловким и вялым за долгие годы брака. Здесь выясняют и ожидания, и цели клиента, которые также должны быть сформулированы максимально объективно в терминах поведения.

2. План лечения. Далее составляется план лечения, который, подразумевает последовательное решение заявленных проблем. При выборе первой мишени учитывается тяжесть проблемы и то, насколько она способна облегчить работу с другими запросами клиента.

3. Контроль. На этом этапе важно замечать трудности, с которыми встречается клиент и его проблемы в мотивации. Обычно, если у клиента не получается выполнить какое-то сложное задание, его заменяют на более легкое, а также следят за тем, чтобы клиент понимал важность выполнения упражнений.

4. Завершение лечения. Поведенческая терапия заканчивается не теплым прощанием, как это принято в других методах, а обучением навыкам самотерапии и самонаблюдения. Основная задача терапии сводится к тому, чтобы по выходу из кабинета психолога, клиент мог решать свои проблемы уже самостоятельно, а также, чтобы он был способен заметить рецидив и вовремя принять меры.

Техники поведенческой терапии

Поведенческая терапия очень разнообразна в своих проявлениях, а потому различные варианты техник часто используются обособлено, как отдельные виды терапевтического воздействия.

1. Психообразование. Данная техника подразумевает открытость терапии, при которой терапевт объясняет все значимые аспекты того, что он делает и раскрывает теорию научения, что направлено на повышение мотивации и коллаборации клиента.

2. Обучение самонаблюдению. Обучение самонаблюдению можно назвать отдельной техникой, так как клиента постоянно обучают проводить функциональный анализ самостоятельно, чтобы он был способен более объективно описывать свои проблемы и решать их.

3. Имитационное научение. Часто в рамках терапии применяется имитационное научение, когда, например, терапевт выступает как модель адаптивного поведения. В частности, если клиент боится змей, терапевт может на его глазах погладить змею или взять ее на руки. Часто терапевт является моделью уверенного и открытого поведения для людей с проблемами в коммуникации.

4. Ролевые игры. Ролевые игры часто используются для отработки тех или иных навыков. Например, в КПТ есть ряд моделей уверенного поведения, которые включают в себя прописанные формы отказов или требований по отношению к другим людям. Чтобы отработать данные формы поведения и может применяться ролевая игра.

5. Систематическая десенсибилизация. Та самая систематическая десенсибилизация по Вольпе предполагает сочетание метода прогрессивной релаксации¹⁵ и имплозии в воображении. Несколько сеансов человека обучают полной релаксации с помощью индукции Джекобсона, а затем, сохраняя состояние расслабления, просят его представлять пугающий стимул. Это происходит до того момента, пока страх не угаснет за счет ассоциации с расслаблением.

6. Экспозиционная терапия. Экспозиционная терапия предполагает прямую встречу с пугающим стимулом, без применения техник расслабления или каких-либо других копинг-стратегий, в воображении или реальности. Обычно в рамках этой техники сначала выстраивают иерархию страхов, а, затем человека последовательно помещают в пугающие для него ситуации, при этом, заставляя находиться в них пока страх не исчезнет.

Данная техника, показала намного большую эффективность чем систематическая дисенсибилизация, поскольку она не прибегает к различным копингам, на которых клиенты порой могут фиксироваться¹⁶. И сегодня она считается самым эффективным методов работы с фобиями в принципе. (Более того, сам механизм экспозиции или угасания является базовым для всех типов терапий и даже, когда клиент на сеансах психоанализа долго рассказывает о своей проблеме, он тоже участвует в своеобразной экспозиции, а активность его миндалины, ответственной за негативные воспоминания постепенно угасает).

7. Шейпинг. Следующий метод – это шейпинг или, проще говоря, формирование поведения на основе подкрепления. Причем под подкреплением здесь может подразумеваться практически что угодно от жетонной системы в психлечебницах, до объятий или недовольства психотерапевта. Шейпинг является непростой процедурой, так как порой необходимо затратить много усилий, чтобы понять, что действительно способно подкрепить поведение клиента и что является для него важным. Принципиальным аспектом остается и правильный выбор момента подкрепления, потому что оно должно следовать неразрывно за целевой реакцией.

8. Терапия окружением. Данная техника предполагает изменение окружения пациента, таким образом, чтобы убрать из него стимулирующие проблемное поведение ситуации или те или иные подкрепления. Например, больным ожирением предлагается убрать из виду жирную пищу, поскольку, сам факт того, что вкусная еда стоит на столе скорее приведет к тому, что человек захочет ее съесть, нежели, если она будет стоять в холодильнике или в шкафу.

9. Самоинструкции. Этот метод уже находится на стыке поведенческой и когнитивной терапии и опирается на влияние внутренней речи на поведение человека. На начальном этапе клиенту предлагают определить какие негативные самоинструкции запускают его дисфункциональное поведение, а затем переформировать их в позитивные. Далее новые инструкции сначала произносит терапевт, потом их уже начинает произносить клиент, а, в конце концов, он просто их интериоризирует. Развитием этой техники является метод копинг-карточек, который предлагается в КПТ, когда клиент прописывает на карточке последовательность мышления или поведения в сложной ситуации, и перечитывает ее, когда эта ситуация наступает.

10. Тренинг навыков. Мы уже немного сказали с вами про тренинг навыков, который происходит в рамках ролевой игры, но в целом тренинг навыков является отдельной вехой в поведенческой терапии, в которой можно найти навыки на все случаи жизни. Это и навыки межличностной коммуникации, и навыки совладания с негативными эмоциями и навыки самоосознания и навыки борьбы со стрессом.

11. Аверсивная терапия. Аверсивная терапия предполагает сочетание негативного стимула с тем или иным поведением с целью избавиться от него. Такая терапия применялась, например, для лечения алкоголизма, когда больным выписывался препарат, который вызывает в печени больного очень болезненную реакцию на алкоголь. Пример данной терапии хорошо показан в фильме и книге «Заводной апельсин».

12. Кодирование и суггестивная терапия. Гипноз также считается подвидом поведенческой терапии, а кодирование также предполагает терапию аверсивными стимулами, которые правда актуализируются с помощью воображения больного. В целом, как и аверсивная терапия, данный подход показал невысокую эффективность¹⁷.

13. Биологически обратная связь. Что такое БОС знает уже каждый, и, да, этот метод тоже относится к поведенческой терапии. Он предполагает, что человек может имплицитно научиться контролировать свои физиологические показатели, если позволить ему наблюдать за ними, например, вывести его пульс на экран монитора. Ссылаясь, на авторитетный учебник Мортона Ханта, можно сказать, что данная техника работает только в кабинете, но, как только, человек попадает в действительно стрессовую ситуацию, его такие навыки саморегуляции куда-то сразу исчезают¹⁸.

Некоторые соображения о поведенческой терапии

Поведенческая терапия – это очень неоднозначное направление, поэтому стоит начать с обсуждения его минусов.

Во-первых, данная терапия неспособна работать с немотивированными пациентами или с теми клиентами, которые приходят к психологу не для того, чтобы решить заявленную проблему. А таковых, как вы понимаете, большинство. Часто проблема является лишь предлогом, в то время как клиент, просто хочет хоть немного сгладить своё чувство одиночества или получить принятие. Проще говоря, проблема клиента кроется не в его запросе, а в реакциях переноса, которые поведенческие терапевты увидеть неспособны. При этом все, что получат подобные клиенты от таких терапевтов – это просто отказ в работе с ними.

Во-вторых, поведенческая терапия, несмотря на высокую эффективность на начальном этапе, в конце концов, часто оканчивается рецидивом. Глубинные психологи это связывают с нежеланием работы с причиной проблемы, а когнитивные с отсутствиями изменений в мышлении.

Все же поведенческая терапия, является крайне важной вехой в развитии психотерапии, а с некоторыми проблемами справляется только она (здесь можно упомянуть прикладной поведенческий анализ, который применяется в работе с детьми больными аутизмом¹⁹).

Поведенческая терапия привела к последующему созданию когнитивно-поведенческой терапии.

Мнение же автора состоит в том, что поведенческая терапия – это вообще единственное в психотерапии, что работает, потому что без изменения поведения вся работа с мыслями, инсайты и катарсисы остаются бесполезными, однако это никак не мешает вам делать упор на изменение поведения, даже если вы занимаетесь психоанализом.