Язвенная болезнь

Язвенная болезнь, возникающая вследствие приема медикаментов

Язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки может возникнуть и вследствие приема различных медикаментов, главным образом после употребления лекарственных препаратов, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Это вторая^[36] по частоте причина развития язвенного поражения. Тяжелые осложнения (перфорация, кровотечение) при этом развиваются не часто, однако многое зависит от величины принимаемой дозы препарата и состояния здоровья пациента.

Как уже отмечалось, нестероидные противовоспалительные средства вызывают 20 – 25% желудочных и 3 – 5% язв двенадцатиперстной кишки.

Вероятность возникновения язвенного поражения среди пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, составляет 20 – 25%, а вероятность эрозивного поражения – более чем 50%.

Что такое нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства – это группа препаратов, к которым относятся лекарственные средства, обладающие противовоспалительным действием. Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от других противовоспалительных средств – стероидов (глюкокортикоидов)^[37].

Для того чтобы понять, почему эти препараты способны вызывать язвенную болезнь, необходимо рассмотреть механизм их действия.

В 1935 г. шведским физиологом Ульфом фон Ойлером в семенной жидкости были открыты биологически активные вещества, которые назвали простагландинами – от латинского названия предстательной железы glandula prostatica.

В 1971 г. английский исследователь Дж. Вейн выяснил, что нестероидные противовоспалительные средства осуществляют свое противовоспалительное действие, блокируя синтез биологически активных веществ – простагландинов. О важности этого открытия говорит то, что оно было отмечено в 1982 г. Нобелевской премией по физиологии и медицине. Помимо участия в воспалительных процессах, простагландины выполняют в организме множество важных функций, в частности обеспечивают регуляцию различных защитных механизмов стенок желудка и обеспечивают адекватный местный кровоток.

Синтез простагландинов регулируется различными ферментами: тот, что защищает желудок, называется ферментом циклооксигеназа-1, а тот, который участвует в воспалении, – ферментом циклооксигеназа-2. Нестероидные противовоспалительные средства оказывают свое противовоспалительное действие, влияя на синтез простагландинов путем торможения (ингибирования) синтеза обеих разновидностей фермента циклооксигеназы. Таким образом, с одной стороны, помогая организму справиться с воспалением, нестероидные противовоспалительные средства, с другой стороны, нарушают баланс между факторами защиты и агрессии, провоцируя возникновение язвенного поражения.

Чтобы избежать этих отрицательных эффектов, были созданы новые нестероидные противовоспалительные средства, которые блокируют только фермент циклооксигеназу-2. В настоящее время существуют два класса нестероидных противовоспалительных средств – старые, или традиционные (неселективные), и новые. К традиционным относится подавляющее большинство известных препаратов: ибупрофен, диклофенак, индометацин, бутадион, кетопрофен, аспирин (ацетилсалициловая кислота). К новым относятся селективные нестероидные противовоспалительные средства, которые избирательно блокируют фермент циклооксигеназу-2: рофекоксиб, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид и др.

Механизм и условия возникновения язвенной болезни на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств

В настоящее время полагают, что механизм повреждения нестероидными противовоспалительными средствами слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки следующий:

1) прямое повреждающее действие – местная реакция желудка на лекарственное средство как на химическое вещество. В большинстве случаев возникают эрозии, которые в течение нескольких недель заживают самостоятельно даже при продолжении приема нестероидных противовоспалительных средства. В редких случаях язва может возникнуть и в первую неделю приема;

2) нарушение синтеза простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудка.

Язвенная болезнь при приеме нестероидных противовоспалительных средств чаще всего возникает на фоне их длительного употребления, а также при сочетании различных неблагоприятных факторов, таких как: пожилой возраст, ранее перенесенная язвенная болезнь, имевшее место в прошлом желудочно-кишечное кровотечение, наличие бактерии геликобактер пилори, тяжелые сопутствующие заболевания, проявления каких-либо осложнений при предыдущем приеме нестероидных противовоспалительных средств, а также одновременный прием стероидов или антикоагулянтов.

Связь бактерии геликобактер пилори и нестероидных противовоспалительных средств

В современной научной литературе подчеркивается, что нестероидные противовоспалительные средства и бактерия геликобактер пилори являются независимыми факторами язвообразования^[38]. Если прием нестероидных противовоспалительных средств проводится на фоне язвенной болезни, связанной с бактерией геликобактер пилори, то это ухудшает течение болезни, что проявляется не только в замедлении заживления язвы, но и способствует возникновению осложнений (например, кровотечений), а также увеличивает вероятность рецидива заболевания. Особенно опасен сочетанный прием ацетилсалициловой кислоты одновременно с алкоголем.

Положительным моментом является тот факт, что нестероидные противовоспалительные средства не способствуют размножению бактерии геликобактер пилори в желудке.

Другие медикаменты, способные вызвать язвенную болезнь

К лекарственным средствам, которые значительно реже, но все-таки могут вызывать язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, также относятся: стероиды (кортикостероиоды), препараты, применяющиеся в онкологии (цитостатики, бисфосфонаты, фтороурацил), хлорид калия, резерпин^[39].

Язвенная болезнь, возникающая вследствие различных заболеваний и состояний

Язвенное поражение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки также может возникнуть как осложнение различных хронических заболеваний, в результате которых нарушается баланс между факторами агрессии и защиты. К таким заболеваниям относятся^[40]: гиперпаратиреоз, туберкулез, болезнь Крона, хроническая почечная недостаточность, саркоидоз, рак легких, рак желудка, цирроз печени, хронический гепатит, заболевания поджелудочной железы (например, синдром Золлингера – Эллисона), хронические обструктивные заболевания легких, целиакия, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, сахарный диабет, сифилис и др.

Баланс между факторами агрессии и защиты может нарушаться также в результате острых заболеваний и состояний, таких как: шок, ожоги (такие язвы называются по имени автора, их описавшего, – язвы Курлинга), обморожения, сепсис, острая недостаточность различных органов (острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.), тяжелые и средней тяжести травмы, повреждения головного и спинного мозга (такие язвы называются по имени автора, их описавшего, – язвы Кушинга), психические травмы (стрессы), после хирургических операций, после пересадки органов, при искусственной вентиляции легких более 48 ч, при нарушениях свертываемости крови, возникших вследствие различных причин.

ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Для того чтобы после заражения бактерией геликобактер пилори развилась язвенная болезнь, необходимо, как правило, также наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов, или, как их называют, факторов риска. Их действие в конечном счете сводится к нарушению динамического равновесия между факторами агрессии и защиты.

Существуют две группы факторов риска: модифицируемые, на которые можно воздействовать, и немодифицируемые, которые нельзя изменить, но можно, зная о них, предпринять профилактические шаги, особенно при наличии других факторов риска.

К немодифицируемым факторам относятся: возраст, пол, наследственность, группа крови; к модифицируемым – все остальные, речь о которых пойдет ниже.

Немодифицируемые факторы

Возраст

Язвенная болезнь обычно возникает в возрасте от 25 до 40 лет: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – в период от 20 до 30 лет, язвенная болезнь желудка – после 35 лет.

Пол

В молодом возрасте язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины, у них она встречается в 2 – 7 раз чаще, чем у женщин.

После 45 – 50 лет соотношение количества заболевших мужчин и женщин становится примерно одинаковым.

Наследственность

Вероятность заболеть язвенной болезнью в 5 – 10 раз выше у тех, кто имеет родственников первой линии с язвенной болезнью. Наследуется не сама болезнь, а факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания.

Группа крови

Предрасполагающим фактором является наличие I группы крови, что повышает риск заболеваемости язвенной болезнью в 2,5 раза.

Модифицируемые факторы риска

Психосоциальные проблемы

• Негативные эмоции

Возникновение язвенной болезни наиболее вероятно у лиц, испытывающих длительное время негативные эмоции – гнев, испуг, враждебность, депрессию, страх, ожидание неприятностей, негодование, возмущение, постоянные обиды, чувство вины, ощущение незащищенности и беспомощности.

Способствуют развитию язвенной болезни индивидуальные особенности поведения – эгоцентризм, чрезмерные претензии, резко выраженная быстрая вспыльчивость.

Вот что пишет по этому поводу авторитетный ученый-психолог Носсрат Пезешкиан^[41]:

«Если у кого-то “что-то давит на желудок” или если он “не может что-то переварить”, это раздражает его “до рвоты”, от этого “делается дурно, тошнит”, то человек в конце концов “наживает себе дыру в желудке”, разочарование “съедает” его. Кто-то становится, “как кислота”, или реагирует, “показывая зубы”. Не может быть совпадением то, что от больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты»^[42].

Об этом же пишут и другие авторы. В. Грейс и Д. Грэхем^[43] констатируют поведение пациентов в ситуации заболевания: пациенты описывают свое состояние в типичных выражениях следующим образом: «Я бы охотно с ним разделался», «Я хочу отомстить», «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же», «Я делаю это из чистой злости», «Я хочу укротить его».

• Стрессы

Спровоцировать язвенную болезнь может сочетание постоянного нервного напряжения и большой ответственности, присущие различным профессиям: летчикам, авиадиспетчерам, хирургам, анестезиологам-реаниматологам.

В середине прошлого века наиболее часто язвенная болезнь отмечалась во время Второй мировой войны и в послевоенное время у молодых мужчин. В Англии из-за этого заболевания было отчислено с военной службы 20 000 солдат, в Германии формировались «желудочные роты». Военные и послевоенные годы были периодом утраты безопасности, межчеловеческих связей, жилья, родины, работы. Послевоенное время было временем неопределенности, требовавшим от множества людей изнурительных усилий, чтобы начать все заново. И только с начала 1960-х гг. началось быстрое снижение заболеваемости более чем в 2 раза^[44].

• Влияние социокультурных факторов

У людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (например, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще^[45].