Zum Hörbuch
У наших граждан бытует мнение, что кашель, насморк, повышение температуры – симптомы для слабаков. При таких показателях как-то даже стыдно брать больничный, ведь всегда найдется начальник, который кричит, что уж он-то даже при температуре 49 градусов и двух сломанных ногах каждый день радостно бежал на работу, не брал больничных и только поэтому достиг таких высот в карьере, став третьим помощником младшего администратора. Чтобы не слушать таких геройских историй, мы на глазок отвешиваем полкило жаропонижающего, глотаем и летим на работу – мы ведь ответственные работники и незаменимые в своем роде специалисты. Но давайте разбираться, когда точно не стоит пренебрегать здоровьем ради сериальчика дома под теплым пледом.
Что такое ОРВИ? Это более 300 заболеваний, которые вызываются вирусами и передаются не только воздушно-капельным путем, но и при телесном контакте, например при рукопожатии.
_____
У вас на 99 % ОРВИ, если следующие симптомы нарастают постепенно:
• насморк, заложенность носа, чихание;
• боль, першение и покраснение горла;
• сухой надсадный кашель;
• конъюнктивит;
• температура не более 38 °C (что свидетельствует о начале борьбы иммунной системы с инфекцией).
Конечно, полную коллекцию соберет не каждый больной, но это тот блок симптомов, которые чаще всего бывают при ОРВИ. Надо сказать, что после ОРВИ человек обычно быстро приходит в себя, как правило, через 3–5 дней он снова «огурец» (не в смысле зеленый и вялый).
Вишенка на торте среди ОРВИ – грипп. Он протекает гораздо тяжелее, во всем многообразии ОРВИ выделяется яркой клинической картиной и тем, что периодически распространяется в виде эпидемий, которые приводят к тысячам тяжелых осложнений и смертей. То есть, если вы решили перенести грипп на ногах, вас ожидают совсем нешуточные последствия.
Вы скорее всего подцепили грипп, если острая болезнь настигла вас так резко, будто убийца, выскочивший в переулке, как говорил мой любимый писатель Булгаков.
_____
Похоже, что у вас грипп, если ощущаете:
• резкий скачок температуры до 39–40 °C;
• выраженный озноб;
• боль в мышцах, ломоту во всем теле;
• головную боль, чувство давления в глазах;
• тошноту, рвоту;
• в тяжелых случаях – угнетение сознания, судороги, нарастание одышки, боли в груди.
Насморк, заложенность носа, боли в горле, кашель могут отсутствовать. Очевидно, что грипп заметно отличается от остальных ОРВИ.
Что касается лечения простуды, то вот уж где может разгуляться фантазия русского человека! Бабушка тащит таз с горячей водой и горчичники, отец растирает водкой, а мама разогревает молоко с содой. Но главное – укутать беднягу с температурой 39 °C в два одеяла, пока он не потеряет сознание – это называется «пропотеть». Если больной еще жив, тогда ему просто необходимо подышать над кастрюлей с горячей картошкой, которую потом «дед доест».
Узнали себя в детстве?
Вообще, сложно назвать заболевание, где бы применялось такое разнообразие ненужных средств, как при ОРВИ. Давайте разберемся с лечением и профилактикой.
В каждой профессии есть свои мифы. Медицина не осталась в стороне. У нас их даже больше, чем было в Древней Греции. По каждой болезни есть свои, и я буду периодически их приводить с целью вас повеселить и уберечь от следования подобным сказкам.
Разные «фуфломицины» по типу иммуномодуляторов. Я не буду размазывать по асфальту эти препараты, просто надо знать, что вирусов, вызывающих ОРВИ, более 300 и создать лекарство, которое реально бы помогало их убить, пока не смогли. На практике я иногда вижу некоторый положительный эффект от их приема, но эффект плацебо тоже никто не отменял.
Витамин C не защищает от ОРВИ и гриппа. Если вам нравится вкус аскорбинок или то, как «Асковит» шипит в теплой воде, – на здоровье, но эффективность от них небольшая. Один мой пациент для профилактики ел лимоны прямо с кожурой, но после двух недель в стационаре с язвой желудка он пересмотрел свои взгляды.
Антибиотики. Нет, нет и еще раз нет! Грипп и ОРВИ – это прежде всего вирусные инфекции, и лечить их антибиотиками нет никакого смысла. Они просто не действуют на вирус, а поэтому не могут его убить.
_____
Как лечим:
• покой и отказ от физических нагрузок;
• регулярно проветриваем помещение;
• обильное теплое питье;
• жаропонижающие при температуре 38,5 °C и выше;
• регулярно промываем нос – морская соль, аквамарис / аквалор вам в помощь;
• противокашлевые, муколитики, ингаляции по назначению врача;
• орошение глотки антисептиками.
При гриппе нужно как можно раньше принять противовирусный препарат. Но только тот, который назначит врач, а не бабушка, соседка или лучший друг.
Помните: самый главный и безопасный способ профилактики гриппа – это ежегодная вакцинация!
«Уже месяц кашляю, ничего не помогает! Курс антибиотиков, муколитики… Не помогло…» Каждое мое утро начинается с подобных сообщений.
Если и вы сыты кашлем по горло – давайте разбираться.
Во-первых, кашель кашлю рознь. И это не болезнь, а лишь симптом, попытка организма избавиться от раздражителя. Причин появления кашля огромное количество. Я могу навскидку накидать вариантов 15, почему вы кашляете, причем некоторые даже не будут связаны с дыхательной системой.
На приеме я дотошно мучаю пациентов кучей уточняющих вопросов. А когда я дохожу до «изжога беспокоит часто?», многим почему-то это не нравится. Наверное, у них возникает мысль, что в институте я учил только про изжогу и, как на экзамене, пытаюсь выбраться со сложного билета к тому единственному вопросу, который худо-бедно выучил.
– Вроде кашель – это про легкие, так при чем тут желудок? – возмущается больной, закатывая глаза. И раздраженно торопит: – А побыстрее нельзя?! Назначьте мне какие-нибудь таблетки, и я пойду!
– Нет, нельзя! Лучше скажите: в положении лежа кашель усиливается? А после еды?
Ну что поделать, если я люблю «поболтать» с пациентами, тем более про кашель можно говорить сутками. Все потому, что кашель – не всегда равно проблеме в легких и бронхах. Но да, чаще, конечно, причина обращения к врачу – остаточный кашель после ОРВИ, который вполне может сохраняться до шести недель. Это называется «эффект лысого бронха». Чтобы избежать шутеечек, сразу говорю: «волосатого бронха» не бывает.
Объясняю на пальцах: представьте, что ваши легкие – ковер. Но не в смысле, что в узорах и висит на стене, а в плане, что если глянуть под микроскопом на дыхательные пути, то мы увидим кучу ворсинок-ресничек. Еще там есть клетки, похожие на бокал для винишка: они вырабатывают слизь, которая защищает наши легкие. Если попадает пыль, реснички двигаются – слизь выталкивается – происходит кашель. Так организм очищает дыхательные пути. Проще простого.
Но вот в организм проник коварный вирус, который цепляется на стенку бронха. Ворсинки начинают погибать, а сам ковер частично лысеет. Это и называется «эффектом лысого бронха». Пока реснички не восстановятся (нарастить их в салоне не получится, даже не пытайтесь), человек будет кашлять; чем сильнее был поврежден эпителий, тем дольше кашель. Ускорить восстановление, к сожалению, нельзя, и специально такой кашель лечить не надо: все пройдет естественно и самостоятельно.
Другое дело, когда я слышу: «Доктор, у меня кашель больше двух месяцев! Наверное, это бронхит / пневмония / астма / рак / туберкулез».
Впрочем, выберите сами понравившееся вам заболевание из топ-8.
1. Бронхит.
Обычная простуда может вызывать сухой кашель в дополнение к другим симптомам вроде насморка, боли в горле и заложенного носа. Но если кашель доминирует, у вас может быть острый бронхит. Обычно он сопровождается мокротой. Мокрота может быть непрозрачной, но по ее цвету нельзя определить, бактерия это или вирус, требуется анализ крови.
В большинстве случаев острый бронхит имеет вирусную природу, а значит, антибиотики не помогут. Средний срок исчезновения кашля при правильном лечении 18 дней.
2. Пневмония.
Острый кашель, чаще с мокротой, который сопровождается высокой температурой, усталостью, одышкой и болями в груди, указывает на пневмонию. Пневмонию можно подцепить как простуду, а можно заработать в качестве осложнения после другой болезни.
Пора бить тревогу и бежать к врачу, если есть:
• кровохарканье;
• боли в груди;
• одышка, особенно в покое;
• хрипы и свистящее дыхание;
• длительная лихорадка.
3. Ингибиторы АПФ («Эналаприл», «Периндоприл» и другие).
Эти препараты применяют для снижения давления. Самое странное, что вы можете принимать их годами без проблем, а потом в один прекрасный день начать кашлять. Такой кашель обычно сухой и частый. В этом случае врач, скорее всего, переведет вас на другие лекарства, и через пару недель кашля как не бывало.
4. Постназальный затек.
Одна из самых распространенных причин хронического кашля. Слизь, а проще – сопли, вместо того чтобы вытекать из носа, стекают в горло, вызывая раздражение и влажный кашель. Вы можете заметить обострения ночью по причине горизонтального положения тела. Вы можете даже просыпаться, откашливая слизь. Утром у вас может быть расстройство желудка из-за попавшей в него слизи. Поставить правильный диагноз и назначить лечение в этом случае поможет ЛОР.
5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Еще одна широко распространенная причина хронического кашля. Многие люди не знают, что заболели, поскольку вместо типичных симптомов вроде изжоги и несварения желудка болезнь часто проявляется простым кашлем, который связан с обратным забросом желудочного сока в пищевод. Вы заметите, что кашель усиливается после плотного приема пищи, а также ночью из-за горизонтального положения тела. Тут вам точно поможет посещение гастроэнтеролога. После замера количества кислоты в пищеводе доктор посоветует диету и выпишет, что попить.
6. Бронхиальная астма.
Очень распространенная причина кашля, обычно идет в сочетании с одышкой и свистящими хрипами. Самочувствие часто ухудшается ночью или рано утром. Кстати, кашель может быть единственным симптомом. Диагноз «астма» преимущественно ставят на основании жалоб, осмотра и наблюдении за больным. Сдаем IgE, проводим спирометрию с бронхолитиком и к пульмонологу за ингалятором.
Об астме я расскажу подробнее чуть позже.
7. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Некоторые события вы в силах предотвратить. Например, бросить курить и не умереть от рака. Ну, если не от рака, то от ХОБЛ точно. Хотя некоторые пациенты считают, что это еще хуже!
«Но мой дед курил до 90 лет, и ничего!» – говорят недоверчивые пациенты. Я рад за дедушку, но те 2,8 млн человек, которые ежегодно умирают от ХОБЛ, уже никогда не расскажут вам, как они страдали. Хронический кашель с мокротой, одышка при нагрузке – это про ХОБЛ. Лечение схоже с терапией астмы. Но сама болезнь неизлечима. ХОБЛ не переходит в рак, но отказ от курения замедляет прогрессирование ХОБЛ. К тому же курение является фактором риска к развитию рака легких.
8. Рак легких.
Если вы кашляете уже много недель, мысль о раке легких наверняка вас посещала и страшила. Это и понятно: только 17 % получивших такой диагноз проживут больше пяти лет. Но могу успокоить: крайне редко кашель бывает единственным симптомом рака легких. За восемь недель кроме него должны были бы появиться и другие. Речь идет о потере веса, отхаркивании крови, общей усталости и боли в груди. Если у вас есть такие симптомы, срочно на рентген и к терапевту. И не забывайте, что у тех, кто не курит, рак легких тоже бывает, как и хроническая обструктивная болезнь, хотя они гораздо более вероятны у курильщиков и у поздно бросивших курить. Если вы все еще курите, скорее бросайте!
Кашель – это рефлекс в ответ на какой-то раздражитель и является симптомом заболевания.
Многие пациенты с длительным кашлем вообще не страдают бронхолегочной патологией.
Кашель могут вызывать: гастроэзофагеальный рефлюкс, патология ЛОР-органов, прием лекарственных препаратов, патология сердца.
Лечиться нужно комплексно, поскольку устранять нужно не сам кашель, а его причину.
Что вызвало кашель?
Астма – тогда необходимы ингаляционные стероиды и бронхорасширяющие. Пневмония – антибиотики. Гастроэзофагеальный рефлюкс – диета, ингибиторы протоновой помпы.
Даже находящиеся в одной группе лекарственные препараты имеют свои особенности, разные побочные действия и противопоказания. Вот почему так важно перед приемом любых таблеток и других средств консультироваться со специалистом.
Одни лекарства разжижают мокроту (муколитики), другие способствуют ее отделению от бронхиальных стенок и выведению (отхаркивающие), третьи угнетают непосредственно кашлевой центр (противокашлевые).
Ни то, ни другое не верно. Не нужно переводить кашель из сухого во влажный и обратно. Чаще всего это нормальные этапы (фазы) развития кашля при острых респираторных заболеваниях.
Кашель может быть симптомом серьезного заболевания (особенно длительно сохраняющийся кашель), и чем дольше вы не идете к врачу, тем больше вероятность развития осложнений.
Прием даже самых безобидных трав может привести к сильнейшей аллергической реакции и бронхоспазму.
Действительно, бывают ситуации, когда кашель является остаточным. Этот кашель проходит самостоятельно в течение трех-четырех недель, лечения не требует.
Сохраняющийся кашель более двух-трех месяцев – повод обратиться к специалисту.
Паустовский К. Г. написал: «Астма – это когда ходишь в четверть шага, думаешь в четверть мысли, работаешь в четверть возможности и только задыхаешься в полную мощь». Согласен. У меня с детства бронхиальная астма, это повлияло на мой выбор стать врачом-пульмонологом, потому что я все детство провел в пульмонологическом отделении. Я эту кухню знаю от и до как пациент. Так что меня не подловить на фразу «вы не знаете, каково это».
У меня был случай, женщина на приеме говорит: «Доктор, я руковожу фирмой, езжу по командировкам и, когда приезжаю в Москву, начинаю задыхаться по ночам». Я стал ее расспрашивать и в том числе уточнил, в каком столичном отеле она обычно останавливается. Оказалось, я тоже был в этом отеле и помню, что там очень много текстиля, который каждый день обрабатывают специальными средствами. Выяснилось, что именно на эти средства у женщины возникала аллергия и она начинала задыхаться. А астматику достаточно разочек подышать каким-то аллергеном, чтобы потом он каждую ночь испытывал удушье. До этого ее лечили от бронхита, но в этом случае, чтобы определить астму, надо было просто собрать анамнез. В итоге женщина начала применять ингалятор и перестала задыхаться. Название отеля я вам не скажу, чтобы не создавать антирекламы, но, если вы астматик, уточняйте у администратора – как и чем там ведется уборка номеров.
Обычно больной астмой ничем не отличается от здорового человека. Астма протекает по-разному, но чаще всего приступы бывают только в ночное время или рано утром. И вот человек приходит в поликлинику, доктор его слушает – хрипов нет. На спирометрии тоже все идеально, анализы на аллергены ничего не показывают. И доктор говорит: «Это, скорее всего, психосоматика».
На самом деле ни один анализ не может исключить или подтвердить диагноз «бронхиальная астма» на 100 %. Диагноз ставится на основании опроса и анамнеза пациента.
Бронхиальная астма – это хроническое воспаление дыхательных путей, которое проявляется приступами кашля в сочетании с одышкой и свистящими хрипами. Это очень серьезное заболевание, которое диагностируется сложно, его нельзя ставить по одному симптому и уж точно нельзя определить без консультации с врачом.
Кстати, процент заболеваемости астмой в России ниже, чем в странах Западной Европы или США. К сожалению, это связано не с нашим чудесным воздухом свободы, а с тем, что там просто лучше диагностика этой болезни. В среднем в России бронхиальная астма выявляется у одного из шести астматиков. Те, у кого астма не выявлена, пшикают неправильные ингаляторы, пьют неправильные таблетки и этим могут себе сильно навредить.
Так как астма – социально значимое заболевание, участковый врач не имеет права выставить диагноз «астма». Пациента нужно отправить в специализированный пульмонологический центр для подтверждения диагноза. Но мало того, что нужно поставить диагноз, еще нужно подобрать правильный ингалятор. Правильный – это комбинированный с гормоном препарат. Если это просто бронхолитик, особенно по типу «Сальбутамола», он может вызвать тяжелые последствия и увеличивает риск госпитализации вплоть до попадания в реанимацию. Пшикаться такими препаратами – это как при гипертонии пить таблетки не постоянно, а только когда давление повышается.
То же самое при астме – ингалятором нужно пшикать каждый день вне зависимости от приступов. Так не работает: начался приступ, я пшикнул, приступ прошел. Ингаляторы работают на предотвращение приступов астмы, и у них есть эффект накопления.
Важно помнить, что бронхиальная астма – хроническое заболевание, и, если его не лечить, оно будет усугубляться и в конце концов неизбежно приведет к инвалидности либо к другим плохим последствиям.
При астме происходит постоянное расширение и схлопывание бронхов: аллерген появился, они схлопнулись, у человека свист в груди, одышка, он задыхается, и может произойти сужение бронхов. Изначально расширение было на 100 %, а стало на 40 % – и все, больше они не расширятся. И что бы человек ни делал, как бы ни пшикал разными ингаляторами, ничем их расширить не получится, потому что они закальцинировались.
Фиксированная бронхообструкция (затруднение дыхания с удлиненным выдохом и свистящими хрипами) возникает, потому что человек не лечился совсем или лечился неправильно. Такому больному на препаратах будет чуть-чуть лучше, но больше он никогда не сможет вернуться к нормальной жизни, будет постоянно испытывать удушье. И он может умереть либо от бронхообструктивного синдрома, либо от осложнений, потому что постоянное кислородное голодание приводит к патологическим изменениям внутренних органов. Никто не может жить без кислорода, кроме человека-амфибии, конечно, но и он кончил не самым лучшим образом.
Уточняю, астма с фиксированной обструкцией возникает многие годы. Это не грозит детям или взрослым с впервые выявленной астмой. Должно пройти несколько лет нелечения.
Чем дольше человек страдает астмой, тем хуже, потому что в будущем он начинает задыхаться уже постоянно.
Если в ночное время начались приступы кашля, нужно понять, не астма ли это.
Не должно быть такого, что человек от чего-то страдает, а у него диагноза нет, это не только к астме относится. Без диагноза, просто так, человек может страдать только ерундой, но это уже совсем другая история. Должно быть четко назначенное лечение согласно современным протоколам. Благо сейчас все протоколы есть в открытом доступе, и врачи должны их знать. И не только врачи, их должны знать и пациенты, потому что есть исследования, которые доказывают, что подкованные пациенты более привержены лечению, у них лучше прогноз и меньше риск смерти.
Типов астмы много. При нейтрофильной астме триггером служит не аллергия, а разные воспаления. Такая астма очень плохо лечится, на нее практически не действуют низкие дозы гормонов, и даже если человек получает правильный ингалятор, он все равно задыхается. А когда астма аллергическая (астма в 80 % случаев аллергическая), это лучше, она отвечает на классическую гормональную терапию.
Есть и аспириновая астма. Непереносимость аспирина, рецидивирующие синуситы и полипоз носа – это классическая триада, в виде которой проявляется аспириновая астма.
Астму нужно еще и контролировать. Мало кто знает, что такое пикфлоуметр, даже астматики не знают. Гипертоники знают, что такое тонометр, а про пикфлоуметр нет. Это приборчик, который определяет пиковую скорость выдоха: нужно сильно и быстро выдохнуть в это устройство, и получаемое таким образом значение скорости выдоха показывает, насколько открыты дыхательные пути и насколько трудно человеку дышать.
Астматику хорошо бы использовать пикфлоуметр каждый день и отмечать в графике показатель ОФВ-1 – объем форсированного выдоха за первую секунду.
Если бронхи сужены, в таком случае по ним за одну секунду выйдет меньший поток воздуха, и пикфлоуметр это покажет.