Asesoramiento de productos y servicios de seguros y reaseguros. ADGN0210

3. Elementos personales del contrato de seguro

Los elementos personales del seguro son los sujetos donde recaen las obligaciones y derechos estipulados en el contrato. Los actuantes son cuatro: asegurador, tomador, asegurado y beneficiario. A continuación, se detallan cada uno de ellos.

3.1. Asegurador

Es la compañía aseguradora que se hace cargo de la cobertura del riesgo estipulado en el contrato. La compañía tiene personalidad jurídica y deber estar autorizada por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para realizar la actividad de mediación de seguros y correduría de reaseguro.

Las formas jurídicas que puede adoptar una entidad aseguradora son sociedad anónima, mutua, cooperativa y mutualidad de previsión social.

Su principal obligación es la de indemnizar, reparar o reponer el bien dañado o prestar los servicios que se hayan estipulado en el contrato.

Nota

La Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones es un órgano administrativo que depende de la Secretaría de Estado de Economía y Apoyo a la Empresa, adscrita al Ministerio de Economía, Industria y Competitividad.

Entre sus muchas funciones destacan:

1 La coordinación de las relaciones en el ámbito de los seguros y reaseguros privados, mediación de seguros y reaseguros y planes y fondos de pensiones.

2 La protección administrativa a los asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados y partícipes en planes de pensiones mediante la atención y resolución de las reclamaciones y quejas presentadas contra las entidades.

3 Respuesta a las consultas formuladas en materia de seguros y reaseguros privados y planes y fondos de pensiones.

4 La realización de estudios sobre los sectores de seguros y reaseguros privados, mediación de seguros y reaseguros privados, y planes y fondos de pensiones.

5 El análisis de la documentación que deben remitir las entidades aseguradoras y reaseguradoras.

6 La supervisión financiera, la revisión del cumplimiento normativo, y la revisión y evaluación de riesgos y solvencia en entidades aseguradoras.

3.2. Tomador

El tomador del seguro es la persona que suscribe el contrato de seguro y firma la póliza, asumiendo las obligaciones que esta le impone y estando en contacto directo con el asegurador.

Su principal obligación es el abono de la prima y la firma de la póliza. Si el tomador del seguro y el asegurado de un mismo contrato son personas distintas, las obligaciones y los deberes que derivan del contrato corresponden al tomador del seguro, salvo aquellos que por su naturaleza deban ser cumplidos por el asegurado.

El tomador puede ser cualquier persona física o jurídica que suscriba un contrato de seguro con una compañía en cualquiera de sus modalidades.

3.3. Asegurado

El asegurado es la propia persona que está bajo riesgo y que es objeto del contrato de seguro. El asegurado siempre va a ser una persona aunque lo que se proteja en sí sea su patrimonio.

Ejemplo

En un seguro de vida, el asegurado es la persona cuya vida está protegida por el contrato.

En un seguro de automóvil, el asegurado es la persona propietaria del vehículo cubierto por la póliza.

El asegurado está obligado a custodiar y proteger el bien y evitar en la medida de lo posible que el siniestro se produzca. Si el siniestro ya se ha producido, es también su deber tomar las medidas oportunas para que el daño no se acreciente. En algunos tipos de seguro, el asegurado debe suministrar cierta información, normalmente antes de la firma de la póliza, que ayude a delimitar el riesgo al inicio y durante la validez.

Como derecho específico del asegurado se encuentra el derecho a información de que ha sido incluido como asegurado en un contrato.

En muchas ocasiones las figuras del asegurado y del tomador coinciden. En estos casos, el asegurado se hace responsable de las obligaciones formales como son la firma del contrato y el pago de la prima.

3.4. Beneficiario

El beneficiario del seguro es la persona que recibirá la indemnización.

Ejemplo

Se contrata un seguro de vida según el cual, si el cónyuge fallece antes de una determinada fecha, los hijos recibirán una indemnización. En este caso, el tomador del seguro, el asegurado y el beneficiario son tres personas distintas. El tomador es el miembro de la pareja que contrata el seguro, el asegurado es su cónyuge y los beneficiarios son los hijos.

En los seguros de vida siempre aparece esta figura, ya que la aseguradora pagaría la indemnización a quien el asegurado o tomador hubiera designado en la póliza.

En la práctica cualquier persona puede figurar como beneficiario en un seguro. Lo habitual es que el beneficiario tenga algún tipo de parentesco o relación familiar o económica con el asegurado.

El derecho esencial del beneficiario es recibir la indemnización por parte del seguro y su obligación es la de presentarse e identificarse ante la aseguradora una vez acaecido el siniestro.

Sabía que...

En España existe un registro gestionado por la Dirección General de los Registros y del Notariado, creado para conocer la identidad de los beneficiarios en los seguros con cobertura de fallecimiento.

Actividades

8. Exponga dos ejemplos de seguros donde el tomador sea también el asegurado.

9. ¿Podrían coincidir las tres figuras, tomador, asegurado y beneficiario, en la misma persona? Razone la respuesta y exponga un ejemplo.

4. Elementos formales (póliza)

La póliza es el documento más importante del seguro, ya que es la materialización del contrato entre las partes y debe ser emitida por escrito por el asegurador.

Aunque no se disponga de la póliza, el contrato de seguro es válido y vinculante. La aseguradora está obligada a entregar la póliza al tomador y, si esta se extravía, deberá entregar un duplicado. En el supuesto de que el tomador no dispusiese de la póliza ni del duplicado, y tuviese que demostrar la existencia del contrato, podría hacerlo a través del Registro de Pólizas y Suplementos.

Nota

El Registro de Pólizas y Suplementos es una base de datos donde las aseguradoras están obligadas a registrar todas las pólizas que suscriban. Esta inclusión está determinada por ley. A pesar de ello, la forma más fácil y rápida de demostrar el contrato de seguro es presentar la póliza.

La póliza debe contener los derechos y obligaciones de los implicados. Incluye obligatoriamente las condiciones generales, particulares y especiales. Otras también importantes, aunque no aparecen en todas las pólizas, son los suplementos, boletín de adhesión y cartas de garantía. Y, por último, se cita el recibo del seguro necesario para demostrar el pago y la cobertura del seguro.

4.1. Solicitud, propuesta y cuestionario

El acercamiento entre asegurador y asegurado puede iniciarse de dos formas:

1 El posible asegurado se dirige directamente a una aseguradora de su elección donde indica qué riesgo quiere cubrir. La forma de contacto es indiferente, pueden acudir directamente a una oficina o llamar por teléfono.

2 La aseguradora, a través de sus comerciales, se acercan a clientes potenciales para ofrecer sus productos. El contacto puede ser cara a cara, vía telefónica o a través de carta o correo electrónico.

En ambos casos y siempre que a las dos partes les interese, el asegurador realiza un cuestionario al cliente para definir el riesgo, las condiciones y la prima a pagar. Es importante que estos datos queden claros y que el cliente conteste con total sinceridad, pues constituyen la base del contrato de seguro.

Con carácter general estos elementos son:

1 El valor real del bien asegurado. Es importante delimitar adecuadamente este dato para evitar que se produzcan situaciones de infraseguro y sobreseguro.

2 Características del bien asegurado. Está relacionado con la situación anterior, procurando que la cobertura del seguro se ciña al bien asegurado y la cuota a pagar sea acorde.

 

3 Las necesidades de cobertura. Es necesario conocer qué es lo que mueve al asegurado a asegurarse a sí mismo o a su patrimonio. Para la aseguradora, este dato es importante para conocer qué es lo que el cliente quiere asegurar y comprobar que realmente puede ofrecer ese servicio.

Nota

En el momento del cuestionario actúa el principio de presunción de buena fe; se supone que las declaraciones de riesgo que realiza el cliente son ciertas.

Según el tipo de seguro, el cuestionario incluirá preguntas acordes al riesgo a cubrir.

De forma genérica se incluyen los siguientes datos:

1 Datos del tomador del seguro. Los más usuales son nombre, DNI, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, nacionalidad y profesión.

2 Datos del asegurado si es que no recae en la misma persona que el tomador.

3 Datos del beneficiario si lo hubiera.

4 Datos de la póliza anterior (número y compañía). Si el tomador del seguro o asegurado no disponen de esta información, la compañía puede consultarla en bases de datos conjuntas a las que las aseguradoras tienen acceso.

5 Número de cuenta para domiciliación del recibo del seguro.

6 Periodo de cobertura.

7 Tipo de cobertura, si es total o parcial dependiendo del tipo de seguro.

Extracto de datos generales en solicitud de seguro

Actividades

10. Consulte cuestionarios para suscribir contratos de salud en las webs de varias aseguradoras. ¿Qué datos requieren?, ¿por qué cree que se piden esos datos y no otros?

Otros datos que pueden pedirse en el cuestionario inicial dependen del tipo de seguro. Algunos son:

1 Antigüedad con la licencia de conducir y datos identificativos del vehículo en seguros de auto.

2 Características de la propiedad asegurada y su ubicación.

3 Cuestionario de salud en seguros de salud y vida.

Una vez tomados los datos a través del cuestionario, la aseguradora elabora una propuesta de seguro por escrito con las mismas características que el contrato. El cliente podrá estudiar la propuesta de seguro y decidir si le interesa aceptarla.

La decisión del cliente no tiene que ser inmediata, se da un plazo mínimo de quince días durante los cuales la propuesta será vinculante para la aseguradora. Si el asegurador así lo decide puede dar un plazo más amplio.

Si el interesado acepta la proposición, la aseguradora emitirá la póliza, que es el contrato formal donde se reflejan las condiciones convenidas por las partes. El contenido de la póliza sí es vinculante para las dos partes.

Cuando las condiciones de la póliza difieran de lo acordado en la proposición de seguro, el tomador dispone de un plazo de un mes para reclamar que se enmienden las discrepancias. Transcurrido este plazo, el contenido de la póliza se considerará firme y será el que se aplique durante la cobertura.

Recuerde

Es importante que el asegurado tenga claras todas las condiciones de la póliza, debe leerlas con detenimiento y el asegurador debe aclarar cualquier duda. En ocasiones el asegurado no es realmente consciente de los límites de las coberturas, por no haber leído y asimilado las condiciones de la póliza.

4.2. Condiciones generales

Las condiciones generales son las normas básicas consideradas para todas las pólizas que pertenezcan a la misma modalidad de seguro. Estos principios constituyen un marco de referencia para cada tipo de seguro.

Las condiciones que normalmente se incluyen son:

1 Detalle de coberturas o riesgos cubiertos incluidos.

2 Detalle de exclusiones o situaciones no cubiertas por el seguro.

3 Forma de liquidación de los siniestros. Aquí se detalla la forma o formas de protección, si la aseguradora paga una indemnización o si presta un servicio.

4 Forma de pago.

5 Forma del cobro de recibos.

6 Normativa aplicable.

7 Medio de comunicación entre asegurado y asegurador.

8 Normas de arbitraje o forma de actuar en caso de que haya discrepancias entre el asegurador y el asegurado.

9 Definición de algunos de los elementos de la póliza.

Ejemplo

La siguiente cláusula general trata una exclusión en la cobertura de un contrato:

Quedan excluidos del seguro:

1. Reclamaciones de seguros de todas las personas que hayan provocado daños premeditadamente. En caso de entrega o fabricación de mercancías, productos o trabajos en conocimiento de la existencia de deficiencias o de nocividad de las mercancías, etc., se equipara a la intención.

2. Reclamaciones por responsabilidad civil:

a. Por daños de parientes del tomador del seguro que convivan en el mismo domicilio o que pertenezcan a las personas coaseguradas en el contrato de seguro.

b. Entre varios tomadores del seguro del mismo contrato.

c. De representantes legales de personas sin capacidad contractual o con dicha capacidad restringida.

d. De socios con responsabilidad personal ilimitada de sociedades comerciales sin capacidad jurídica.

e. De representantes legales de personas jurídicas de derecho público o privado, así como las asociaciones sin capacidad jurídica.

f. De liquidadores.

4.3. Condiciones particulares

Las condiciones particulares son las cláusulas redactadas específicamente para ese contrato y que son exclusivas de cada póliza y asegurado. A veces también complementan y prolongan las condiciones generales.

Entre otros incluyen:

1 Nombre, domicilio o denominación social de cada una de las partes.

2 DNI y/o CIF de las partes.

3 Concepto que se asegura.

4 Características del bien asegurado. Por ejemplo, en seguros de hogar es necesario detallar el tipo de vivienda: piso intermedio, piso bajo, ático, unifamiliar adosada o unifamiliar aislada; si las puertas son blindadas o no, si hay rejas de protección en ventanas y/o alarma; año de construcción y posteriores reformas, entre otros.

5 Ubicación del bien asegurado. En seguros de hogar debe constar la dirección y detallar si la ubicación está dentro de núcleo urbano o en las afueras.

6 Importe de la prima y su periodicidad.

7 Tipo de cobertura que se contrata, donde se especifica el alcance de la cobertura contratada. En el caso concreto de seguros de auto, se deberá especificar si se contrata un seguro a todo riesgo o solo a terceros.

8 Capital asegurado. Es la cuantía máxima que la aseguradora pagará en concepto de indemnización y está determinada por el valor del bien asegurado y la prima pagada. En supuestos de seguros de hogar se establece un capital máximo que cubre el edificio y sus instalaciones (continente) y otra cantidad con la que se cubre los muebles y enseres (contenido).

9 Fecha y vigencia del seguro así como las condiciones de prórroga.

4.4. Condiciones especiales

Las condiciones especiales son aquellas que modifican las condiciones generales establecidas por la aseguradora para cada rama o especialidad del seguro. Las condiciones especiales, por tanto, complementan y desarrollan las condiciones particulares, haciendo que la póliza sea más personalizada. En ningún caso las condiciones especiales pueden contradecir las normas legales.

Nota

Las cláusulas de las condiciones especiales prevalecerán sobre las condiciones generales, por lo que cualquier artículo de estas últimas que contradiga a lo dictaminado en las condiciones especiales será considerado nulo.

Las condiciones especiales deben ser aceptadas específicamente por el cliente debido a sus peculiaridades.

Ejemplo

La siguiente cláusula modifica las condiciones generales del contrato referidas a los gastos de defensa y fianzas civiles:

1  Con límite de la suma asegurada en las condiciones particulares y siempre que el objeto de la reclamación esté incluido en la cobertura de la póliza, quedan también garantizadas:

a. La constitución de las fianzas judiciales exigidas para garantizar las resultas civiles del procedimiento.

b. Las costas judiciales de acuerdo a lo previsto en la póliza y el importe total de la responsabilidad del Asegurado en el siniestro.

c. El Asegurador asumirá la dirección jurídica frente a la reclamación de perjudicado y serán de su cuenta los gastos de defensa que se ocasionen.

Actividades

11. Determine qué tipo de elementos, condiciones generales o particulares, son los siguientes tipos de cláusulas aparecidas en contratos de seguro:

1  Definición del contenido y todo lo que comprende: muebles, electrodomésticos y mobiliario hasta un valor de 1.800 €; mobiliario, ajuar y utensilios para el cuidado de la casa cubiertos en su totalidad hasta un máximo del 20 % del contenido total y joyas de pequeño valor hasta el límite máximo de 3.000 €.

2  Se designa como beneficiaria del seguro de vida a María del Mar Pérez García, con domicilio en calle Recogidas, n.º 53, 1º B, en Granada.

3  Los objetos de valor unitario superior a 1.800 € y que se encuentren entre los siguientes quedan excluidos de la protección: colecciones filatélicas, alfombras, cuberterías de plata, obras de arte y abrigos de piel.

4  La vivienda, objeto de cobertura de esta póliza, sita en calle Luz, n.º12 de Castellón tiene 150 m construidos distribuidos en dos plantas.

4.5. Suplementos o apéndices. Modificaciones, ampliaciones, reducciones, suspensiones

Los suplementos de pólizas son documentos o apéndices que se unen a los derechos y obligaciones suscritos en el contrato con posterioridad a la firma de este. Estos documentos suelen complementar o modificar algunas de las cláusulas firmadas en contrato. Son bastante específicas y modifican solo algunas características del contrato, permaneciendo el resto de obligaciones y derechos sin alteraciones.

Estos suplementos pueden incluirse a instancia de ambas partes cuando ha habido cambios sustantivos en el riesgo, aunque generalmente es la aseguradora la que propone estas modificaciones. En cualquier caso, los implicados deben estar de acuerdo en incluirlas.

Para que sean vinculantes, al igual que el contrato, deben ir firmados por las dos partes y la aseguradora debe entregar copia al tomador. También debe incluirse la fecha a partir de la cual surte efecto la modificación.

Según su naturaleza los suplementos pueden ser: modificaciones, ampliaciones, reducciones y suspensiones.

Modificaciones

El suplemento varía directamente alguna de las cláusulas contenidas en el contrato. Puede modificarse por ejemplo el capital asegurado, los beneficiarios o el titular del objeto asegurado. Estas modificaciones podrían dar lugar a cambios en la prima.

Ampliaciones

En las ampliaciones se extienden las situaciones de riesgo pactadas en las condiciones particulares de la póliza. También pueden tener efectos sobre la prima.

Ejemplo

El tomador pide a la aseguradora que se amplíe la cobertura de su seguro de coche a todo riesgo cuando tenía una solo de responsabilidad civil a terceros.

Reducciones

Es el supuesto contrario al anterior. Las condiciones de cobertura se ven reducidas con esta modificación.

Suspensiones

Esta modificación conlleva que se suspenda la aplicación de alguna de las cláusulas del contrato. No hay que confundir esta situación con la suspensión del contrato en el que deja de tener validez la totalidad del acuerdo.