Глава 2. Педиатрическая служба в Придворной медицинской части
Придворные врачи всегда занимали особое место не только в жизни страны, но, в той или иной степени, влияли на историю. В самом деле, если бы цесаревичи Николай Александрович (1843–1865), первый сын Александра II, или Георгий Александрович (1871–1899), третий сын Александра III и младший брат Николая II, первые в очереди на престолонаследие, не умерли молодыми и дожили до вступления на престол? Или, например, Александр III, отец Николая II, прожил на 10 лет дольше? Безусловно, мы не можем судить, каким образом это повлияло бы на развитие России, но в учебниках мы читали бы совершенно иные главы.
Первые лейб-медики
Хотя начало формирования медицинской службы при Дворе относится к середине XVI в., официальный статус лейб-медиков придворные врачи получили в XVIII в.
Первым лейб-медиком в России был немецкий хирург Johann Hermann Lestocq или, как его стали называть на русский манер, Иван Иванович Лесток (1692–1767), вошедший в историю не только как директор Медицинской канцелярии[50] в 1741–1748 гг., но и как организатор дворцового переворота 29 апреля 1741 г., в результате которого был свергнут император Иван VI (1740–1764), а на престол возведена дочь Петра I Елизавета Петровна (1709–1762).
Политические игры принесли немецкому врачу не только возвышение, но и опалу, начавшуюся в 1745 г. В 1748 г. за интриги против своего бывшего друга, Канцлера[51] Российской империи А.П. Бестужева-Рюмина[52] (1693–1766), Лесток был арестован и приговорен к смерти как политический преступник, но был помилован и сослан в 1750 г. в Углич, где провел три года. Затем Лесток был перевезён в Великий Устюг и освобождён только в 1762 г. Петром III (1728–1762)[53], возвратившим ему чины и конфискованное имущество.
Другой лейб-медик императрицы Елизаветы Петровны – Герман Бургаве-Каау (1705–1753) – получил медицинское образование в Лейденском университете, где в 1729 г. стал доктором медицины. В Россию он приехал в 1742 г. и был назначен гоф-медиком. Пользуясь большим расположением императрицы, после падения Лестока в 1748 г. он был назначен «первым лейб-медикусом и главным директором над медицинским факультетом в Империи», с производством в тайные советники и назначением ежегодного жалования в семь тысяч рублей. Умер во время нахождения императрицы в Москве. По именному указу Елизаветы Петровны тело Герман Бургаве-Каау было положено в склеп при лютеранской церкви и только в 1815 г. было захоронено на московском Введенском кладбище.
Время было смутное, и вскоре сам Петр III, так и не успев короноваться[54], был свергнут, и уступил место своей жене, Софии Фредерике Августе Ангальт-Цербстской, ставшей императрицей Екатериной II.
Отвлекаясь от темы нашего повествования, можно утверждать, что выходец из Германии французского происхождения Лесток оказал существенное влияние на внешнюю и внутреннюю политику России, что является наглядной иллюстрацией роли придворных врачей. В дальнейшем лейб-медики столь открыто политикой не занимались, хотя иногда и пользовались для решения своих личных вопросов близостью к императорской фамилии. В большей степени в сеть политических интриг оказывались вовлечены сомнительные личности из околомедицинской среды и откровенные шарлатаны, к сожалению периодически появлявшиеся при Дворе, хотя степень их влияния сильно преувеличена.
Поскольку до начала XIX в. придворная медицинская служба не была централизована, а стандарты обслуживания не только императорской семьи, но и всего Двора повышались, требовалось создание единой упорядоченной структуры. По инициативе Павла I в 1801 г. был утвержден штат придворных медицинских работников, включавший 33 человека, из которых четверо были лейб-медиками и еще четверо – лейб-хирургами. Помимо них, в штате числились акушер, зубной лекарь и его помощник, три придворных доктора, шесть гоф-хирургов, три штаб-лекаря, восемь лекарских помощников и повивальная бабка с помощницей. Также была утверждена Придворная аптека, в штате которой были главный аптекарь, младший аптекарь, два аптекарских помощника, а также два ученика и два служителя.
В 1818 г. лейб-медик Александра I, шотландец James Wylie, взявший себе в России имя Яков Васильевич Виллие (1768–1854), предложил разделить Санкт-Петербург на восемь медицинских округов, которые обслуживались придворными медиками. В марте 1839 г. Яков Васильевич составил “Проект Положения о придворной медицинской части Министерства Императорского двора”, основной идеей которого было объединение всех медицинских структур и сотрудников в единую самостоятельную структуру.
В январе 1843 г. “Положение о Придворной медицинской части”, было Высочайше утверждено Николаем I. Согласно этому “Положению”, Управляющим Придворной медицинской части назначался один из лейб-медиков, который являлся прямым начальником всего медицинского персонала Министерства Императорского двора[55], за исключением прочих лейб-медиков, и непосредственно подчинялся министру Императорского двора.
По первому штатному расписанию, в Придворной медицинской части числился следующий персонал: пять лейб-медиков, лейб-акушер, два лейб-хирурга, лейб-окулист, четыре дежурных гоф-медика, восемь окружных гоф-медиков, каждый из которых обслуживал один из восьми округов, на которые был разделен Петербург согласно “Положению”. Также в штате состояли дантист, четыре повивальных бабки и 18 лекарских помощников, из которых три человека состояло при лейб-медиках, десять человек – при окружных гоф-медиках, четверо – при дежурных гоф-медиках и один являлся костоправом. Штат Придворной аптеки был расширен до 12 человек.
Всего в 1843 г. в штате Придворной медицинской части состояло 59 человек, а их годовое содержание обходилось в 53 тыс. руб. В феврале 1843 г. штатное расписание было увеличено до 85 штатных единиц.
Не будем подробно останавливаться на реформировании и развитии Придворной медицинской части. Этому посвящено достаточно монографий и статей. Отметим, что основные этапы реформирования были проведены в марте 1851 и 1854 гг., затем в ноябре 1855 г. и в 1862 г., когда были ликвидированы придворные медицинские округа в Петербурге. Столь частые преобразования говорят о внимании, которое Министерство Императорского двора уделяло вопросам медицинского обслуживания императорской семьи и придворных.
Первыми лейб-медиками Придворной медицинской части были иностранцы – Я.В. Виллие (1768–1854), Э.И. Рейнгольд (1787–1867), Н.Ф. Арендт (1786–1859), Е.И. Раух (1789–1864) и М.А. Маркус (1790–1865). Однако, помимо пяти штатных лейб-медиков, существовали и сверхштатные – А.А. Крейтон (1763–1856), Я.И. Лейтон (1792–1864), И.Ф. Рюль (1768–1846), В.П. Крейтон (1791–1864).
Первым Управляющим был назначен Я.В. Виллие, занимавший эту должность с 1843 по 1853 гг. В 1854–1865 гг. Управляющим был М.А. Маркус (1790–1865), в 1865–1867 гг. – Э.И. Рейнгольд, в 1867–1882 гг. – Ф.Ц. Цыцурин (1814–1895). В результате реформы ведомства в 1888 г. должность Управляющего была переименована в должность Инспектора, которую занимали лишь двое: А.Л. Обермиллер (1828–1892) в 1882–1892 гг. и Н.А. Вельяминов (1855–1920) – в 1892–1917 гг. Последний Инспектор был уволен указом Временного правительства 9 апреля 1917 г. Деятельность Придворной медицинской части была прекращена Приказом по Народному Комиссариату[56] Имуществ Республики 15 июня 1918 г. В период безвластия, с 24 января 1918 г. по 15 июня 1918 г., из названия, в соответствии с новым духом времени, было исключено слово “Придворная” и Медицинская часть занималась оказанием помощи раненым.
В апреле 1873 г. по личному распоряжению Александра II была утверждена должность почетного лейб-отиатра, на которую был назначен Р.Р. Вреден (1867–1934), и придворного лейб-гимнаста (массажиста), на которую был назначен шведский доктор А.Г. Берглинд, владелец лечебно-гимнастического салона в Санкт-Петербурге. В 1875 г. была утверждена должность почетного лейб-дантиста, на которую был назначен “американский доктор зубной хирургии” Georges Charles de Marini[57]. Но должность лейб-педиатра по прежнему отсутствовала. Она появилась лишь в 1876 г.
Первым лейб-педиатром Российской империи был назначен немец Carl Gottlieb Rauchfuss, которого на русский манер стали называть Карл Андреевич Раухфус (1835–1915). Первым и единственным, поскольку в августе 1896 г. Иван Павлович Коровин (1843–1908), состоявший с 1877 г. при детях великого князя Владимира Александровича, был назначен именно почетным лейб-педиатром, как и Н.К. Вяжлицкий (1860–1939).
24 апреля 1888 г. императором Александром III было Высочайше утверждено новое “Положение о врачебной части Министерства Императорского двора”. Как было отмечено выше, в результате этой реформы учреждение стало именоваться “Инспекция врачебной части Министерства императорского двора”, а ее начальник – Инспектором, в непосредственном подчинении у которого оставались лишь его Канцелярия и Придворная аптека. Весь медицинский персонал стал подчиняться их непосредственным начальникам. Помимо этого, штаты Врачебной части были сокращены с целью оптимизации расходов. Вызвано же это было, вероятнее всего, отношением самого Александра III к медицине. В дневнике Н.А. Вельяминова читаем: “Государь, будучи, как он думал, всегда здоров, не нуждался во врачебной помощи, не любил лечиться, считал медицину «бабьим делом»” [35].
После смерти Александра III в 1894 г., назрела необходимость очередного реформирования, вызванная ужесточением контроля за санитарными вопросами в местах пребывания царской семьи, что требовало централизации врачебной службы, утраченной после реформы 1888 г.
17 января 1898 г. Николай II утвердил очередное и, как мы знаем, окончательное “Положение о Придворной медицинской части”, которой было возвращено первоначальное название, но возглавлял ее по прежнему Инспектор, которым был назначен лейб-хирург Н.А. Вельяминов. Николаю Александровичу был переподчинен весь медицинский персонал, за исключением лейб-медиков. Общая численность штатов, утвержденных 18 марта 1898 г., была увеличена до 130 человек.
В июле 1899 г. были введены дополнительные штатные должности старшего и трех младших санитарных врачей, а также врачей-ассистентов для подготовки резерва, увеличено число врачей и лекарских помощников “для командировок”, на пять человек было увеличено количество аптекарских помощников и штат Аптеки, утвержден постоянный штат сестер милосердия из 20 человек. Эти разовые изменения были закреплены штатным расписанием, принятым в 1902 г.
Придворная педиатрическая служба
Несмотря на учреждение должности лейб-педиатра, как до этого момента, так и в последующем, лечением наследников и великих князей[58] занимались, в основном, лейб-хирурги, как наиболее близкие к императорской семье. В 1843 г., с момента основания Придворной медицинской части, должность одного из них занимал действительный статский советник И.И. Енохин (1791–1863), который был лечащим врачом цесаревича Александра Николаевича, будущего императора Александра II.
Иван Иванович Енохин родился в семье священника и первоначально получил образование в киевской семинарии и духовной академии. В 1821 г. он окончил Петербургскую медико-хирургическую академию, а уже в 1827 г. сопровождал Николая I в поездках по России, где близко познакомился с императором. В 1837 г. он был назначен главным лечащим врачом цесаревича Александра Николаевича, страдавшего астмой.
Несмотря на это хроническое заболевание, болел цесаревич достаточно редко. Первое серьезное обострение произошло в 1845 г., причем в газетах стали публиковаться бюллетени о состоянии его здоровья, из которых известно, что он страдал “ревматическими болями и лихорадочными припадками”. Однако обострение продолжалась не долго. В январе 1848 г. Николай I и цесаревич одновременно болели простудой. Пожалуй, лишь эти два эпизода вошли в историю.
В 1855 г., после того, как цесаревич стал императором Александром II, И.И. Енохин получил статус лейб-медика уже при новом Дворе. В дальнейшем Иван Иванович в значительной степени повлияет на развитие российской истории.
Влияние M. tuberculosis на ход российской истории
Судьба первого сына Александра II, цесаревича Николая Александровича (1843–1865), была трагична. Именно он в силу закона о престолонаследии должен был стать Николаем II.
В сентябре 1859 г. лечащим врачом наследника был назначен батальонный лекарь Санкт-Петербургского Гренадерского Короля Фридриха Вильгельма III полка Н.А. Шестов (1831–1876). В декабре 1860 г. Николай Александрович, тезка своего подопечного, был назначен адьюнкт-профессором[59] Медико-хирургической академии. Возможно, именно назначение столь молодого врача сыграло свою роль в судьбе цесаревича. Читаем в воспоминаниях князя В.П. Мещерского[60] (1839 – 194): “Доктор Шестов менее, чем кто-либо был бы в состоянии тогда подвергнуть Цесаревича постепенному наблюдению, будучи легкомысленным и мало знающим врачом, без взгляда и без привычки наблюдений. Потом я понял, как относительно врачебной части великие мира сего находятся в наихудшем состоянии сравнительно с простыми смертными. У них свой врач. Этот врач, вследствие своего положения, с одной стороны, не нуждается в практике как в средствах к жизни, а потому не ищет заработка, а с другой стороны, в интересах своего, так сказать, самосохранения или своего положения, ведет относительно особы, при которой состоит, политику куртизана больше, чем политику врача; он старается не надоедать этой особе своими врачебными сторонами, затем привыкает глазом к ней до того механически, что никогда, разумеется, не имеет свежего взгляда на своего постоянного пациента и не замечает тех перемен в нем, которые не с руки, а затем, по какому-то инстинкту политика, старается всякому болезненному явлению давать значение случайного, преходящего недуга, никогда не дозволяя себе делать догадок о каком-то хроническом недуге” [18]. Это цитата характеризует не только Н.А. Шестова, но и всю систему Придворной медицинской части.
Как же был назначен на такую ответственную должность человек с такими характеристиками? Все просто – по рекомендации своего дяди, уже знакомого нам лейб-медика И.И. Енохина.
В 1860 г. цесаревич упал с лошади. Безобидная на первый взгляд травма спины, но золотуха, как тогда называли экссудативный диатез, впервые выявленный у цесаревича еще в 1854 г., по воспоминаниям секретаря Собственной Конторы Августейших детей Ф.А. Оома (1826–1898), “бросилась на ушибленное место, которое сделалось уже с тех пор сосредоточием всех последующих страданий” [19].
О прогрессировании заболевания стало широко известно. В 1864 г. было принято решение отправить его на лечение в Голландию, на курорт Скевенинг для морских ванн и купаний. В сентябре 1864 г., проведя два месяца в Скевенинге, цесаревич отправился в Берлин, где много ездил верхом, участвуя вместе с Александром II в маневрах. В октябре 1864 г. он отправился в Венецию, где заболевание резко обострилось. Но Николай Александрович продолжил путешествие. Сначала Ницца, затем Флоренция. Уже там заболевание обострилось настолько, что пришлось обратиться за консультацией к итальянским врачам. Вскоре цесаревич уже не мог вставать. Его мучали боли в спине. Профессор Burchi предположил, что боли являются результатом нарыва в “спинных мускулах” и советовал приложить шпанскую мушку. Наполеон III прислал своих лейб-медиков P. Reye (1793–1867) и O. Nelaton (1807–1873), которые предположили у наследника ревматизм, назначив лечение электричеством и массажем, однако большого результата такая тактика не имела. Было решено возвратиться в Ниццу. К врачу Шестову, сопровождавшему цесаревича, присоединились P. Reye и O. Nelaton. Уже в Ницце они составили письменный протокол, в котором зафиксировали, что болезнь есть “укоренившийся ревматизм”. Эта ошибка будет стоить цесаревичу жизни.
По инициативе Ф.А. Оома было решено повторно обратиться к итальянскому профессору Burchi, который продолжал настаивать, что болезнь связана с позвоночным столбом. Однако доктор Шестов не принял во внимание заключение итальянского коллеги.
Наследнику продолжили проведение на область спины паровых душей, что только усугубляло ситуацию, способствую дальнейшему развитию абсцесса. Внесла свой вклад и уверенность Александра II в действиях лечащего врача Н.А. Шестова, несмотря на сомнения в правильности избранной тактики, которые высказывали все находившиеся в Ницце свидетели лечения.
Здоровье наследника продолжало ухудшаться. В Ниццу выехали великий князь Александр Александрович – будущий император Александр III, граф Б.А. Петровский, лейб-медик Н.Ф. Здекауер (1815–1897). В апреле у цесаревича произошел временный паралич, последствия которого, однако, прошли через несколько часов. Для консультаций были приглашены известнейшие доктора того времени: J. Zimmermann (1728–1795), Ricard, Vahy, Rehberg. Именно последний и определил болезнь как Meningitis cerebro spinalis.
6 апреля 1865 г. в Ниццу срочно выехал Александр II с императрицей Марией Александровной. Однако состояние цесаревича было безнадежно, началась агония. 10 апреля прибыла датская королева с принцессой Dagmar (1847–1928), невестой Николая Александровича. 12 апреля 1865 г. цесаревич скончался. Вскрытие производил Н.И. Пирогов. Диагноз был поставлен практически правильно. Присутствовавший при вскрытии профессор Б.Н. Чичерин (1828–1904), хотя и не был врачом, отметил, что “вскрытие тела обнаружило не только туберкулезный менингит, но и внутренний нарыв в спинной кости, который был коренным источником болезни. Оказалось, что итальянский доктор один был прав в своем диагнозе”.
Дальнейшая карьера Н.А. Шестова складывалась достаточно успешно. В июле 1865 г. он был зачислен сверхштатным ординатором во 2-ой Санкт-Петербургский военно-сухопутный госпиталь, а с 1866 г. был ординарным профессором кафедры частной патологии и терапии Медико-хирургической академии.
Интересно сложилась судьба датской принцессы. Marie Sophie Frederikke Dagmar все-таки стала российской императрицей Марией Фёдоровной, выйдя замуж за ставшего цесаревичем Александра Александровича, с которым познакомилась у постели его умирающего брата. В результате их брака родится последний царствовавший[61] император Российской империи. Её сестра, Александра Датская (1844–1925), 10 марта 1863 г. вышла замуж за британского короля Эдуарда VII (1841–1910), а 3 июня 1865 г. у них родится сын – Георг Фридрих Эрнст Альберт, который 6 мая 1910 г. станет королем Соединённого Королевства Великобритании и Северной Ирландии Георгом V. Позже, в 1917 г., он откажется принять своего двоюродного брата Николая II после его отречения от престола.
M. tuberculosis убила и третьего сына Александра III, цесаревича Георгия Александровича (1871–1899). Если бы этого не произошло, то 2 марта 1917 года после отречения Николая II за себя и за сына, именно он должен был стать императором Георгием I. И возможно, он распорядился бы своим правом не так, как великий князь Михаил Александрович. Но история не знает слова «если»…
Педиатрическая служба в период правления Николая II
Во времена царствования Николая II отношение к педиатрии на государственном уровне нерасторжимо переплелось с личными переживаниями императорской семьи, страдавшей из-за неизлечимой болезни юного наследника.
Супруга императора Николая II, императрица Александра Федоровна, урожденная Victoria Alix Helena Louise Beatrice von Hessen und bei Rhein (1872–1918), четвёртая дочь великого герцога Гессенского и Рейнского Людовика VI (1837–1892) и великой герцогини Алисы (1843–1878), дочери королевы Великобритании Виктории[62] (1819–1901), Аликс[63], как ее называл Николай II, была носительницей гена гемофилии, как и все потомки королевы Виктории по женской линии. Этот факт был известен среди царствующих фамилий Европы.
Ни император Александр III, ни королева Виктория изначально не были сторонниками брака между цесаревичем Николаем и принцессой Алисой Гессенской. Сама Алиса также долго не соглашалась связать свою судьбу с Россией, но уже по религиозным соображениям, поскольку российская императрица обязана была исповедовать православие, а принцесса была убежденной протестанткой. К тому же она и сама хорошо знала о высоком риске развития гемофилии у наследника, так как сыновья[64] ее старшей сестры Ирэны Гессен-Дармштадтской (1866–1953), вышедшей в 1888 г. замуж за Прусского принца Генриха Альберта Вильгельма (1862–1929), были гемофиликами. Более того, она изучала труды австрийского ученого G.J. Mendel (1822–1844) – основоположника теории наследственности [20]. Но искренняя взаимная любовь Николая и Аликс преодолели все препятствия. В 1894 году умирающий Александр III дал разрешение и благословение на брак, принцесса Алиса приняла православие и 14 ноября 1894 года стала супругой вступившего на престол императора Николая II.
Одна из главнейших задач любой императрицы – рождение наследника. Однако в 1895 г. Александра Федоровна родила дочь Ольгу. Ведением беременности и родами занимался акушер-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт (1855–1929), еще в 1893 г. назначенный директором Императорского клинического повивального-гинекологического института. Хотя роды были тяжелыми, видимо, из-за слабого здоровья Александры Федоровны, с детства страдавшей крестцово-поясничными болями, но прошли успешно. Именным Высочайшим указом от 4 ноября 1895 г. Д.О. Отт был “всемилостивейше пожалован в лейб-акушеры Двора Его Императорского Величества с оставлением в занимаемых должностях и званиях”. «Должности и звания» – это «Директор Повивального института, консультант и почетный профессор по женским болезням при Клиническом институте Великой княгини Елены Павловны[65], доктор медицины, действительный статский советник».