Отдел детской онкологии также включал самостоятельный операционный блок со своей анестезиологической службой, руководителем которой был назначен профессор (ныне член-корреспондент РАН) А.И. Салтанов, обладавший наибольшим опытом анестезиологического пособия в онкопедиатрии и начинавший свою работу вместе с Л.А. Дурновым в Морозовской больнице. Анестезиологическое пособие широко использовалось в детской онкологии не только при проведении операций, но и при диагностических процедурах, в том числе и при проведении пальпации под миорелаксантами – обязательного метода диагностики до эры распространения ультразвуковых исследований[150]. Анестезия требовалась и при необходимости обездвиживания больных раннего детского возраста во время проведения некоторых исследований, лучевой терапии и т. д., поскольку основной тезис детских онкологов – безболезненность обследования.
Старшей сестрой онкологического отделения была назначена Валентина Ивановна Оськина, а гематологического – Елена Викторовна Грушникова, начинавшие работать еще в Морозовской больнице. Одними из первых медицинских сестер стали работающие и в настоящее время Татьяна Ивановна Хрипушина, Евгения Александровна Клыкова и Елена Николаевна Бурунова.
Первым пациентом стал Сергей В., 5 лет, переведенный на лечение из Морозовской больницы с диагнозом “нефробластома”, к сожалению, скончавшийся в дальнейшем.
В структуре ВОНЦ АМН СССР создавались группы специалистов-диагностов с учетом особенностей детской онкологии. Это касалось и патологоанатомического отделения, цитологической и биохимической лабораторий, отделения радиоизотопных методов диагностики и т. д. Для диагностики гемобластозов и солидных опухолей была создана отдельная лаборатория гемоцитологии, руководителем[151] которой была назначена кандидат медицинских наук И.С. Петерсон. Были сформированы отделение лучевых методов диагностики, группы генетического консультирования больных и лучевых терапевтов, проводивших облучение детей на гамма-аппаратах.
Контакт с различными подразделениями ВОНЦ и другими институтами стал более тесным, разворачивалась серьезная работа по эпидемиологии, этиологии и патогенезу опухолей у детей, разработке новых подходов к лечению. Начиналась новая жизнь большого коллектива врачей и ученых-единомышленников, создавших детскую онкологию такой, какой она является сейчас. И генератором всех больших и малых идей был Лев Абрамович Дурнов.
Крупномасштабная научно-практическая деятельность детских онкологов привлекла внимание общественности страны. Усилиями созданного 14 октября 1987 г. Советского детского фонда им. В.И. Ленина[152] во главе с председателем Правления – писателем А.А. Лихановым[153] (Л.А. Дурнов был членом Правления фонда) и директора ВОНЦ АМН СССР академика Н.Н. Трапезникова в 1989 г. отдел детской онкологии получил статус научно-исследовательского института (НИИ ДОГ). Его директором был назначен Заслуженный деятель науки РСФСР[154], профессор[155] Л.А. Дурнов.
В рамках НИИ ДОГ ВОНЦ АМН СССР 1 июня 1990 г. было открыто первое в стране отделение реабилитации для детей с онкопатологией, которое возглавил кандидат медицинских наук В.В. Ильяшенко. В отделении, опыт которого стали перенимать в дальнейшем другие клиники, были заложены основы реабилитации этой категории больных.
С сентября 1991 г. в НИИ ДОГ начало функционировать первое в стране отделение трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии, руководителем которого был назначен Г.Л. Менткевич.
В составе поликлинического отделения был организован дневной стационар.
С 1993 г. в Москве работает служба окружных детских онкологов, для детей с онкопатологией открыт первый Московский хоспис на дому с серьезной социальной и психологической службой.
Параллельно с научной и организационной работой велась и большая педагогическая деятельность. По инициативе Л.А. Дурнова в 1990 г. был открыт курс детской онкологии при кафедре онкологии Центрального ордена Ленина Института Усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ)[156]. В 1993 г. курс был преобразован в первую в мире кафедру детской онкологии[157], которую возглавил профессор Л.А. Дурнов. В 1991 г. вышел в свет первый номер журнала «Детская онкология»[158]. Главный редактор журнала Л.А. Дурнов одновременно являлся и заместителем главного редактора журнала «Вестник ВОНЦ РАМН».
Все это привлекло внимание онкологов, детских хирургов и педиатров к проблеме онкопедиатрии, способствовало росту числа детских онкологов в регионах нашей страны. Стали создаваться курсы детской онкологии на некоторых педиатрических кафедрах. Сотрудниками НИИ ДОГ были изданы несколько руководств и монографий по детской онкологии для студентов и врачей.
В соответствии с приказом МЗ РФ № 270 от 12 сентября 1997 г. “О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению” органами исполнительной власти, региональными отделениями здравоохранения и НИИ ДОГ была проведена организация межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базах многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров. Разработаны и внедрены в практику стандарты детской онкологической помощи, основанные на современных, наиболее эффективных международных протоколах лечения детей с онкологическими заболеваниями.
Приказом Минздрава РФ № 263 от 3 сентября 1997 г. в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей была введена специальность «детская онкология» (наряду с «положением о враче – детском онкологе» и «инструктивно-методическими указаниями по аттестации врачей – детских онкологов на присвоение квалификационной категории по специальности «детская онкология»).
Глава 10. Развитие детской онкологии в Ленинграде и Санкт-Петербурге
Специализированная помощь детям с онкологическими заболеваниями в Ленинграде начала организовываться в 50-х гг. ХХ в. До этого времени детей со злокачественными и доброкачественными новообразованиями лечили в детских хирургических отделениях различных стационаров города.
Первый кабинет
К онкологическим заболеваниям относили и сосудистые пороки развития – гемангиомы, при которых обязательным и единственным методом лечения было оперативное пособие, приводящее в ряде случаев к тяжелым косметическим и функциональным последствиям. Наличие большого числа детей с гемангиомами наружных покровов, нуждающихся в безотлагательном лечении, послужило основанием для разработки эффективных, безопасных и безболезненных методов лечения с косметически благоприятными результатами. За эту проблему под руководством видного ленинградского рентгенолога и рентгенотерапевта профессора Анны Парфеньевны Лазаревой[159] (1899–1994) взялся аспирант Института онкологии им. Н.Н. Петрова Генрих Арсеньевич Федореев, успешно окончивший в 1954 г. Ленинградский педиатрический медицинский институт[160]. Итогом этой работы стало создание рациональной методики низковольтной лучевой терапии гемангиом, которая в 1957 г. была успешно внедрена в практику здравоохранения Ленинграда во вновь созданном по инициативе Г.А. Федореева «Консультативно-диспетчерском кабинете для детей с сосудистыми новообразованиями» при детской поликлинике № 2 Куйбышевского района города. Поликлиника располагалась на Набережной реки Фонтанки, 36, в здании, построенном в 1803–1807 гг. по проекту[161] архитектора Джакомо Кваренги, в котором ранее был Екатерининский институт благородных девиц[162], а ныне находятся отделы Российской национальной библиотеки, а также концертный зал с уникальным роялем фирмы “Steinway & Sons”, изготовленным в 1909 г.
В штат кабинета, помимо Г.А. Федореева, назначенного заведующим, входили врач – рентгенотерапевт Татьяна Моисеевна Свистунова, детский хирург Анатолий Павлович Малинин, две медицинских сестры и рентгенолаборант. Кабинет был оснащен рентгенотерапевтическим аппаратом РУМ-7 и кроме проведения рентгенотерапии гемангиом в кабинете осуществлялось диспансерное наблюдение и лечение детей с гемангиомами и лимфангиомами, не подлежащими лучевой терапии.
Необходимо отметить, что новая методика быстро завоевала популярность не только в Ленинграде. Для консультации и лечения обращались пациенты, проживающие в различных уголках Советского Союза. Увеличение числа обращений за помощью родителей с детьми, страдающими другими доброкачественными и злокачественными новообразованиями, послужило поводом для создания специализированного детского отделения, в котором могло бы проводиться хирургическое, лучевое и лекарственное лечение пациентов с онкологическими заболеваниями.
В 1965 г. кабинет был реорганизован в «Детский онкологический центр». В 70-80-х гг. прошлого века амбулаторную работу детских онкологов в нем выполняли Софья Глебовна Шарлот, Алла Федоровна Бородина, Маргарита Борисовна Кузнецова, Светлана Александровна Сафонова, Ирина Николаевна Петрусёва. В 1987 г. Центр был переведен в детскую поликлинику № 68 Красногвардейского района Ленинграда, а в настоящее время он работает в детской поликлинике № 69 того же района Санкт-Петербурга.
Детская онкология в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова
Оптимальной была признана организация детского отделения на базе НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова АМН СССР. Активная деятельность Г.А. Федореева со всесторонней поддержкой директора института академика АМН СССР Александра Ивановича Сереброва (1895–1980) и члена-корреспондента АМН СССР Александра Ивановича Ракова (1902–1972) позволили уже в 1965 г. проводить лечение детей с обширными гемангиомами и опухолями Вильмса на койках, выделенных для этого в хирургическом отделении № 2, в котором Генрих Арсеньевич работал старшим научным сотрудником.
Приказом по НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова АМН СССР № 71 от 12.07.65 г. директор Института профессор А.М. Ганичкин утвердил внутреннее штатное расписание, в котором впервые появилось отделение онкологии детского возраста на базе Городского онкологического диспансера.
В штате отделения было всего две ставки – старшего и младшего научных сотрудников. Приказом по Институту № 75а от 26.07.65 г. для госпитализации детей с опухолевыми заболеваниями были выделены 8 коек в отделении общей онкологии и две койки в отделении опухолей ЛОР-органов и полости рта. Ответственным за госпитализацию и лечение детей был назначен Г.А. Федореев под общим руководством заведующего отделением профессора Рюрика Александровича Мельникова. Этот же приказ обязал заведующего научно-поликлиническим отделением кандидата медицинских наук Константина Александровича Павлова обеспечить прием детей в поликлинике Института.
Положительный опыт послужил дополнительным стимулом для повторного настоятельного обращения в Минздрав СССР с просьбой о разрешении создания детского отделения в Институте. К этому времени Г.А. Федореев был уже кандидатом медицинских наук, защитив в 1961 г. диссертацию на тему «Применение короткофокусной рентгенотерапии при гемангиомах наружных покровов» под научным руководством члена-корреспондента АМН СССР профессора А.И. Ракова и, конечно, доктора медицинских наук А.П. Лазарева. Кроме того, были подготовлены и необходимые для успешной работы отделения врачебные кадры – А.П. Малинин и В.И. Мовчан, окончившие клиническую ординатуру в НИИ онкологии. В ординатуру были приняты педиатры по базовому образованию Александр Александрович Ионов, Георгий Васильевич Комов и Джемал Ильич Абшилава. В штат отделения была включена заканчивающая специализацию по педиатрии в Ленинградский Государственный институт для усовершенствования врачей (ЛенГИДУВ) им. С.М. Кирова[163] Вероника Васильевна Столярова.
29 сентября 1966 года приказом по НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова АМН СССР № 114 было открыто отделение опухолей детского возраста на 40 коек, которое возглавил бывший в то время уже заместителем директора Института по научно-клинической работе Г.А. Федореев.
Отделение располагалось на пятом этаже в левом крыле клинического корпуса, рядом с отделением анестезиологии и реаниматологии, которое было открыто тем же приказом. Такое соседство давало возможность при необходимости осуществлять экстренную помощь больным. Отделение было укомплектовано необходимым инвентарем, имелась централизованная подача кислорода. Кроме того, была организована боксовая палата и оборудована отдельная от взрослых больных столовая с калорифером для подогрева пищи. Детское питание (творог, сливки, кефир, смеси для детей младшего возраста и др.) ежедневно получали с молочных кухонь Выборгского района Ленинграда и г. Сестрорецка.
Клинический штат отделения составили вышеперечисленные врачи, а научный – старшие научные сотрудники кандидаты медицинских наук Михаил Владимирович Дорфман и Галина Александровна Блинова, младший научный сотрудник кандидат медицинских наук Борис Александрович Колыгин и медицинский статистик Лейла Махмудовна Гулиева. Первой старшей медицинской сестрой отделения была Лариса Андреевна Ожигова, а штат медицинских сестер составляли Зинаида Алексеевна Тихомирова, Александра Анатольевна Асеева, Людмила Дмитриевна Михалева, Александра Георгиевна Клименко, Алла Федоровна Бородина. Последняя после окончания Ленинградского педиатрического медицинского института и ординатуры по детской онкологии многие годы успешно работала врачом детского отделения. В настоящее время Алла Федоровна продолжает работать в отделе высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” МЗ РФ.
Начало статистическим исследованиям в детской онкологии было положено с включением в штат Л.М. Гулиевой. Генрих Арсеньевич был первым, кто поверил в возможности новой по тем временам, электронно-вычислительной техники для оценки прогнозирования и течения опухолевого процесса. Предполагалось, что будут найдены математически обоснованные критерии самопроизвольного излечения гемангиом у конкретных пациентов. Представляется, что в этой области медицины он также был одним из «пионеров» в стране и начинал работу вместе со своими школьными друзьями Александром Гаммерманом и Марком Ланиным, которые сейчас являются профессорами, руководителями лабораторий, живут за рубежом и продолжают заниматься вопросами математического прогнозирования и моделирования в медицине. К сожалению, это исследование осталось незавершенным до настоящего времени.
Первый в стране Популяционный раковый регистр был создан в Санкт-Петербурге в 1993 г. по инициативе профессора Вахтанга Михайловича Мерабишвили, который возглавлял его многие последующие годы и под руководством которого в 1991 г. была защищена диссертационная работа Ольги Александровны Капитоновой на тему «Автоматизированная информационная система обеспечения онкологической помощи детям», ставшая одной из важнейших предпосылок включения в регистр сведений об онкологической заболеваемости у детей. Изучение состояния регистрации детей со злокачественными новообразованиями с 1980 по 1988 гг. в условиях крупного промышленного центра (Ленинграда) показало существенный (51 %) недоучет впервые заболевших. Наибольшие дефекты учета были связаны с регистрацией опухолей центральной нервной системы – недоучет составлял более 70 %, лейкозов – 45 %, а также случаев злокачественных новообразований у детей в возрасте до одного года, при которых недоучет равнялся 70,4 %.
В то время ведущими методами лечения детей со злокачественными новообразованиями были оперативное пособие и лучевая терапия. Они использовались практически при всех видах злокачественных опухолей. Лекарственное лечение делало свои «первые шаги» и монохимиотерапия или двухкомпонентная терапия винкристином и циклофосфаном считались серьезным воздействием. Химиотерапия в отделении внедрялась в практику при консультативной помощи заведующего химиотерапевтическим отделением для взрослых пациентов, тогда еще кандидата медицинских наук, ставшего впоследствии доктором и профессором, Михаила Лазаревича Гершановича (1924–2013).
Врачи отделения накапливали опыт лечения злокачественных опухолей, сравнивали его с опытом московских и зарубежных коллег и 16–17 декабря 1968 г. в Ленинграде по инициативе и под председательством Г.А. Федореева был проведен первый в СССР Всесоюзный симпозиум, посвященный лечению опухолей у детей – «Вопросы организации онкологической помощи детям». Вторая конференция была проведена через год, в сентябре 1969 г. на базе Пермского медицинского института и областного онкологического диспансера.
Генрих Арсеньевич, являясь заведующим и научным руководителем детского отделения, с 1966 по 1972 гг. исполнял обязанности заместителя директора НИИ по научно-клинической работе, а с 1977 по 1980 гг. был первым главным детским онкологом Ленинграда. Под его руководством защищено шесть кандидатских диссертаций, при этом в ряде научных исследований традиционно разрабатывались вопросы тактики лечения гемангиом у детей (Н.Ш. Мигманова «Клинические наблюдения за спонтанной регрессией гемангиом наружных покровов у детей», Т.М. Свистунова «Эффективность низковольтной рентгенотерапии гемангиом наружных покровов у детей в свете отдаленных результатов», В.И. Мовчан «О соотносительной роли наследственных факторов и факторов среды в этиологии гемангиом наружных покровов у детей», Д.И. Абшилава «Сравнительная оценка результатов различных методов лечения и исходов спонтанной регрессии гемангиом наружных покровов у детей»). В то время гемангиомы во всем мире подвергались обязательному хирургическому лечению, которое нередко, особенно при быстром росте новообразования, выполнялось в короткие сроки после рождения ребенка. У значительной части детей после операции развивались серьезные, необратимые косметические и функциональные дефекты. Необходимо подчеркнуть, что Генрих Арсеньевич и его ученики совершили, буквально, переворот в медицине, предложив классификацию этих пороков развития, определив тактику ведения больных, разработав методы консервативного лечения и, главное, доказав, что подавляющее большинство детей с истинными капиллярными гемангиомами вообще не нуждаются в лечении, так как эти «новообразования» самопроизвольно регрессируют к 5 – 6-летнему возрасту пациента. Монография Г.А. Федореева «Гемангиомы кожи у детей» остается до настоящих дней основополагающим руководством для онкопедиатров.
Неоценимую помощь в работе отделения оказывали сотрудники других подразделений – кандидаты медицинских наук Елизавета Андреевна Цель, Евдокия Александровна Чехарина, Елена Ивановна Прокофьева, профессор Рюрик Александрович Мельников. Лучевую терапию при различных локализациях опухолей у детей проводили кандидаты медицинских наук Любовь Евдокимовна Пакулина, Тамара Леоновна Ованесян, Эдита Федоровна Углова[164] при консультативной помощи докторов медицинских наук Александра Антоновича Станкевича[165] (1916–2006) и Владимира Александровича Гремилова.
К сожалению, ранний трагический уход из жизни Генриха Арсеньевича в 1980 г. не позволил ему завершить намеченного. Память о нём, как об основоположнике отечественной детской онкологии, должна остаться в истории.
В декабре 1980 г. отделение детской онкологии возглавил Борис Александрович Колыгин, защитивший в 1978 г. докторскую диссертацию на тему «Лимфогранулематоз у детей (особенности клиники, течения и лечения)». В 80-е и 90-е гг. клиническая и научная деятельность сотрудников отделения тесно переплеталась. Ведущим научным направлением являлось изучение злокачественных лимфом у детей и подростков. Об этом ярко свидетельствует тот факт, что под руководством профессора Б.А. Колыгина было защищено более полутора десятков кандидатских и докторских диссертаций, большинство из которых посвящены изучению различных аспектов диагностики, лечения и определения прогноза заболевания у детей с лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами.
К сожалению, в эти годы коечный фонд был сокращен с 40 до 25 коек, но отделение продолжало развиваться. С течением времени, как и в других странах мира, ведущее место в терапии детей со злокачественными опухолями стало занимать комбинированное лечение при возрастающей роли многокомпонентной, агрессивной химиотерапии. Снижались суммарные дозы облучения, а при некоторых заболеваниях лучевая терапия вообще перестала использоваться. В этот период времени благодаря сотрудничеству профессоров Б.В. Афанасьева и Б.А. Колыгина с коллегами из Университетской клиники[166] г. Гамбурга (Германия) получило развитие программное лечение детей со злокачественными новообразованиями. Кроме того, стала широко использоваться адекватная сопроводительная терапия, включавшая эффективные противорвотные препараты, колониестимулирующие факторы, антибактериальные и противогрибковые средства.
С 2004 по 2015 гг. отделение возглавлял доктор медицинских наук Юрий Александрович Пунанов. В 2006 г. отделение было переименовано в отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей. Ведущим хирургом отделения многие годы является доктор медицинских наук Георгий Иванович Гафтон, ставший в 2003 г. заведующим отделением общей онкологии, то есть того отделения, на базе которого в 1965 г. были открыты первые койки для лечения детей с онкологическими заболеваниями. С 2008 г. врачами в отделении работают Людмила Анатольевна Воробьева, Наталья Владимировна Рощина и Татьяна Валерьевна Юхта. Средним и младшим медицинским персоналом руководит старшая медицинская сестра – Нина Алексеевна Рачипа, работающая в отделении с 1981 г.