Cuidado del paciente con heridas: de lo básico a lo avanzado

En la actualidad, existen varios métodos para medir la cicatrización gracias al volumen. El primero implica rellenar la herida con solución salina con una jeringa. Este método solo es válido para las heridas que están ubicadas de forma horizontal para que el líquido no se salga.

Sin embargo, ha sido muy cuestionado debido a que la cantidad de líquido absorbido por los tejidos no se puede medir con exactitud.14

Otros métodos existentes son la utilización de caltrato y alginato, el mismo que usan los odontólogos; se aplica rápidamente sobre la herida y se realiza un molde. El caltrato es bien tolerado por el tejido de la herida.15

Asimismo son utilizadas las medidas lineales junto con la profundidad:

Donde 0,327 es un coeficiente de corrección, según Kundin.

La utilización de solución salina normal bajo una película de poliuretano, moldes de relleno de alginato y estereofotografía16 resulta útil, pero sus altos costos, así como la experiencia y pericia que necesitan las personas que lo manejan hacen que sea poco aceptable en el ámbito clínico, donde la mayoría de veces los recursos son limitados y escasos. Además, hay estudios que correlacionan superficie y volumen e indican que no es necesario llevar a cabo medidas de volumen.17

Plan de cuidados de enfermería

•Valoración inicial (entrevista): indagar sobre antecedentes personales, antecedentes tóxicos (debe suspenderse el tabaquismo durante el tratamiento), cuánto tiempo lleva con la herida, qué la produjo, qué tratamientos previos ha tenido (¿hace cuánto?), alergias (plata) y apertura de historia clínica (anamnesis).

•Examen físico: ubicar al paciente en una posición confortable que permita una buena visión de la lesión, explicarle a él y a sus familiares sobre el procedimiento (firma del consentimiento y carta de compromiso de adherencia al tratamiento).

•Si tiene úlcera en miembros inferiores, tomar pulsos pedio y tibial posterior, tomar índice tobillo brazo, si es dudoso el resultado el índice dedo brazo; si es diabético se debe tomar glucometría, resultado de exámenes recientes, que servirán de guía; realizar valoración de neuropatía y clasificación con la escala de San Elián.

•Valoración de la herida: medición y registro fotográfico.

•Si el paciente presenta IMC <18, recomendar albúmina; si la herida lleva múltiples tratamientos sin evolución favorable o más de seis meses, recomendar una biopsia del borde de la herida.

•Procedimiento: limpieza, aplicación de alta tecnología, proteger tejido perilesional con óxido de zinc (en capítulos posteriores se explicarán apósitos e indicación según el proceso cicatrización).

•Registrar en forma completa y clara toda la información en la historia clínica.

•Dar la información del tratamiento a seguir, aclarar dudas y cumplimiento de las recomendaciones del especialista en heridas para tener un total éxito del tratamiento.

•Recomendar glucemia en ayunas o hemoglobina glucosilada, hemograma, albúmina sérica, transferrina, ferritina cuando sea necesario y si no hay resultados de menos de un mes.

•Recomendar cultivo y antibiograma de las secreciones en caso de signos clínicos de infección.

•Prescribir apósitos, vendas y lo que se requiere para las siguientes curaciones.

•Hacer recomendaciones necesarias al paciente (dieta, higiene, vestuario, reposo, hidratación, tratamiento y cuidado con la venda secundaria).

•Remitir, si es necesario, al paciente a evaluación médica general cuando requiera antibióticos orales o cuando se considere pertinente, cuando existan alteraciones de laboratorio o necesite interconsulta con otros especialistas: internista, cirujano general, cirujano plástico, endocrinólogo, vascular u ortopedista.

•Solicitar interconsulta con nutrición para suplementación y aumento de requerimientos calóricos y proteínicos, y con terapia física.

•Programar la próxima curación de acuerdo con la tecnología utilizada.

Bibliografía

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3.Sussman C, Bates-Jensen B. Wound care: A collaborative practice manual for health professionals. 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

4.Sussman C, Swanson G. A uniform method to trace and measurement chronic wounds. Paper presented at the Symposium for Advanced Wound Care; 1991.

5.Sussman C, Swanson G. Utility of the Sussman Wound Healing Tool in predicting wound healing outcomes in physical therapy. Adv Wound Care. 1997 Sep;10(5):74-7.

6.Marks J, Hughes LE, Harding KG, Campbell H, Ribeiro CD. Prediction of healing time as an aid to the management of open granulating wounds. World J Surg. 1983 Sep;7(5):641-5.

7.Rijswijk V. Full-thickness pressure ulcers: patient and wound healing characteristics. Decubitus. 1993 Feb; 6(1): 16-30.

8.Kundin JI. A new way to size up a wound. Am J Nurs. 1989 Feb;89(2):206-7.

9.Thomas DR. Existing tools: are they meeting the challenges of pressure ulcer healing? Adv Wound Care. 1997 Sep;10(5):86-90.

10.Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, Frantz RA, Bartolucci AA, Sussman C, et al. An instrument to measure healing in pressure ulcers: development and validation of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Dec;56(12):M795-9.

11.Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003 Jun;26(6):1879-82.

12.Tavizón O, Alonzo-Romero L. Algunos aspectos clínico-patológicos de la úlcera de pierna. Dermatol Rev Mex. 2009; 53(2): 80-91.

13.World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. London: MEPLtd: WUWHS;2007.

14.Van Rijswijk L. Full-thickness leg ulcers: patient demographics and predictors of healing. Multi-Center Leg Ulcer Study Group. J Fam Pract. 1993 Jun;36(6):625-32.

15.Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? J Wound Care. 2003 May;12(5):189-94.

16.Frantz R, Johnson D. Stereo photography and computerized image analysis: A three-dimensional method of measuring wound healing. Wounds. 1992; 4: 58-64.

17.Conferencia Nacional de Consenso sobre Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI). Documento de consenso CONUEI. Barcelona: Ed. Edjkamed S,L; 2009.

Capítulo 3. Diagnóstico diferencial de las heridas agudas y crónicas

Juan C. Restrepo M.

Introducción

Uno de los problemas a los que más se enfrentan los profesionales encargados del cuidado de la persona que padece una herida es poder diagnosticarla de forma correcta sin que se pierda tiempo del paciente ni oportunidad de curación.

Cuando se atiende un paciente con una herida aguda o crónica es necesario que el personal de la salud que lo atienda tenga claro la causa de la misma, ya que muchas veces estas hacen parte de la enfermedad de base del paciente pero no siempre es el caso, de ahí que al hacer una correcta valoración de los síntomas, características y signos del paciente se puedan proponer diversos diagnósticos diferenciales. Es por ello fundamental que se cuente con el conocimiento básico de los diferentes tipos de lesiones agudas y crónicas, quemados, etc. de forma que se pueda descartar una u otra lesión.1

Todo comienza con un examen exhaustivo del paciente, seguido de la valoración de la herida (ver capítulo de valoración de heridas), de la enfermedad de base, de la nutrición, del entorno entre otros factores; la historia clínica es una excelente herramienta guía hacia el diagnóstico principal y para descartar otros.2,3

Como en la actualidad se comprenden mejor los mecanismos por los cuales las heridas cicatrizan, se pueden realizar diagnósticos mucho más sólidos y, por ende, seguir mejores decisiones terapéuticas como inactivar las metaloproteinasas de la matriz, escoger el apósito ideal y planear las estrategias de prevención adecuadas para cada paciente; a pesar de todo esto, cada vez es más común encontrar tenemos heridas que no cicatrizan algunos de los factores que llevan a este estancamiento son entre otros: diagnóstico incorrecto, enfermedades de base no diagnosticadas, tratamiento insuficiente, recursos insuficientes, poca o nula colaboración del paciente y tratamiento inadecuado.

Aun al corregir estos factores todavía tenemos algunos pacientes que siguen en el mismo punto sin poder cicatrizar, por lo que se hace necesario usar herramientas clínicas como las pruebas complementarias o subyacentes.

Estas pruebas se utilizan para el diagnóstico, la valoración y el tratamiento de las heridas, varían en el grado de utilidad para demostrar o descartar un diagnóstico y para indicar las intervenciones adecuadas; dentro de esta valoración, los parámetros que se miden se denominan marcadores o indicadores y son:3

•Moléculas en líquidos corporales como sangre y orina como la glucosa o la albúmina.

•Algunos signos físicos como el tamaño y la profundidad de la herida, la temperatura corporal o el aumento de la presión arterial.

Para nuestro uso existen dos tipos de pruebas diagnósticas. Las primeras se denominan instrumentos diagnósticos y son aquellas que requieren alguna o ninguna interpretación y que dan a conocer el diagnóstico de la lesión; y las segundas, que se denominan pruebas teranósticas, no ofrecen diagnóstico, sino que indican la necesidad de uno u otro tratamiento.

Estudios complementarios

Son todos aquellos estudios o pruebas que se realizan para aclarar el diagnóstico y explicar algunos síntomas que se presentan; la mayoría están disponibles en las instituciones de salud porque, aunque se utilizan para el diagnóstico en heridas, no son específicos para ellas.4 Estos estudios se dividen en seis grupos:

Biopsias de piel

Existen diversas maneras de realizarlas y variados tipos de biopsias de piel; por lo general, la mayoría se realiza dentro de la unidad del paciente sin que este tenga que ser llevado a quirófano y duran menos de 20 minutos; todo depende de la ubicación de la lesión, del estado del paciente y del tamaño de la misma, entre otros factores. Existen diferentes tipos de biopsias de piel (figura 3-1):

Biopsia por raspado. Se realiza por medio de una cuchilla o bisturí estéril con el cual se raspará o extraerán las capas más superficiales de la piel en su totalidad o de forma parcial. Este tipo de prueba se utiliza cuando se sospecha una lesión oncológica.

Biopsia en sacabocados. Aquí se utiliza un pequeño sacabocados para extraer las capas más profundas de la piel; se extrae aproximadamente una muestra de 1,5 cm y es tal vez la más común sobre todo en heridas y erupciones de piel.

Biopsia por escisión. Se hace en el quirófano por medio de un bisturí para extraer la totalidad de la lesión; muchas veces se incluyen capas profundas de la piel y del tejido graso (depende de la localización de la lesión); después de tomada la muestra se procede a cerrarla con sutura y, según su tamaño, se puede usar un injerto de piel o un colgajo para reemplazar la piel extraída. Aunque se utiliza en muchas lesiones de la piel, su uso principal es para lesiones tipo melanoma.

Biopsia quirúrgica. En esta se corta un pedazo grande la lesión, se envía al laboratorio para su análisis y, al igual que la anterior, para cerrarla pueden necesitarse suturas; se toma del lecho de la lesión y no del borde, es utilizada sobre todo para conocer de forma precisa qué microrganismos tiene la lesión y la susceptibilidad microbiana de los mismos.

Biopsia por histología. Se utiliza principalmente para las heridas que no cicatrizan y que se encuentran estancadas; se sugiere su uso después de 2 - 3 meses de haber empezado la terapia asignada; debe tomarse del borde de la lesión (el que se considere más afectado).

En el ámbito clínico y comunitario son muchas las lesiones agudas y crónicas a las que está expuesto el paciente por su enfermedad, falta de cuidado o aumento en la gravedad de las lesiones; esto hace que el profesional de la salud deba estar preparado para atender y realizar una buena valoración y por ende un buen diagnóstico para identificar las características propias de cada una de las lesiones existentes.

Figura 3-1. Biopsia de la piel.

Tomada de: Bagazgoitia, L. Biopsia de la piel: ¿en qué cosiste?. En: Blog de dermatología [en línea] 2017 [consultado en el 2019]. Disponible en: https://dermatologia-bagazgoitia.com/2017/08/biopsia-piel-en-que-consiste-3558

Al atender un paciente con una úlcera es necesario que el profesional tenga claro que existen varias clasificaciones de las mismas, esto depende de diferentes factores y características, así: heridas agudas y crónicas, estas últimas se dividen en dos grupos (que son los más conocidos) lesiones por presión (LPP) y úlceras de extremidad inferior (UEI) dentro de este último grupo están las úlceras venosas (UV), las arteriales (UA), las de pie diabético o neuropatícas (UPD o UN) y, según algunos, las controversiales úlceras mixtas (descritas más adelante.

Seguidamente, están las heridas agudas, que incluyen las traumáticas, las heridas inflamatorias,5 las infecciosas (virales, bacterianas fúngicas o parasitarias), las lesiones por quemadura, las quirúrgicas, las neoplásicas y las cardíacas.

Con este panorama claro, el profesional de la salud podrá identificar la enfermedad de base de la lesión y descartar todos los posibles diagnósticos diferenciales; para ello, deberá enfocarse en la valoración de la lesión, en la enfermedad y en diversos signos y síntomas del paciente.

A continuación, se describen abreviadamente las características más importantes de las lesiones más comunes en la clínica, ya que cada una se abordará en capítulos por separado y en extenso.

Úlcera isquémica. Disminución crítica de la presión parcial de oxígeno en los tejidos distales al punto en el que se encuentra la oclusión arterial.6

Las úlceras isquémicas pueden producirse por cualquier interrupción del suministro de sangre arterial a un área de la piel. Habitualmente se desarrollan en las piernas y los pies, con frecuencia en los talones, en los dedos de los pies o entre los dedos de los pies en un paciente con enfermedad vascular, y los tobillos. Pueden causarse en el lecho de una uña si ésta corta en la piel. En los alrededores, la piel puede ser pálida y fría, lo que sugiere falta de riego sanguíneo.

En definitiva, las úlceras isquémicas se producen por flujo sanguíneo deficiente en las extremidades. La interrupción del flujo sanguíneo a una determinada parte del cuerpo se ocasiona por la oclusión súbita o crónica de la arteria que la irriga (figura 3-2).

Figura 3-2. Úlcera isquémica.

Tomado de: Blanco MA, López R, Crespo A. Úlceras vasculares. Unidad de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital San Millán. http://semerwp.saluddigital.net/wp-content/uploads/2010/09/Ulceras-vasculares.pdf

Para el diagnóstico de la úlcera isquémica se deben tener en cuenta algunos criterios básicos como:

•Antecedentes de claudicación intermitente en la extremidad.

•La existencia o ausencia de pulsos tibiales. Su realización debe ser previa a la indicación de cualquier otro tipo de estudio.

•La morfología de la úlcera, cuyas localizaciones prevalentes son en los dedos del pie, en la cara lateral del pie y en el talón.

•Índice tobillo/brazo (I T/B)

•Cuando se elimina la costra de queratina hipertrófica de los bordes se comprueba su profundidad y extensión reales (puede llegar a verse tendón y hueso) aparece un fondo de base gris amarillenta con esfacelos y no sangrante; se manifiesta un contorno irregular y cianótico con bordes excavados en sacabocados y la piel circundante pasa de seca a estado inflamatorio (edema periulceroso).

La úlcera pasa de seca a húmeda, lo que empeora el pronóstico, ya que suele ser síntoma de infección, lo cual va a cronificar y extender todavía más el proceso.

El dolor es una característica clínica importante y puede ser lacerante, agudo o insoportable para el paciente; aparece en el reposo y aumenta con la actividad o cualquier roce.

Úlcera neuropática. La diabetes mellitus es una alteración crónica del metabolismo de los hidratos de carbono que, en la actualidad, es un problema de salud pública; en países como España, la diabetes del tipo I afecta a unas 200000 personas y más de 2 millones cursan con diabetes tipo II, lo cual aumenta cada día con el envejecimiento de la población.

Para realizar el diagnóstico clínico inicial de úlcera neuropática (figura 3-3) se recomienda tener en cuenta los siguientes signos y síntomas clínicos:

•Pulsos tibiales.

•Datos clínicos de la úlcera:

▪Localización: áreas de apoyo, sobrepresión o deformidad del pie.

▪Morfología: redonda u oval.

▪Base: granulada.

▪Bordes periulcerosos: halo hiperqueratósico circundante.

▪Manifestación de dolor: nula. La presencia de dolor será indicativa de complicaciones.

Figura 3-3. Úlcera neuropática.

Tomado de: Úlceras.net. Espacio divulgativo sobre heridas. https://www.ulceras.net/monografico/95/80/pie-diabetico-clinica.html

Las principales características de las úlceras neuropáticas son:

Localización. Sobre áreas de apoyo y sobrepresión en el pie o asociada a deformidades en el mismo, frecuentemente asociadas a la presencia de callosidades. Las localizaciones más frecuentes serán: plantar (en la cabeza de metatarsianos), pulpejos de dedos, área dorsal de articulaciones interfalángicas, talón y borde del pie sobre cabeza de metatarsianos (hallus valgus).

Morfología. Redondeada u oval.

Bordes periulcerosos. Normalmente presentan un área de hiperqueratosis, protruyente y que puede cubrir parte del fondo ulceroso, de forma que el lecho es mayor de lo identificable en una primera exploración.

Lecho ulceroso. Comúnmente es granulado y puede presentar áreas de esfacelo o necrosis.

Dolor. Debido a la neuropatía asociada, se trata de una lesión indolora en la exploración. La aparición de dolor a la palpación indica la existencia de complicaciones, principalmente sépticas. Otros signos de complicación son: eritema periulceroso, exudado purulento, olor fétido, exposición ósea, etc.

Úlceras venosas. Estas lesiones hacen parte de las úlceras de miembro inferior, causadas usualmente, porque el paciente tiene de base una enfermedad vascular que, como medida de agravamiento, produce este tipo de lesiones. Con una prevalencia de 0,1 a 0,3 en la población mundial, son lesiones que pueden tardar meses y hasta años en cicatrizar, según el tratamiento que se le brinde. En la mayoría de casos, los pacientes no reciben la elasto -compresión, que es la piedra angular en su tratamiento (figura 3-4).

Figura 3-4. Úlcera venosa.

Tomada de: Todo sobre heridas. Úlceras venosas, definición y manejo. https://www.todosobreheridas.com/heridas/ulceras-venosas-definicion-y-manejo/

Para reconocer estas lesiones se han propuesto varias características clínicas que pueden ayudar a su diagnóstico por el personal de salud encargado de su cuidado:

•Bordes irregulares y lecho congestivo.

•Poca profundidad.

•El exudado es variable, pero tiende a ser abundante.

•Piel perilesional con dermatitis ocre y atrofia blanca.7

•La mayoría se presentan de los maléolos hacia arriba.

•Por lo general, hay dolor, pero no tan intenso como en las demás úlceras.

•El dolor es de tipo ardor y usualmente aumenta cuando el paciente ha estado todo el día en bipedestación.

•Los pulsos pedios, tibiales y poplíteos son normales.

Una característica importante de los pacientes que padecen de estas lesiones es que por lo general tienen historia familiar de enfermedad venosa y tienen o han tenido profesiones en las cuales pasan mucho tiempo de pie y a veces hay presencia de telangiectasias.

Úlcera de Martorell. Las úlceras hipertensivas de la pierna son debatidas con escasa frecuencia y, por ende, su diagnóstico se considera en pocas ocasiones; estas lesiones se describen como tipo parches rojizos en la piel, que de forma rápida pasan a ser cianóticos y generan una úlcera con un lecho grisáceo (figura 3-5).

Es típico de una úlcera hipertensiva ser superficial y estar localizada en el área supramaleolar externa, en el tercio medio de la pierna, estar asociada con una significativa hipertensión arterial, sin obstrucción arterial y con presencia de pulsos perceptibles; con una característica importantes y es la presencia de dolor de bordes irregulares, desiguales, rodeada por tejido necrótico o cianótico y con pobre tejido granulación.

Son el resultado de la isquemia causada por lesiones de las arteriolas; el diagnóstico se basa en la existencia de la hipertensión arterial, ausencia de la obstrucción arterial (pulsos periféricos palpables);6 ausencia de insuficiencia venosa, presencia de una úlcera superficial en el área anteroexterna de la pierna en el tercio medio; y la simetría de las lesiones, de las úlceras bilaterales, o de las úlceras en una pierna y parcha pigmentado en la otra.

Figura 3-5. Úlcera de Martorell.

Tomada de: Conde E. Cuando una herida no cierra. https://www.elenaconde.com/la-compresiones-clave-en-el-tratamiento-de-las-heridas-en-las-piernas/ulcera-hipertensiva-de-martorell/

Lesiones por presión (LPP)

Las lesiones por presión se definen como un daño de agudo a severo en la piel como consecuencia de una presión persistente y localizada; la fuerza y duración de la presión ejercida trae como consecuencia la disminución de la irrigación sanguínea local, lo que disminuye el oxígeno y aumenta los catabolitos, con lo que se logra que incremente la permeabilidad capilar. La dilatación de los vasos sanguíneos, la infiltración celular y la formación de edemas y ampollas 8 produce isquemia completa muerte irreversible de las células cutáneas, y por último, aparece la úlcera.

Si se supone que la zona afectada se libera ahora por completo de la presión que se ejerce, se podría pensar que las células son capaces de regenerarse;9 no obstante, si la presión persiste, la isquemia y la hipoxia hacen que las células mueran irreversiblemente (figura 3-6).

Para que se produzca este daño, se considera que el tiempo estimado es de dos horas, pero esto puede variar, ya que depende del paciente, de la enfermedad de base, del estado inmunitario, de los cambios de posición, etc. Así mismo, existen 4 categorías (I-IV) (que después se ven con mayor detalle) según la severidad de la lesión y los tejidos afectados.

Figura 3-6. Úlcera por presión.

Tomado de: Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas. https://gneaupp.info/ulcera-categoria-3/

Conclusión

Es labor del profesional de la salud encargado del cuidado de los pacientes con una lesión aguda o crónica, identificar sus principales características de la misma, además de conocer su sintomatología y principales factores diferenciadores. Aquí se realiza un pequeño acercamiento a las principales lesiones que se presentan en el campo clínico como una pequeña introducción a lo que se verá en cada uno de los capítulos correspondientes.

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9.World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. London: MEPLtd: WUWHS. 2007.