Тонкая грань. Записки неонатолога о жизни и смерти

После мессы, в ризнице, святой отец ударил меня по лицу. А потом еще и еще раз.

Что же это на меня на нашло, что я посмел коснуться священной чаши?

Святой отец крепко схватил меня и нанес несколько ударов.

В слезах я ушел домой. Я поклялся, что никогда больше не буду ходить на мессу, не буду ходить в церковь. С тех пор у меня было противоречивое отношение к церкви. Отец сказал, что священник имел право ударить меня. Братья встали на мою сторону, они тоже едва ли появлялись на богослужении.

Таким образом, долина была замкнутой системой, редко что-то прорывалось вовне, каждый держал свои чувства за четырьмя стенами. Пленник рая, отрезанный от остального мира.

В первые годы жизни я не покидал долину: она была моим миром. Это было фантастикой в прямом смысле слова. Летом мы с бабушкой ездили на Альм^[5]. Мы спали на стоге сена. На самодельных лыжах скользили по крутым лугам. Вырезали лук и стрелы. Мы были в горах. Одни.

Горы наложили на меня отпечаток. Они закрывали собой долину, а за ней для нас ничего не было. Со старшими братьями, Райнхольдом, Гюнтером и Эрихом, мы поднимались наверх. Отец тоже иногда брал нас с собой. Там не было протоптанных дорожек: мы просто лазали по горам, отец и старшие братья снабжали нас старыми канатами. Сасс-Ригайс была моей первой вершиной, 3000 м. Мне было пять или шесть.

Когда я был маленьким, мне хотелось просто подняться наверх, преодолеть страх, почувствовать высоту и глубину гор. Это был детский азарт. Позже, в подростковые годы, эти виды зачаровывали меня. Как много вершин! Что же там за ними в других долинах? Каким огромным казался мне мир! Долина была для нас всем, но вершина была окном во внешний мир.

Когда мне было шесть, я впервые выбрался из долины. Зимой я проходил «слалом-курс», воткнув в снег лесные ветки и маневрируя своими двухметровыми деревянными лыжами, сломал голень. Было очень больно, я с трудом тащился домой. Отец не поверил в перелом. Он посчитал, что с переломом кости я не смог бы самостоятельно дойти до дома. Мама растирала мне бедро уксусной кислотой с глиной и цинком. В школу мне разрешили пару дней не ходить, а потом пришлось снова туда возвращаться. Я пришел совершенно мокрый, с перекошенным от боли лицом.

Учительница, служившая в церкви, сказала отцу: «С ребенком что-то не в порядке».

«Да что с ним может быть, он даже дошел пешком до дома, значит ничего такого уж серьезного».

На следующий день та же мука. Тогда к моему отцу, директору школы, обратился один из учителей. У него была машина, он предложил отвезти меня в Больцано к знакомому ортопеду. В конце концов, отец согласился.

Я помню огромную ГЭС у въезда в Больцано, внушительные трубы, по которым вода спускалась с гор для производства электрической энергии. Я помню вокзал и крепости Больцано, скопление людей и прилегающие друг к другу домики. В деревне этого, конечно, не было.

Ортопед осмотрел меня, сказал, что перелом уже сросся. Но неправильно. Он еще раз сломал мне голень. Боль была нестерпимой. А потом ногу поместили в гипс.

Хансйорг и Вернер, мои младшие братья, горько заплакали, когда я вернулся домой. Они подумали, что теперь у меня деревянная нога, как у нашего соседа, который вернулся с ней с войны. Время от времени он разрешал нам постукивать по ней молотком.

Воспоминания об этом докторе со мной до сих пор; и всегда, когда мне приходится иметь дело с ортопедами, я думаю о нем. Как больно он мне тогда сделал! Многие врачи по-прежнему абсолютно нечувствительны к чужой боли. Это я узнал еще в детстве и сделал вывод: врачи могут и должны лечить боль, она – необязательно часть жизни.

С девятого года жизни мне полагалось летом ездить в Альм, чтобы пасти коров. Сначала меня терзала страшная тоска по дому. Я скучал по братьям и соседским детям, по общему сбору на кухне. Жить одному там, наверху, было тяжело. У фермеров почти ничего не было. Маленький дворик, пара коров, и больше ничего. Однажды мне пришлось одному вести корову к быку из Альма в Сент-Петер, в деревню, для получения потомства. Мне было очень страшно. Восемь километров идти с этим огромным, диким животным. Я не хотел возвращаться на Альм, чувствовал себя там не в своей тарелке. Однако отец настоял на этом, и я привел корову, чувствуя себя всеми оставленным, обратно на Альм и остался там до осени. Я научился там стойкости, научился находить свое место в незнакомом окружении.

Следующее лето я провел на других горных фермах, где, к счастью, мне было намного уютнее. Тем не менее я больше любил проводить время с коровами, чем с людьми. Это был очень важный период.

Свой первый учебный год за пределами деревни я провел в Йоханнеуме в Тироло. Мне было 11 лет. Отец сопровождал меня и детей наших соседей на поезде до Кьюзы. У меня был только один небольшой чемодан с собой. Оттуда путь лежал через Больцано и Мерано к монастырю высоко в горах, до которого нужно было добираться на автобусе. Мы постучали в огромные деревянные ворота. Батюшка открыл.

Я радовался новому миру.

Детство кончилось, началась юность.

* * *

Ждать. У кровати. На ней моя жена. У нее в животе наш ребенок. В первый раз эта мысль поразила меня словно током – ребенок! Наш ребенок! Маленький человечек с головой, грудной клеткой, животиком, ручками, ножками. Он там. И он хочет на свет. Отошли воды, что там после этого происходит с ребенком? В палате тихо. Разве мою жену не должны подключать ни к каким аппаратам? Как там наш малыш? Не сухо ли ему там? Без околоплодных вод?

В коридоре тихие голоса. Вдалеке гулкие шаги. Беспомощность. Но и ощущение, что ты наконец-то оказался в правильном месте. Где, если не здесь, Илэю и моей жене помогут лучше всего. Медсестры улыбаются. Они говорят очень медленно, ясно и четко. Я понимаю каждое слово, каждое предложение. Я понимаю, что они очень хотят, чтобы их поняли. Как это важно! Я беру свою жену за руку, сжимаю ее крепко. «Ох, – говорит она, – так больно!» «Он родится вечером», – говорят акушерки. Каждый слог выражает уверенность, независимость. Заведенный порядок, многолетний опыт, сноровка. Это помогает. И все же меня все здесь раздражает, кажется мне таким неестественным, странным. Этот момент! Столь внезапно! Восхитительно, я стану отцом. Сейчас! Сегодня! Не КОГДА-НИБУДЬ.

КОГДА-НИБУДЬ – это СЕЙЧАС.

В отделении

Отделение новорожденных было моим миром. Собственным, замкнутым миром. Чарующим. Раньше неонатология относилась к детским отделениям, располагались они позади основного, в самом дальнем углу больницы, и туда не пускали родителей. К счастью, эти времена позади. Неонатология давно уже утвердилась как самостоятельный отдел в структуре больницы.

Каждый человек волей-неволей хоть раз в жизни находился в каком-либо отделении больницы, и хорошо, если только для того, чтобы кого-то навестить.

Отделение новорожденных известно немногим; 90 % детей появляются на свет абсолютно здоровыми, без каких-либо патологий. А остальные 10 % попадают к нам, в неонатологию – отделение интенсивной терапии новорожденных – так звучит правильное название. Эти младенцы требуют особого внимания и ухода со стороны врачей, медсестер и родителей. Дети находятся там в течение недель или месяцев, и отделение часто становится для них и их родителей временным домом.

Все дети, рожденные на сроке до 37 недели беременности, считаются недоношенными; в последние годы их число резко возросло, но, к счастью, повысились и их шансы на выживание, особенно среди тех, что появились на свет на очень ранних сроках. Однако факторы риска преждевременных родов остались прежними: многоплодная беременность, особенно часто являющаяся следствием искусственного оплодотворения, плодовые и плацентарные факторы, инфекционное поражение яйцеклеток, возраст матери и ее образ жизни.

Также мало изменились и причины преждевременных родов: часто схватки начинаются слишком рано, когда происходит разрыв околоплодного мешка, кровотечение, присутствует патология у матери, задержка или остановка развития плода.

Развитие и зрелость легких повышают шансы на выживание, но развитие мозга, желудочно-кишечного тракта, почек и обмен веществ для этих малышей могут стать решающими.

Зачастую матери по различным причинам попадают в отделение акушерства задолго до наступления родов. В этом случае мы пытаемся как можно дольше оттягивать рождение ребенка, чтобы увеличить возможности его выживания и подготовить малютку и родителей к преждевременному появлению на свет. В этот период мы приглашаем родителей посетить блок интенсивной терапии, чтобы он не казался им чем-то чуждым и пугающим, когда, наконец, до него дойдет дело. Чтобы они знали, что их ждет.

Обоюдное знакомство.

Если роды начинаются раньше положенного срока, мы следуем четкому, установившемуся порядку.

Перед родами в зале, граничащем с родильными палатами, младший медицинский персонал проверяет по контрольному списку: готова ли реанимационная кровать, работает ли инфракрасная лампа, функционирует ли аппарат искусственного дыхания и отсасывающий насос, работают ли контрольные приборы, готовы ли инфузионные насосы, есть ли подача воздуха и кислорода, все ли собрано в чемодане первой медицинской помощи, есть ли там все инструменты и лекарства.

Врач еще раз проверяет чек-лист, чтобы самостоятельно убедиться в готовности к работе различных приборов. Врачи и акушеры еще раз обсудят вероятность рисков и необходимые меры. В моей голове прокручиваются различные сценарии, и я начинаю готовиться к предстоящему событию, концентрируюсь, стараюсь в то же время расслабиться и успокоиться. Ситуация преждевременных родов не может стать привычной, потому что ни один случай не похож на другой.

Во время родов в родильной палате присутствует вся бригада. Как только ребенок появляется на свет, мы принимаем важнейшие решения. Еще пока новорожденный лежит на операционном столе мы решаем, нужно ли сразу перерезать пуповину или немного подождать, чтобы улучшить таким образом кровообращение и кровяное давление у ребенка благодаря поступающей к нему из плаценты крови.

В принципе, мы всегда должны быть готовыми к реанимации и каждый раз заранее планировать все необходимое. Это лучше, чем впоследствии импровизировать. Моей стратегией всю жизнь было планирование! Организация! Только не импровизация! Как только начинаешь импровизировать, что-то идет не так. У нас не такая профессия, в которой можно экспериментировать, пробовать что-то, что может привести к печальным последствиям. Мы не можем допустить этого. Никогда.

Мы заботимся о ребенке, акушерки – о матери. Мы ухаживаем за младенцем в отделении: прежде всего, наблюдаем его, делаем ему искусственное дыхание, вводим ему пупочный венозный катетер, если это необходимо, и делаем все, чтобы поддерживать нормальную температуру тела.

Отец может при всем этом присутствовать. Если состояние ребенка стабильное, мы показываем его матери, а затем перевозим его с помощью транспортного инкубатора к нам в отделение. Мать возьмет дитя на руки чуть позже, но настолько скоро, насколько это возможно.

В нашем отделении интенсивной терапии новорожденных расположены три блока: для детей, которые находятся на искусственной вентиляции легких и нуждаются в особом уходе; для младенцев с различными заболеваниями, но без трудностей с дыханием и для пациентов, которые нуждаются исключительно в наблюдении или не имеют значительных нарушений, но не могут находиться рядом с матерью.

Легкие, сердце, насыщение крови кислородом и уровень поступления кислорода постоянно контролируется. Отовсюду открывается свободный обзор на маленьких пациентов, свет подстроен под их биоритмы, цвет светового излучения меняется в течение дня. Чтобы защитить детей от слишком сильного шума и света, инкубатор закрывается. Отделение – своего рода кокон, инкубатор в некотором смысле – имитация материнской утробы.

Рядом с инкубатором есть место для родителей, чтобы они могли быть ближе к малышу. На протяжении многих лет мы позволяем детям и родителям прикасаться друг к другу «кожа к коже», это так называемый «метод кенгуру». Родитель удобно ложится на кушетку, прижимая ребенка к груди. Это возможно как в случае, если состояние ребенка стабильно, так и с детьми, находящимися на механической вентиляции легких или подключенными к аппарату ИВЛ. Метод был разработан в Боготе на фоне нехватки инкубаторов и обслуживающего медицинского персонала и позволил снизить рост смертности. В начале 1990-х годов метод проник в Европу и в наши отделения. Пришло осознание того, что это оказывает положительное влияние на отношения детей и родителей и на развитие ребенка в целом.

Родители наслаждаются чувством близости с малышом, а ребенок ощущает родительское тепло и обменивается им с отцом или матерью; таким образом нормализуется температура тела, частота дыхания и насыщенность крови кислородом – положительное воздействие друг на друга. Благодаря «методу кенгуру» значительно укреплялась и связь с отцом. Я наблюдал, как отец засыпает с ребенком на груди. Часто в силу храпа случались и настоящие ночные «концерты» меж инкубаторов.

Многие матери испытывают страх, когда первый раз оказываются в реанимации: вся эта техника, множество машин, крошечные дети в кислородных масках. Мы всегда пытались убрать из поля зрения как можно больше аппаратов, вывести человека на первый план. Техника важна, но не она должна быть в центре внимания.

Я всегда говорил: «Дорогие родители, следите за своими детьми, они принадлежат вам, я слежу за оборудованием, оно принадлежит мне». Это важно, ведь иногда бывает так, что родители, особенно папы, не сводят глаз с графиков и цифр на мониторе, но при этом совершенно забывают о ребенке.

Утром делается необходимый забор крови, различная диагностика, рентенография, сонография и клинические тесты. Работа непосредственно с ребенком ограничивается строгими временными рамками. Послеобеденное время – для родителей. Мы, врачи, как можно скорее стараемся оставить их одних с детьми, но как для нас, так и для семьи новорожденного обслуживающий медицинский персонал является важным контактным лицом.

Внутренний мир отделен от внешнего защитным шлюзом. Иммунная система недоношенных детей еще не полностью сформирована и, следовательно, слаба. Им передается от матери лишь немного антител к болезням. Инфекции распространяются в основном через руки, поэтому в приемной их в первую очередь моют и дезинфицируют. На самом деле нет необходимости покрывать руки защитным раствором, но мы тем не менее требуем этого от родителей, это психологический прием, чтобы напомнить им, что они находятся в стерильной зоне.

Отделение также открыто для братьев и сестер, бабушек и дедушек: это особенно важно для старших братьев и сестер. В эти недели, а иногда даже месяцы ими неизбежно пренебрегают. Они должны понять, почему у родителей так мало времени на них. Они должны видеть, куда мама с папой ходят каждый день. И они тоже должны быть рядом со своими младшими братиками и сестренками.

В узком пространстве больничного отделения разворачиваются невероятные по накалу события. Жесткие вызовы судьбы не всегда легко принять, но удивительно, как родители идут навстречу друг другу. Они очень солидарны, взаимно поддерживают друг друга, возникает чувство локтя. Они вселяют друг в друга мужество.

Вы увидите, что вашему ребенку через пару дней не понадобится уже никакой дыхательной поддержки. С моим ребенком тоже было так. Не беспокойтесь!

Когда я говорю родителям, что их ребенка скоро перевезут из реанимации в палату, они радуются этому вместе с другими.

В чайной комнате висят детские фотографии. С датой рождения. Рядышком часто размещают снимок ребенка, где он побольше. Десять лет, четырнадцать, восемнадцать. Но неподалеку расположены и фотографии детей с датой рождения и смерти. Некоторые из них прожили 3 месяца. Другие только 2 недели или 2 дня. Больше 85 % наших детей справляются. Но не все. К сожалению. И это тоже часть нашей жизни в реанимации. Родители испытывают сильный эмоциональный стресс. В первые дни вы как врач почти не имеете возможности достучаться до них, будто между вами стена. Они хотят все знать, но почти ничего не могут воспринять из того, что вы говорите. Они не могут справиться с переживаниями. Их успокаивает стенд с фотографиями. Родители часто и подолгу стоят перед ним, полные уважения и надежды.

* * *

Время пришло. Мою жену перевозят в родильную палату. Я стою за дверью. Меня попросили подождать. Обо мне забыли? Может быть. Сейчас я неважен. Сейчас важно, что происходит с моей женой. С нашим ребенком. Разве мне не сказали, что я тоже могу войти? Неужели я неправильно понял? Хотел бы я войти? Я ответил, что да. Но хотел бы я войти действительно? Что я буду там делать? Вдруг я буду там мешать? Что, если я потеряю сознание? Это было бы неловко! О, боже, это последнее, о чем мне следует думать в такой момент… Боже? Я молюсь? Это я молюсь? Да, я умоляю Господа: «Пожалуйста, сделай так, чтобы только все прошло хорошо!»

Я не особенно религиозен. По крайней мере, я не думаю, что те, кто больше молятся, скорее попадут в рай. Когда я вообще в последний раз молился? Не представляю! Да все равно! «Пожалуйста, Боженька, сделай так, чтобы ничего не случилось». Я слышу голос. Сначала довольно глухой. А потом чистый и громкий. Это Бог? Нет. Это один из врачей. «Можете войти, если желаете».