Отставить панику! Как лечить детей и не сходить с ума

После роддома

Вернемся на мое воскресное дежурство. Мы на обходе в восьмой палате. Из того конца коридора, где находится ординаторская, вдруг доносится треск местного телефона. Передо мной еще не досмотренный грудничок и мама, ожидающая моего заключения. Бросаю все на полпути, бегу к телефону и кричу в трубку, запыхавшись от спешки:

– Алло!!!

– На роды!

Продолжение обхода откладывается: беру красный чемоданчик, где собрано все, что необходимо для экстренной помощи новорожденному, и иду в родильное отделение встречать новоприбывающего в эту жизнь.

Иногда так и бегаешь с этажа на этаж, заканчивая обход далеко за полдень, и лишь после окончания обхода здоровых детей возвращаешься к тем первым малышам, находящимся в отделении. Обычно это тяжелые дети или дети, требующие наблюдения по той или иной причине. Иногда, правда, причина бывает в маме: она не может ухаживать за ребенком, вот он и кукует в ожидании, пока ей станет лучше.

А потом начинается писанина – несколько часов писанины! Это самое отвратное в нашей работе. Во всех местах, где я работал, мы искали те или иные способы, чтоб снизить время работы ручкой. Где-то был штемпель, после которого оставалось заполнить пустые места, где-то дневники распечатывались на компьютере, но это все равно занимало массу времени. Только представьте: 30 здоровых детей – это 30 дневников, плюс дневник через каждые 3 часа на каждого тяжелого пациента, плюс масса бумажек и листов на каждого родившегося. Сколько это занимает времени? А порой выходные дни еще и выписные, то есть необходимо успеть написать еще и выписки. Пишешь где от руки, где на компьютере – сидишь и чирикаешь ручкой на протяжении нескольких часов.

При таком количестве писанины, осмотров и родов просто невозможно каждой новоиспеченной маме рассказать о том, что и как делать с ребенком в роддоме и особенно после него. Объем необходимой информации просто огромен: даже на очной индивидуальной консультации, занимающей 20 минут, я зачастую просто даю ссылки по тем или иным вопросам, так как уложиться в отведенное время невозможно. Именно поэтому мы выдавали в каждую палату буклет с описанием основной информации, необходимой родителям. Сейчас я не уверен, что вся информация в том буклете была правильная и верная во всем, но если бы я писал ее сегодня, то она была бы примерно такой:

Наконец-то вы с малышом дома! Но если вы думаете, что самое тяжелое и главное позади, то вы глубоко ошибаетесь. Будет очень тяжело, потому что теперь все 24 часа в сутки рядом с вами будет ваш ребенок, и ваша задача заключается в том, чтобы сохранить себя, не выгореть, не злиться и не переставать любить своего малыша.

Для этого вам необходимо знать и понимать ряд важных вещей:

• После выписки из роддома не надейтесь на наличие расписания и распорядка дня у малыша – в противном случае вы будете разочарованы: расписания не будет! У ребенка свои планы, и поверьте, что ваши старые планы быстро отменятся и совпадут с его.

• Икание – это норма.

• Есть множество транзиторных состояний кожи. Например, сыпь в 3 недели: в простонародье – «цветение», по-медицински – младенческие угри. Делать с ними ничего не надо (далее мы еще обсудим этот вопрос).

• Спать ребенок должен строго на спине – это снизит риск внезапной смерти. Для снижения этого риска рекомендуется также не перегревать ребенка. Матрас должен быть твердым. Исключить подушки и мягкие бортики. Малышу лучше спать рядом с родителями, но на отдельной поверхности (т. е. кроватка ребенка ставится рядом с родительской).

• Первое время ребенок может сосать очень часто. Сосание – не только еда, но и просто контакт с мамой. Обычно к месяцу или чуть позже определенный режим все же устанавливается.

• Стул в первые дни жизни будет частый за счет слабительного действия молозива. Далее он постепенно урежается и после месяца может быть всего один раз в неделю. Причина проста: молоко в основном состоит из воды, которая просто всасывается. Обращайте внимание на консистенцию стула: если он неплотный, тогда такая частота – это норма.

• Насчет пустышек мнения разнятся, а вот про бутылочки все более однозначно: при докармливании через соску ребенок может поменять захват и отказаться от груди. Чем больше бутылки в жизни ребенка, тем меньше груди (но всегда есть исключения).

• Длительность кормления грудью по рекомендации Американской академии педиатрии должна составлять не менее года, по рекомендации ВОЗ – не менее двух лет. Решайте сами.

• Большинство лекарств совместимы с кормлением. Проверить можно, вбив в поисковике Lactmed.

• Никакие посевы молока и кожи не нужны – там нечего искать: найдете то, что обитает в округе (в воздухе и на коже).

• Информативного анализа на дисбактериоз не существует.

• Никаких огульных диет маме! В некоторых случаях может понадобиться исключение из рациона только отдельных продуктов.

• Пупок не нужно обрабатывать зеленкой или перекисью – необходимо просто держать его в сухости и чистоте. Остаток отпадет сам, не трогайте его.

• Купание с гигиенической целью достаточно проводить 2 раза в неделю, а в остальное время – это только развивающая и расслабляющая процедура для удовольствия ребенка и создания ритуала перед сном.

• Для мытья используйте моющие средства с нейтральным или кислым pH (специальные для детей). Не рекомендуются натуральные и растительные средства для ухода – большинство из них не прошли испытания для использования у новорожденных. Травы (ромашка, череда) – только сушат кожу.

• После туалета или купания кожу не вытирать, а промокать. После ванны лучше использовать эмоленты.

• Туалет складок и глаз проводить по необходимости. Для каждого глаза использовать отдельный ватный диск. Не нужно использовать антисептики – туалет проводится водой или физраствором.

• Присыпки на основе талька не рекомендуются.

• Нагноение глаз у новорожденного чаще всего происходит из-за нарушения оттока слезы. Может помочь массаж по Crigler и туалет глаз. При необходимости возможно использование капель с антибиотиком. Ток слезы обычно нормализуется к 6 месяцам, однако в крайне редких случаях может понадобиться зондирование.

• Не нужно допаивать ребенка водой. Согласно рекомендациям, до введения прикорма (то есть до 4–6 месяцев) ребенок не должен получать ничего кроме молока или смеси.

• Не забывайте про витамин D (любой) по 1000 МЕ ежедневно. Мама должна дополнительно пить 150 мкг йода.

• Доношенным детям на ГВ Американская академия педиатрии рекомендует с 4 месяцев добавлять 1 мг/кг железа (до введения прикорма, обогащенного железом). Недоношенные дети должны получать железо с 1 до 12 месяцев в дозе 2 мг/кг.

• Гулять можно столько, сколько комфортно ребенку и вам.

• Не кутайте ребенка. Температура дома должна быть не выше 22 градусов.

• Прибавки веса должны быть более 120–150 г в неделю. Прибавка считается от минимальной массы, которая регистрировалась в роддоме.

• Примерно с трех недель наступает период фиолетового плача – это такой же период, как и другие, через которые мы проходим в течение жизни. Терпение и спокойствие! Далее мы разберем этот момент более подробно.

• При запоре/плотном стуле можно использовать микроклизму, но ни в коем случае не градусник, не мыло и не другие инородные предметы.

По идее все это должно быть рассказано в школах для беременных, но, к сожалению, зачастую на подобных курсах рассказывают лишь про «естественность», вред прививок, опасность кесарева сечения и т. п. При этом никаких стандартизованных материалов беременным женщинам не дается, и это печально.

Период фиолетового плача

Давайте теперь более подробно обсудим два состояния, которые крайне часто волнуют молодых родителей. Первое такое состояние – фиолетовый плач.

Когда рождается ребенок (особенно первый), у многих родителей происходит расхождение между новой реальностью и представлением о ней.

Представление:

Родили – самое тяжелое позади. Теперь будет так:

9.00–12.00 спит

12.00 ест

12.10–12.45 гуляет

12.45–16.00 спит

16.00 ест

16.10–16.11 покакал и т. п.

Реальность:

Ребенок кричит чуть ли не сутками. Он тужится, кряхтит, сосет, требует постоянного внимания и вообще доставляет массу неудобств. А еще он пукает, икает и имеет кожу, мягко говоря, не персиковую.

После нескольких дней наблюдения за такой новой реальностью родители делают вполне логичный вывод, что ребенок не в курсе подготовленного для него расписания, описанного выше. В результате у родителей происходит расхождение между реальностью и созданным шаблоном, из чего делается самый очевидный вывод: ребенок болен или, как минимум, он не такой, какой должен быть, потому что он должен быть таким, каким его придумали и создали в своей голове взрослые по своим собственным представлениям.

Этот вывод самый очевидный и логичный, но абсолютно не верный, потому что исходники для такого умозаключения были неправильные: нужно заменить свои представления о норме, и тогда все сразу встанет на свои места.

Почему этот период плача называется «PURPLE» (фиолетовый)?

«PURPLE» – это аббревиатура английских слов, которые последовательно описывают данный период. Она позволяет запомнить, через что проходят родители и их дети.

• P (peak) – нарастающий: начинается со второй недели и достигает пика к двум месяцам, а затем идет на спад.

• U (unexpected) – неожиданный: родители не видят объективные причины появления и прекращения плача.

• R (resists soothing) – не поддается успокоению: все, что делают родители, не приводит к прекращению плача.

• P (pain-like) – похож на боль: родители думают, что у малыша что-что болит, хотя это не так.

 

• L (long lasting) – длительный: длится по несколько часов.

• E (evening) – вечерний: плач возникает чаще в вечернее время.

И ладно бы если ребенку ничем это не грозило, но последствия таких ложных представлений зачастую бывают очень печальными: здорового ребенка тащат к врачу, чтоб найти болезнь, обследуют, ищут, а самое интересное, что действительно находят, а потом и лечение подъезжает.

Но в большинстве случаев причиной раскручивания такой цепочки является обычный период фиолетового плача.

Период фиолетового плача – это ПЕРИОД в жизни ребенка, который является НОРМАЛЬНОЙ частью его развития. Ключевым моментом в этом определении является слово «период» – то есть это всего лишь кусочек жизни со своим началом и концом. Нужно понимать, что кто-то из детей плачет больше, кто-то – меньше, но абсолютно ВСЕ дети проходят через это состояние.

Если вернуться к неправильным представлениям о будущем родительстве, то достаточно обратиться к статистике, чтобы понять, насколько неготовыми бывают некоторые родители к своей миссии.

Существует такой термин – «синдром встряхнутого ребенка». Этот синдром напрямую связывают с периодом фиолетового плача, так как пик того и другого совпадает: 8 недель жизни. А этот синдром является – серьезной проблемой, и зачастую именно он становится причиной гибели и инвалидизации младенцев, хотя даже страшно представить, что абсолютно здоровый ребенок становится инвалидом из-за кратковременной вспышки эмоций и непонимания происходящего.

Конечно, на десятом часу плача ребенка не всем родителям становится легче от того, что они знают об этом состоянии, поэтому в надежде на облегчение ситуации можно испробовать несколько методик. Самое главное преимущество таких способов – отсутствие побочных эффектов, в отличие от методов ненужного медикаментозного вмешательства. И все же нужно понимать, что не факт, что какой-то из нижеприведенных методов обязательно сработает, так как дети – это не роботы с кнопкой ВКЛ/ВЫКЛ. Часть исследователей отмечают, что дети часто бывают невосприимчивы к различным успокаивающим методам, поэтому, несмотря на все попытки, нужно учесть, что предлагаемые методы могут не помочь. И это тоже нормально!

Если какой-то из методов все-таки помог, то полезно продолжать его и после успокоения малыша – это может помочь предотвратить повторение плача.

И все-таки я закончу эту часть немного пессимистично: пока медицина не может предложить какую-то значимую панацею для ликвидации плача детей, ведь плач – естественный процесс.

Поэтому основное оружие – знание: предупрежден – значит вооружен. Будущие родители должны понимать, что такой период непременно будет, и готовиться к нему – возможно, в таком случае первые месяцы родительства не будут омрачены.

А теперь несколько слов о том, что не работает. В общем-то все, что не перечислено выше в качестве успокаивающих методов, использовать не стоит – то есть для успокоения малыша не следует применять всякие сиропчики и травки.

Теперь хочу ответить на вполне резонный вопрос: «А как же колики?», или «Вы сейчас рассказали про колики?».

В данном случае разница просто в терминологии, так как зачастую термин «колики» сбивает с толку, потому что порой он воспринимается как болезнь, и у родителей укрепляется мысль, что с ребенком что-то не так. В результате родители начинают лечить эту псевдоболезнь: список сиропчиков, капель и травок всем известен. На самом же деле родители должны принять тот факт, что малыш просто проходит вполне нормальную фазу своего развития.

«Цветение» детей

Вторая ситуация, которая очень беспокоит родителей в первые месяцы жизни ребенка, – сыпь. Приведу достаточно типичный пример: в возрасте около трех недель жизни на лице малыша появляется множество мелких прыщиков на красном фоне, которые сразу связывают с аллергией, потому что, по мнению большинства родителей, все, что появляется на коже (на попе, лице, ноге, пальце) малыша есть ничто иное как пресловутая аллергия (других болезней же не бывает?!).

Успокоить плачущего малыша могут помочь следующие методы:

• Смена положения: поднимите ребенка из положения лежа и уложите к себе на плечо. Ребенок получает «новый взгляд» на мир + телесный контакт с вами.

• Искупайте малыша

• Используйте белый шум – это любые звуки без ритма. Например:

– звук взлетающего самолета: мамы, живущие рядом с аэропортами, отмечают, что их ребенок молчит, когда самолет взлетает, и снова начинают плакать, когда самолет исчезает;

– фен;

– пылесос;

– вентилятор;

– автомобиль: покатайтесь с малышом на машине;

– другие формы белого шума: проточная вода, жужжание вентилятора или посудомоечной машины, пузыри в аквариуме и т. п.

Другие методы:

• пойте песни, включите музыку;

• держите ребенка, пока вы танцуете;

• используйте кресло-качалку или имитируйте движение качания, сидя на полу;

• чаще носите ребенка с собой, нежно похлопайте и погладьте его;

• носите малыша на слинге.

См. фото «Цветущий ребенок. Уже через несколько дней его кожа сама очистится»

В результате – ребенок и мама уже с первых дней малыша начинают соблюдать диету. Мама страдает, ведь материнство с момента рождения ребенка омрачается не только криком малыша, но и невозможностью полноценно питаться, что для некоторых женщин, вероятно, даже более важно. Но родители думают, что без диеты не обойтись, и результат налицо: сыпь действительно проходит за несколько недель! При этом никто не узнает, что она прошла сама по себе, и попробуй потом убеди их в обратном!

Есть и еще один вариант, когда все вылезшие прыщики объясняют стафилококком в какашках. По широко распространенной версии именно он назначается виновником происходящего и портит некогда красивую персиковую кожу малыша (при этом никто не задумывается о том, где кожа и где стафилококк в кишечнике – это несоответствие никого не смущает). И тогда опять пошло-поехало: пробиотики, энтеросорбенты и т. п. И что самое интересное – ребенок даже поправится! Миф об эффективности лечения сформирован удачно!

А виной всему абсолютно безобидное состояние – головной пустулез новорожденных. Данная сыпь возникает примерно у 20 % младенцев. Она не бывает вызвана стимуляцией сальных желез материнскими и эндогенными андрогенами, как считалось раньше, поэтому ее больше не принято называть «неонатальными угрями» (хотя я по старинке часто пишу в заключении именно так). Сейчас считается, что причиной развития пустулеза является воспалительная реакция на колонизацию кожи грибами Malassezia, особенно в тяжелых случаях.

Пустулез новорожденных:

• Средний возраст начала заболевания составляет 3 недели

• Характерно наличие воспалительных папул и пустул, отсутствие комедонов

• Типичное распространение (в основном щеки и лоб)

В большинстве случаев головной пустулез протекает в легкой форме и лечится ежедневным очищением моющими средствами и водой. Высыпания обычно проходят спонтанно в течение четырех месяцев без образования рубцов.

Иногда ускорить исчезновение поражений помогает применение лекарственных кремов (противогрибковых), но в моей практике руки до таких кремов не доходили ни разу, хотя порой соблазн полечить малыша был крайне велик, но если переждать несколько дней без лекарств, то такое ожидание волшебным образом приводило к самоисцелению.

Пилоростеноз

Я уже затронул некоторые моменты, которые могут произойти с малышом вскоре после выписки из роддома, а теперь есть смысл обсудить еще одно состояние, с которым можно встретиться в практике.

Я столкнулся с этим дважды. Первый раз это случилось года два назад. Я посмотрел трехнедельного ребенка, родители которого отмечали срыгивания, но никаких «красных флагов» не увидел (о них расскажу ниже). Я сказал родителям, за чем следить и что смотреть: через неделю у них, как и у всех детей в возрасте одного месяца, планировались консультации и обследования. И вот на плановом УЗИ у ребенка в возрасте одного месяца был выявлен пилоростеноз. Позже эта мама под одним из моих постов начала обвинять меня в моей бездарности и восхищаться талантом хирурга, выявившего болезнь на раз-два.

А второй случай произошел совсем недавно. Ребенку около месяца, он срыгнул немного, но в срыгивании мама отметила прожилки крови и решила уточнить у меня, нет ли повода для беспокойства, прислав фото. Дальше вы поймете, что это совсем не симптом данной болезни, но УЗИ опять показало пилоростеноз.

Хочу отметить, что в обоих случаях постановка диагноза была неизбежна, и вопрос заключался только во времени постановки диагноза: в обоих случаях граница этого времени ограничена сроком обследования. В первом случае УЗИ было плановым, во втором случае УЗИ проводилось при появлении более очевидных симптомов. И в обоих ситуациях более ранняя диагностика была сродни попаданию пальцем в небо, ибо ни там, ни там не было тех симптомов, по каким можно было бы клинически выставить диагноз.

Давайте разберем, что это за болячка и почему в первом случае я ничего не сделал.

Полное название болезни – детский гипертрофический стеноз привратника (СП). Это – заболевание грудничков, вызванное сужением выходного отдела желудка, при этом сужение может достигать почти полной обструкции места перехода в кишечник.

Этиология этого заболевания до конца неясна, но есть несколько значительных факторов риска:

– недоношенность (<37 недель беременности);

– курение матери во время беременности увеличивает риск в 1,5–2 раза;

– несколько исследований показали, что кормление из бутылочки в течение первых четырех месяцев жизни увеличивает риск СП более чем в четыре раза, при этом неясно, что больше влияет на развитие патологии – сама смесь или процесс кормления через соску;

– отмечается очень высокий уровень наследуемости болезни;

– прием некоторых антибиотиков связан с повышенным риском СП, особенно при назначении антибиотиков младенцам в возрасте до двух недель.

Стеноз привратника встречается примерно у 2–3,5 новорожденных на 1000.

Чаще – у мальчиков (примерно 4–6:1) и недоношенных.

Риск у первенцев примерно в 1,5 раза выше.

Реже встречается у младенцев пожилых матерей.

Клиническая картина, в общем-то, понятна уже по описанию механизма, но все-таки хочу обратить внимание на некоторые моменты. Прежде всего стоит разделить проявления на те, которые были раньше (когда медицина была на пару шагов позади), и те, которые мы видим сейчас, но в любом случае симптомы начинают появляться в среднем в возрасте от трех до пяти недель, редко – после 12-недельного возраста.

Клиника прошлого:

• Рвота без примеси желчи сразу после приема пищи, причем рвота сильная (часто описывается как рвота «снарядом»).

• После рвоты младенец опять требует еды («голодный блевун» – простите мой фривольный перевод с английского «Hungry vomiter»). В исследовании 132 младенцев в 1970-х годах у 91 % детей с СП наблюдалась рвота после кормления.

• Средний возраст, в котором у младенцев начиналась рвота, составлял 22 дня.

• Пациенты описывались как истощенные и обезвоженные, с ощутимой «оливкой» на боковом краю прямой мышцы живота в правом верхнем квадранте – то есть врач при пальпации чувствует утолщенный сегмент желудка.

• Частота пальпации «оливы» обычно была довольно высокой (до 92 %) в отчете 1975 года, но в последующих отчетах было отмечено, что она встречается реже (в 2–4 раза реже). Причина проста: более ранняя диагностика болезни и, соответственно, меньше клинических проявлений.

• Лабораторные обследования показывали гипохлоремический метаболический алкалоз из-за потери большого количества желудочной соляной кислоты, тяжесть которого зависела от продолжительности симптомов.

Современная клиника сейчас значительно отличается от прошлой. Этому есть очень простое объяснение: современным младенцам ставят диагноз раньше, чем в прошлом, поэтому мы не видим таких тяжелых детей. Средний возраст диагностики от начала болезни в 1975 году был 5,4 недели, а в 1995 году он составляет уже 3,4 недели.

Современная клиническая картина выглядит так:

• рвота по-прежнему является наиболее распространенным симптомом, но, как правило, дети не имеют электролитного дисбаланса;

• гипербилирубинемия (желтуха) является одним из наиболее частых сопутствующих симптомов у детей с СП (около 14 % случаев);

• сочетание СП и гипербилирубинемии известно как желтушно-пилорический синдром. Он часто связан с плохой гидратацией и состоянием питания новорожденного и, как правило, проходит вскоре после хирургического вмешательства;

• у недоношенных детей с СП рвота может быть менее сильной, может отсутствовать ненасытный аппетит и усиленная перистальтика желудка, а УЗИ может быть неинформативно.

Основная задача при постановке диагноза заключается в том, чтобы отличить СП от физиологического рефлюкса, который является причиной всех рвот и срыгиваний в подавляющем большинстве случаев. При СП рвота, как правило, бывает сильная, без желчи и чаще возникает сразу после кормления. Сила и время рвоты могут помочь отличить СП от физиологического гастроэзофагеального рефлюкса, при котором большинство эпизодов рвоты не являются сильными и могут возникать через 10 минут или более после еды. Дети при физиологическом рефлюксе на вид абсолютно здоровы и характеризуются легкими срыгиваниями, поэтому называются «счастливые блевуны» (переведите на английский сами). Причем временами срыгивание даже при физиологии может казаться сильным, но рвота не прогрессирует и не приводит к влиянию на вес.

Если вернуться к тем двум детям, описанным выше, то ни один из них не подходил под критерии СП, а у второго и вовсе был чуть ли не первый эпизод рвоты, поэтому постановка диагноза именно в том возрасте не могла быть осознанной и обоснованной и являлась лишь игрой в перестраховку и угадайку.

Нужно также обратить внимание на следующие моменты:

• Вес и длина: ведение диаграммы роста и веса помогает установить, был ли сбой;

• Оценка тургора слизистых оболочек и кожи: это показывает, есть ли обезвоживание;

• Кожа и склеры: выявить наличие желтушно-пилорического синдрома.

То есть теперь вам понятно, что нет такого волшебного симптома, по которому с одного взгляда можно поставить диагноз – разве что «олива» и запущенная стадия заболевания.

При рвоте следует также обратить внимание на следующие факторы:

• На аппетит: если он сильно повышен, то это факт в копилку СП;

• На диурез: при СП он снижен (четыре или менее влажных подгузников в день);

• На стул: скрытая кровь в кале нетипична для СП и предполагает возможность проктоколита, вызванного белком коровьего молока (а у второго ребенка как раз была слизь в стуле, что также уводит нас в сторону от правильного диагноза);

• На лекарства: история использования макролидных антибиотиков у младенца может играть роль в развитии болезни;

• Наличие кишечной инфекции в окружении в данный момент наталкивает на возможность кишечной инфекции;

• На наличие в семейном анамнезе стеноза привратника;

• Желчная рвота говорит, скорее, о непроходимости.

А теперь перейдем к любимому родителями вопросу об обследовании. УЗИ является процедурой выбора для младенцев с типичными симптомами СП. В опытных руках чувствительность и специфичность УЗИ превышает 95 %, но точность постановки диагноза зависит от врача. Если результаты УЗИ отрицательные или неоднозначные, но у пациента сохраняются симптомы, исследование следует повторить через несколько дней или через неделю (что я иногда и практикую).

При этом следует помнить, что у любого метода есть потенциальные подводные камни, в том числе и у УЗИ, поэтому в некоторых случаях может быть гипердиагностика (именно поэтому я не кидаюсь сразу выписывать направления, что и может приводить к таким ситуациям, как с первым ребенком). Ложноотрицательные интерпретации могут возникать в результате плохой визуализации, вызванной газами кишечника.

Еще раз повторю: результат любого анализа должен подтверждаться клинической картиной.