Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

7
Я никогда бы этого не сделал, но…

К семейному доктору Матурин обращается новый пациент по имени Денни. Он жалуется на проблемы со сном, возбужденное состояние и трудности с концентрацией внимания на работе. Описывая свои симптомы, Денни упоминает о сексуальных фантазиях, связанных с его семнадцатилетней падчерицей. Он признается, что иногда встает ночью и наблюдает за тем, как та спит. Бывает, он представляет, как лежит рядом с ней в кровати и ласкает ее грудь. «Не думаю, что я на что-то решусь, – говорит Денни. – Я уверен на девяносто девять процентов». Позднее он спрашивает врача: «Вы ведь никому не расскажете о моих фантазиях? Если жена узнает, она бросит меня. Я очень ее люблю, хотя наша сексуальная жизнь меня не устраивает».

В таких ситуациях врачам следует сообщать в социальные службы о подозрениях в насилии над ребенком.

Стоит ли доктору Матурин заявить о поведении Денни, зная, что начнется расследование и что жена пациента узнает о его фантазиях?

Размышление: обязанность врача заявлять о жестоком обращении с детьми

Хотя сообщения о жестоком обращении с детьми появились в медицинской литературе еще в XIX веке, эта проблема практически не интересовала врачей до публикации новаторской статьи «Синдром избитого ребенка», написанной в 1962 году педиатром К. Генри Кемпом, радиологом Фредериком Н. Сильверманом и психиатром Брандтом Ф. Стилом. Эта статья взволновала общественность. К 1967 году каждый штат принял закон, обязывающий врачей сообщать о своих подозрениях в жестоком обращении с ребенком. В 1974 году федеральное правительство приняло собственный закон, Закон о профилактике и устранении насилия над детьми, обязав определенные государственные фонды заявлять о жестоком обращении с несовершеннолетними.

Многие законы требуют от врачей (и других лиц, обязанности которых связаны с уходом за детьми, например социальных работников) сообщать о подозрениях в совершении насильственных действий над детьми или ненадлежащем уходе за ними.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

Конечно, и в нашей стране есть такая обязанность у врачей. Согласно Приказу 565н, если у врача «есть достаточные основания полагать», что в отношении пациента совершены противоправные действия, он должен сообщить в полицию. Также, согласно 122 статье Семейного Кодекса, должностное лицо медицинской организации, имеющее сведения о маленьком пациенте, родителями которого были созданы условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию, а также о ребенке, в отношении которого имеются другие случаи отсутствия родительского попечения (ст. 121 СК РФ), обязано сообщить об этом в органы опеки и попечительства по месту фактического нахождения детей.

Участковые врачи и участковые медицинские сестры при посещении детей на дому и на приемах в поликлинике выявляют обстоятельства, свидетельствующие о наличии семейного неблагополучия и также сообщают в органы опеки согласно регламенту.

После этого государственные органы возлагают ответственность на себя и выясняют, имело ли место жестокое обращение с ребенком. Все это резко контрастирует с правилами, которые касаются заявления о других формах насилия. В некоторых штатах врачи не просто не обязаны сообщать о супружеском насилии, но и лишены права на это, поскольку взрослые, подвергающиеся жестокому обращению, могут самостоятельно принимать решения, касающиеся рисков и выгод заявления о насилии. В отличие от взрослых, дети на это не способны.

В крайних случаях жестокое обращение с детьми очевидно, однако существует серая зона между ним и воспитательными мерами. Публика заинтересовалась этой зоной после скандала с игроком «Миннесотских викингов» Адрианом Петерсоном, которому в 2014 году было предъявлено обвинение в порке четырехлетнего сына прутом. Согласно заявлению легенды футбола, такое наказание соответствовало общепринятым нормам. Тем не менее он не стал оспаривать обвинение в жестоком обращении с ребенком. Телесные наказания остаются законными в девятнадцати штатах (в отличие от России, где они наказываются по ст. 116 Побои и ст. 155 Умышленное причинение легкого вреда здоровью Уголовного кодекса в зависимости от тяжести причиненного вреда, – прим. науч. ред.), и в 2014 году Дебора Коц сообщила в «Бостон глоб», что еще в 2012 году «77 процентов мужчин и 65 процентов женщин согласились с тем, что ребенку иногда нужна “хорошая порка”».

Момент, когда простая фантазия становится потенциальным преступлением, порой незаметен для самого человека, а врач должен понять это со стороны.

Некоторые культурные обряды и методы альтернативной медицины (например, лечение «банками», после которого на некоторое время остаются следы на коже) могут быть ошибочно приняты за последствия жестокого обращения. Проблема в том, что недостаточное внимание к вопросам насилия над детьми ставит под угрозу жизнь детей, а чрезмерное внимание может крайне отрицательно сказаться на невинных семьях. Расследование, во время которого детей часто изымают из семьи, – дело очень серьезное.

Рассказав о своих фантазиях, Денни поставил доктора Матурин в очень трудное положение. С одной стороны, он еще не претворил свои фантазии в жизнь, и, возможно, никогда этого не сделает. Доктору Матурин необходимо определить, является ли однопроцентная вероятность того, что Денни когда-нибудь осуществит свои фантазии, основанием для подозрения его в возможном насилии над ребенком. Если доктор Матурин считает, что это так, она должна заявить о признании Денни. С другой стороны, решение о том, что поведение Денни является основанием для заявления, весьма субъективно. Таким образом, несмотря на действующие законы, врачам часто приходится нести на себе груз решения спорных вопросов.

8
Интимные отношения с врачом

Рите 57 лет, и она наблюдается у доктора Стокмана, психиатра с большим стажем. Робкая и склонная к тревожности разведенная женщина, она часто называет себя «незначимой» и «бесполезной» и говорит, что у нее всегда были проблемы с сексуальной жизнью. Женщина признается доктору Стокману, что за всю жизнь у нее были только одни полноценные романтические отношения. Пятнадцать лет назад она лечилась от социальной тревожности у другого психиатра, доктора Прэториуса. После месяца еженедельных сеансов доктор Прэториус сказал ей: «Я не могу продолжать вас лечить, потому что нахожу вас слишком привлекательной. Однако я хотел бы ходить с вами на романтические свидания». Пара тайно встречалась два года, пока доктор Прэториус не порвал отношения. Рита считает, что он влюбился в другую пациентку, хотя у нее нет доказательств. В отношениях с доктором Прэториусом ее все устраивало, и ей жаль, что их связь прервалась. Она требует, чтобы доктор Стокман сохранил ее секрет.

Сексуальные отношения между психиатром и пациентом (или бывшим пациентом) считаются неэтичными и часто являются основанием для лишения врача лицензии.

Доктор Прэториус был очень известным врачом, но не так давно вышел на пенсию. Он продолжает заседать в различных комитетах и комиссиях, хотя уже не лечит пациентов.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России подобные отношения также считаются неэтичными, но нарушением лицензионных требований не являются. Согласно 99-ФЗ «О лицензировании медицинской деятельности» разрешительная документация выдается юридическому лицу, то есть непосредственно медицинской организации, за это у нее лицензию не отзовут.

Должен ли доктор Стокман сообщить о случае Риты в медицинский совет штата, несмотря на то, что она попросила его не делать этого?

Размышление: притяжение между врачом и пациентом

Этические нормы и законы штатов запрещают сексуальные отношения между врачами и пациентами (в отличие от Российской Федерации, – прим. науч. ред.). Так, закон Калифорнии запрещает семейным врачам вступать в романтические отношения с пациентами до того, как пройдет два года с момента окончания лечения. Этический кодекс Американской психологической ассоциации запрещает психологам вступать в отношения с пациентами прежде, чем истечет два года с их профессионального контакта. Даже по истечении двух лет такие отношения разрешены только «в исключительных случаях», и психологу необходимо доказать, что он ни к чему не склонял пациента. Правила поведения психиатров в США еще более строгие. Им ни при каких обстоятельствах нельзя вступать в сексуальные отношения с людьми, которых они лечили. Штаты отказываются вводить исключения даже для тех врачей, которые вступили в брак с пациентом спустя долгие годы после окончания лечения. Это объясняется тем, что подобные отношения «нарушают переход от врача к пациенту». Это значит, что даже после окончания психотерапии врач и пациент никогда не будут равны.

До 1970 годов правила, контролирующие отношения врача и пациента, были гораздо менее строгими. Многие выдающиеся фигуры в психиатрии, включая Карла Юнга и Бруно Беттельгейма, по слухам, вступали в интимные отношения с пациентами. В результате исследования, проведенного психиатром Шелдоном Г. Карденером в 1972 году, выяснилось, что десять процентов психиатров из Лос-Анджелеса вступали в сексуальные отношения с теми, кого лечили. Американская психиатрическая ассоциация формально не запрещала это до 1973 года. Только после дела «Рой против Хартогса» 1975 года (позднее оно легло в основу сюжета фильма «Предательство» с Рипом Торном и Лесли Энн Уоррен в главных ролях) представители профессии выступили против врачей вроде Ренатуса Хартогса, которого обвинили в использовании своего офиса в качестве места для знакомства с женщинами. Тем не менее такое поведение искоренить не удалось. В 1980-х годах на бывшего президента Американской психиатрической ассоциации Джулза Массермана четыре бывшие пациентки подали в суд за сексуальные домогательства. В 2007 году психиатра Джека Гормана, главу больницы Маклин, лишили лицензии за отношения с пациенткой.

Большинство психиатров и специалистов по этике считают секс между врачом и пациентом неэтичным, хотя споры по поводу отношений с бывшими пациентами, чье лечение завершилось долгие годы назад, не утихают. Романтические отношения с близкими родственниками пациентов тоже стали поводом для дискуссий, и медицинский совет как минимум одного штата их запрещает. Законы большинства штатов обязывают врачей сообщать о сексуальных отношениях коллег с пациентами. Если психиатр узнает, что его коллега спит с пациентом, он должен доложить об этом. В случае Риты дела обстоят еще сложнее, потому что доктор Стокман узнал о связи врача и пациентки во время психотерапии, и пациентка настоятельно просит его сохранить эту информацию в секрете.

Личные отношения пациента с лечащим врачом считались неэтичными практически всегда. Ведь у врача появляются личные мотивы в лечении, которые не всегда служат на благо пациента.

Врачи имеют право нарушать конфиденциальность пациентов, чтобы предотвратить серьезную угрозу здоровью или безопасности других людей. Если бы доктор Прэториус до сих пор работал с пациентами, Стокману пришлось бы решать, оправдывает ли защита общественности от непрофессионального коллеги те проблемы, которые возникнут у него в отношениях с Ритой. Поскольку доктор Прэториус уже не занимается лечением пациентов, риск для общественности невелик (хотя когда-нибудь он все же может вернуться к практике.) При подобных обстоятельствах большинство этиков (но не все) выступили бы против разглашения секрета Риты. Возможно, доктору Стокману следовало бы убедить Риту самостоятельно заявить о произошедшем в медицинский совет. Такой поступок помог бы восстановить справедливость и оказал бы терапевтическое действие.

9
Врач с темным прошлым

Когда Хью было восемнадцать, он связался с неонацистской уличной группировкой и позднее застрелил члена вражеской. Его осудили за убийство, совершенное в состоянии аффекта, и приговорили к пятнадцати годам лишения свободы. Он пробыл в тюрьме три года, после чего был досрочно освобожден. В тюрьме Хью экстерном получил аттестат зрелости, позже поступил в колледж, где с отличием окончил физико-биологический факультет. Теперь ему двадцать семь, и он хочет стать врачом. Он сдал вступительный тест в медицинские школы и получил почти максимальный балл. В сопроводительном письме он объясняет, что жалеет о своих прошлых поступках и не поддерживает идею о превосходстве белых.

Если бы не его преступное прошлое, Хью почти наверняка поступил бы в престижную медицинскую школу. Многие штаты запрещают осужденным преступникам заниматься медициной.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

Как и в России. У нас могут лишить права заниматься медицинской деятельностью на определенный срок по решению суда. Но, скорее, для этого нужно иметь наказание за проступок при исполнении служебных обязанностей. Вот список уголовных статей, применяемых к медицинским работникам достаточно часто:

• причинение смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ);

• умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст.111 УК РФ);

• умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (ст.112 УК РФ);

• умышленное причинение легкого вреда здоровью (ст.115 УК РФ);

• причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст.118 УК РФ);

• принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ);

• заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ);

• незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123 УК РФ);

• неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ);

• оставление в опасности (ст. 125 УК РФ);

• незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст. 128 УК РФ);

• нарушение неприкосновенности частной жизни (ст.137 УК РФ);

• подмена ребенка (ст.153 УК РФ);

• незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 228 УК РФ);

• хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 229) УК РФ;

• незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ);

• незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234 УК РФ);

• незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ);

• нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ);

• сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237 УК РФ);

• производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ);

• нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ).

Тем не менее Хью совершил преступление еще до поступления в медицинскую школу, и вполне возможно, что штат возложит решение о его соответствии требованиям профессии на приемную комиссию. Если Хью окончит обучение, он сможет стать лицензированным врачом.

Стоит ли принимать Хью в медицинскую школу, несмотря на его темное прошлое?

Рассуждение: профессиональные стандарты

Согласно опросам, профессия врача является одной из самых уважаемых и внушающих доверие. Такое мнение преобладает в большинстве стран. Это уважение во многом объясняется верой в сплоченность медицинских работников. Есть старая шутка о том, что девяносто девять процентов юристов нелестно высказываются об оставшемся одном проценте. О врачах никто так не говорит. Чтобы поддерживать доверие, которое необходимо для хороших отношений между врачом и пациентом, медицинские школы и лицензионные комитеты обычно отказывают кандидатам с сомнительной репутацией. С 2002 года Ассоциация американских медицинских колледжей требует от кандидатов сообщать об арестах и судимостях в заявлениях на прием в высшее учебное заведение. Медицинским школам рекомендуют проверять всех кандидатов на отсутствие проблем с законом.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В Российском же законодательстве работники здравоохранения и образования справку об отсутствии судимости обязаны предъявлять лишь при трудоустройстве (ТК РФ Статья 351.1)

Исторически сложилось, что «аморальное поведение» является основанием для лишения врача права на работу. Однако то, что аморально для одного человека, не является таковым для другого. Так, гомосексуальные половые контакты когда-то считались аморальными. Одного будущего юриста из Аризоны, не сумевшего погасить кредит на обучение, исключили из университета под предлогом его гомосексуальности.

Прецедент с убийцей, ставшим врачом, произошел в 2008 году в Швеции, когда Карл Хельге Хампус Хеллекант (позднее ставший известным как Карл Свенсон), бывший неонацист, в 1999 году осужденный за убийство профсоюзного активиста, поступил на медицинский факультет Каролинского университета. Шведские медицинские школы обычно не запрашивают данные о судимости абитуриентов, и Хеллекант не предоставил эту информацию приемной комиссии. Позднее его исключили из университета по другим причинам. Тем не менее этот случай стал причиной ряда проверок как в Швеции, так и в других странах. Многие люди, осудившие прием Хеллеканта в университет, считали, что никто не сможет доверять убийце. Можно ли считать его поступление в престижный университет (на место другого абитуриента) неуважением к публике? Подорвало бы доверие к врачам в целом разрешение на работу Хеллеканта в медицине? Колумнист «Нью-Йорк таймс» Лоренс Альтман написал, что бывший ректор Каролинского университета Хариет Вальберг-Хенриксон обратилась за консультацией по поводу Хеллеканта в университетский комитет по этике. Она задала множество вопросов, в том числе об обязанности преподавателей и сотрудников администрации сообщать пациентам о криминальном прошлом студента. В конце концов, студенты-медики активно взаимодействуют с пациентами во время обучения. Сторонники Хеллеканта отметили, что особенный опыт делает его компетентным для оказания медицинской помощи заключенным и вышедшим на свободу преступникам – людям, которым традиционно уделяют мало внимания.

Если не принимать в медицинские школы абитуриентов вроде Хью, возникает вопрос о том, где нужно провести черту. Является ли основанием для отказа в приеме в медицинскую школу финансовое мошенничество? Вождение в нетрезвом виде? Рыбная ловля без лицензии? Юристы сталкивались с такими вопросами в нескольких нашумевших делах. Реджинальд Дуэйн Беттс, который провел в тюрьме восемь лет за угон автомобиля, совершенный им в шестнадцать лет, позднее окончил Йельскую школу права. Коннектикутский правовой комитет сначала отказал ему в праве на юридическую практику на основании профессионального несоответствия, однако затем пошел на уступки, и в 2017 году Реджинальд Дуэйн Беттс получил возможность работать по специальности. Стивен Гласс, бывший репортер «Нью рипаблик», сфабриковал серию документальных очерков, а потом подал заявление на членство в Калифорнийской адвокатуре. Верховный суд Калифорнии отклонил его заявление. Позднее он устроился на должность юридического ассистента.

По степени важности репутации в обычной жизни врачи могут сравниться, наверное, только с учителями. От них требуют такого соответствия идеалам, которого трудно достичь.

Какими бы ни были плюсы допуска Хью к медицинской практике, такое решение, вероятно, не будет поддержано общественностью, поскольку люди привыкли ожидать от врачей соответствия высочайшим этическим стандартам. Возможно, ожидания от врачей даже выше, чем от юристов.

10
Закрыть глаза на пытки

Доктор Баннер – военный врач, служащий в военно-морском флоте США. Начальство предупредило его, что к нескольким задержанным, подозреваемым в терроризме, будут применены «усиленные техники допроса». Некоторые называют эти техники пытками.

На случай, если во время допроса кому-то из задержанных потребуется срочная медицинская помощь, рядом должен находиться врач. «Вам нужно лишь сидеть в офицерской комнате отдыха и читать газету, – сказал командир. – В экстренном случае мы вас позовем». Командир также сказал, что если врача, который будет находиться рядом на крайний случай, найти не удастся, то допрос все равно будет проведен. «Мы не заставляем вас выступать в такой роли, – сказал командир, – но настоятельно рекомендуем это сделать. Это важно для вашей страны. Это будет правильным решением».

Этично ли со стороны доктора Баннера участвовать в допросе в том формате, который предлагает начальство?

Размышление: усиленные техники допроса

Каноны медицинской этики уже давно запрещают врачам принимать участие в пытках. Этот запрет был изложен в Токийской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1975), Принципах медицинской этики ООН (1982) и Конвенции ООН против пыток (1984). Кодекс медицинской этики Американской медицинской ассоциации идет еще дальше, отмечая, что «врачи не должны присутствовать при применении пыток или угрозе их применения». Кодекс Американской медицинской ассоциации также предупреждает, что «врачи могут оказывать помощь заключенным или задержанным, если это в их интересах, но они не должны проверять состояние здоровья людей с целью одобрить начало или продолжение пыток».

Вопрос о том, являются ли пытками «усиленные техники допроса», применяемые американскими военными, вызывает оживленные дискуссии. При подготовке к допросу задержанных из Гуантанамо заместитель помощника генерального прокурора Джон Ю и помощник генерального прокурора Джей Байби сообщили администрации Буша, что такие техники не являются пытками. Многие критики, например члены организации «Врачи за права человека», были категорически с ними не согласны. Американская медицинская ассоциация и Американская психиатрическая ассоциация запрещают своим членам участвовать в усиленных допросах, однако Американская психологическая ассоциация однажды это санкционировала.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

 

В России врач должен заниматься медицинской деятельностью, а прокурор – правоохранительной. Но врачи могут выступать экспертами в суде как на стороне обвинения, так и на стороне защиты.

Психологи Джеймс Элмер Митчелл и Брюс Йессен предположительно участвовали в допросе членов «Аль-Каиды». Позднее на них подал в суд Американский союз защиты гражданских прав от лица нескольких задержанных. Подробности этого дела не разглашаются публике.

От доктора Баннера не требуют непосредственного участия в усиленном допросе. Ему сказали, что допрос состоится независимо от его присутствия. Ему лишь нужно при необходимости оказать медицинскую помощь заключенным. Однако возможно, что придется приводить заключенных в чувство только для того, чтобы допрос можно было продолжить. Если усиленные техники действительно представляют собой пытки, то доктор Баннер поспособствует их продолжению.

В сущности, подобный сценарий заставляет задуматься, насколько человек должен быть замешан в неэтичном поведении, прежде чем понесет за него моральную ответственность. Такие же вопросы возникают в ряде других областей, где врачи сталкиваются с охраной правопорядка. Теперь, когда большинство крупных медицинских организаций запретили участие врачей в проведении смертной казни, возникает дилемма, допустимо ли психиатрам подтверждать способность пациентов понимать, почему их собираются казнить (Верховный суд США признает это одним из условий проведения казни). Доктор Баннер может считать, что, оказывая неотложную медицинскую помощь интернированным, он поступает правильно, что вполне понятно. Однако, чтобы объяснить свое потенциально неэтичное поведение, он должен найти баланс между благородными намерениями и вредом, который может нанести своему доброму имени и репутации врача.