Ejercer la medicina: enfoque práctico

Accidente rábico

Diana Pardo Rey*

Pablo Sarria**

Javier Yesid Pinzón Salamanca***

El accidente rábico es una zoonosis fatal, con alta morbimortalidad, caracterizada por un cuadro clínico de encefalomielitis aguda de tipo viral, transmitida principalmente por mordeduras de animales, generada por el virus de la rabia (ver figura 1) y otros del tipo Lyssavirus (1).

Figura 1. Virus de la rabia

Fuente: Tomado de (2).

La importancia de esta entidad radica en su amplia distribución a nivel mundial, donde cada hora se tratan mil personas y muere una persona cada 15 minutos, de ellas el 80 % procede de zonas rurales de países en vías de desarrollo, son población infantil y adolescente. En el territorio colombiano, la zona norte del país se encuentra enmarcada como territorio de alto riesgo; y el resto del país se considera riesgo intermedio. Arauca, Cesar, Guaviare, Vichada, Magdalena y Córdoba son los departamentos con más municipios con exposición al virus de la rabia, y la especie agresora presentada con mayor frecuencia es el murciélago (3, 4).

El virus pertenece a la familia Rhabdoviridae y el género Lyssavirus, es un virus arn cuya glicoproteína es el mayor componente antigénico. Su transmisión, ya que el virus se encuentra contenido en la saliva del animal infectado, se presenta a través de mordeduras, arañazos y lameduras de mucosa o piel lesionada. En algunos casos, se puede transmitir por vía respiratoria, en ambientes con altas concentraciones del virus, a pacientes con trasplante de órganos (3).

Hay diferentes reservorios, dependiendo de la zona en donde se presente, en zonas urbanas son los perros y gatos, en las rurales son principalmente bovinos y equinos, mientras que en áreas boscosas lo son murciélagos, zorros y zorrillos (3).

Es importante destacar que hay dos puntos de partida en el ciclo de vida del virus, el ciclo rural y el urbano, esto dependiendo de los reservorios ya mencionados. Posterior al inóculo viral, este se disemina vía hematógena alcanzando las diferentes vías neuronales y dirigiéndose al sistema nervioso central y a otros órganos, dentro de estos cobran especial importancia las glándulas salivales, donde presenta alta carga viral, favoreciendo la transmisión del mismo (4).

El accidente rábico es una situación de notificación obligatoria. A continuación se presentan algunas definiciones importantes para poder llenar la ficha de manera adecuada.

Agresión animal: es toda herida o lesión causada por mordedura, rasguño o arañazo, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cualquier parte del cuerpo de una persona, ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia (4).

Contacto con animal: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, material biológico o de necropsia, procedente de un animal potencialmente transmisor de rabia (4).

Contacto con humano: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, secreciones bucofaríngeas, material biológico o de necropsia, superficies óseas en contacto con tejido nervioso, procedentes de humanos con diagnóstico confirmado o probable de rabia (4).

Un caso se define según la probabilidad de penetración y replicación del virus rábico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesión por un animal potencialmente transmisor de rabia, independiente si fue por agresión, de manera accidental o a través de necropsias.

A continuación se presenta cada situación con su respectivo tratamiento (4).

No exposición

Mordedura, lamedura o arañazo ocasionado por:

•Animal doméstico vacunado.

•Observable, sin signos ni síntomas en el momento de la agresión.

•Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.

•Pequeños roedores.

•Consulta después de diez días y se encuentre sano.

Tratamiento

•Lave la herida con abundante jabón (detergente) durante cinco minutos, con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesión (realizar tres veces).

•También puede lavarse con soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada.

•No se deben suturar las heridas a menos que sea imprescindible, como por ejemplo en caso de que sea en la cara o no se logre controlar la hemostasia, en caso tal, se debe realizar mediante puntos separados previo a la administración de suero antirrábico, con el fin de evitar la sobreinfección con anaerobios.

•Siempre debe administrarse profilaxis antitetánica.

•Tratar infecciones bacterianas en caso de que sea necesario.

Exposición leve

•Mordedura única en área cubierta del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior).

•Lamedura de piel lesionada, arañazo.

•Animal doméstico no observable.

Tratamiento

•Manejo de la herida igual a lo indicado en “No exposición”.

•Se debe aplicar la vacuna antirrábica.

Exposición grave

Es toda mordedura, arañazo, lamedura de mucosa o piel lesionada ocasionados por:

•Animal con rabia confirmada (pruebas de laboratorio).

•Signos o síntomas compatibles con virus de la rabia (agresividad, sialorrea, ansiedad).

•Mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal no observable.

•Animal salvaje, silvestre, grandes roedores.

•Contacto directo de piel lesionada o de la mucosa oral o conjuntiva con material de necropsia animal con rabia.

•Exposición sin protección de vías respiratorias o conjuntivas a altas concentraciones de virus rábico.

•Mordedura en cabeza, cara, cuello y dedos sin importar el número ni profundidad de dicha lesión.

Tratamiento

•Realizar manejo de la herida.

•Aplicación de vacuna e inmunoglobulina antirrábica según los esquemas mencionados a continuación.

Presentación clínica

La presentación clínica del accidente rábico se ha descrito en cuatro fases diferentes (5).

1.Asintomática: corresponde al periodo de incubación del virus, oscila entre 10 y 60 días.

2.Prodrómica: primeros síntomas de carácter inespecífico (astenia, adinamia, cefalea y fiebre), con una duración de 2 a 10 días.

3.Neurológica: se puede presentar ansiedad, confusión, insomnio, convulsiones, alucinaciones, con una duración de 2 a 7 días.

4.Coma y muerte: 1 a 10 días.

Vacunación antirrábica

Para iniciar el esquema de vacunación antirrábica deberán conocerse los antecedentes de exposición al virus que ha presentado la persona, así se procederá de la siguiente manera (5).

1.Expuesto al virus sin esquema previo: se inicia el esquema de vacunación el mismo día que se presentó la exposición al virus de la rabia, y se continuará los días 3, 7, 14 y 30 hasta cumplir con las cinco dosis dispuestas.

En caso de personas expuestas al virus y que presenten difícil acceso a los centros de salud, se ha propuesto un esquema acortado o esquema de Zagreb, el cual se administra así: día 0 (2 dosis), el día 7 (1 dosis) y entre el día 21 y el día 30 (1 dosis).

2.Expuesto al virus con esquema previo hace menos de un año: deberá constatarse el grado de exposición (leve o grave) y a partir de este iniciar un nuevo esquema así (5):

•Exposición leve: una dosis única el mismo día de la exposición.

•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

Expuesto al virus con esquema previo hace más de un año: independientemente del grado de exposición (leve o grave) se debe iniciar un nuevo esquema de vacunación así (5):

•Exposición leve: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

Inmunoglobulina antirrábica

La administración de inmunoglobulina antirrábica es el pilar fundamental en el manejo de la exposición grave, su uso tiene sustento en el paso de anticuerpos de forma pasiva, para ejercer inmunidad contra el virus. Deben tenerse en cuenta las siguientes premisas antes de iniciarlo (5):

1.Dar la inmunoglobulina antirrábica una vez en la vida a la misma persona.

2.Iniciar junto a esquema de vacunación o hasta el séptimo día posterior a la exposición, nunca debe iniciarse después de la tercera dosis de la vacuna.

3.Siempre realizar prueba de sensibilidad.

Inmunoglobulina heteróloga

Se encuentra disponible en frascos en concentraciones de 200 a 400 UI/ml, la dosis es de 40 UI/kg (5).

Previa prueba de desensibilización, se procederá a obtener el total de unidades a aplicar, multiplicando 40 UI por cada kilo de peso, posteriormente, se colocarán dos terceras partes del total de la dosis perilesional, y el tercio restante se coloca intramuscular deltoideo.

Inmunoglobulina homóloga

Se encuentra disponible en frascos de 2, 5 y 10 ml, en una concentración de 150 UI/ml (5).

Previa prueba de desensibilización, se procederá a obtener el total de unidades a aplicar, multiplicando 20 UI por cada kilo de peso, posteriormente se colocarán dos terceras partes del total de la dosis perilesional, y el tercio restante se coloca intramuscular deltoideo.

Prueba de sensibilidad

Prueba intradérmica: para realizar esta prueba se debe realizar una dilución de suero antirrábico 1:100, para lo cual se toma 0,1 ml de suero puro en una jeringa de insulina y se completa hasta 1 ml con solución salina, rotando la jeringa para obtener una mezcla homogénea. Posteriormente se desecha el contenido hasta dejar 0,1 ml de solución (este procedimiento se realiza tres veces). Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicación de la prueba, desinfecte con alcohol, seque con gasa estéril, inocule 0,1 ml estrictamente de forma intradérmica, de tal manera que se forme una pápula de 5 mm blanca, en cáscara de naranja (5).

A manera de control, en el mismo antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicación inicial, inocule 0,1 ml de solución salina estéril en forma idéntica. Lea la reacción 20 minutos después, interpretando los resultados de la prueba como se indica en la tabla. En caso de que la prueba sea negativa, se procederá a aplicar la inmunoglobulina antirrábica; si la reacción es dudosa, espere 15 minutos más para leer la prueba, si al cabo de ese tiempo continúa siendo dudosa, proceda como si la prueba fuera positiva y desensibilice al paciente (5).

Desensibilización: 10 minutos antes, se inicia con la aplicación intramuscular de cloruro de hidroxicilina, 100 mg la dosis para adultos y 1 mg/kg para niños. Posteriormente, se aplicarán cantidades crecientes de diluciones de suero en intervalos de 15 minutos por vía subcutánea, iniciando con dilución 1:100 en cantidades de 0,1 cc, 0,2 cc y 0,5 cc; posteriormente, con dilución 1:10 con las cantidades de suero mencionadas anteriormente, con intervalos de 15 minutos; para finalizar el proceso, se administra la dosis de suero puro (0,1 cc, 0,2 cc y 0,5 cc) de igual manera. Una vez finalizado este proceso, si el paciente lo ha tolerado, se procederá a la aplicación de la dosis de suero indicada, descontando la cantidad aplicada durante la desensibilización. Si durante este procedimiento se presenta una reacción de hipersensibilidad, se deben esperar 15 minutos y se continuará aplicando la misma cantidad y dilución a la que reaccionó el paciente cada 15 minutos, hasta que deje de reaccionar, luego se seguirá con el procedimiento hasta completar la desensibilización (5).

Notificación

La notificación ha de ser realizada según el tipo de caso, de acuerdo con las siguiente definiciones.

•Notificación inmediata: caso probable en humanos, perros y gatos.

•Caso probable: lesión por agresión o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia; contacto con material biológico infectado con el virus; inhalación de aire cargado con viriones; trasplante de órganos reciente en paciente que inicia con cuadro clínico neurológico agudo.

•Notificación semanal: agresiones, exposiciones, no exposiciones, casos probables y casos confirmados.

•Caso confirmado: caso confirmado por inmunofluorescencia directa, aislamiento del virus por inoculación a ratones positiva, detección de antígenos virales, en cerebro o médula espinal, fijados en formol o por titulación de anticuerpos neutralizantes del virus iguales o superiores a 0,5 UI/ml en suero o líquido cefalorraquídeo de un paciente con sintomatología y no vacunado.

•Disposición del animal agresor: en todos los casos el animal agresor deberá estar en aislamiento durante 10 días en un centro de zoonosis, en caso de presentar signos y síntomas compatibles con el virus de la rabia, será sacrificado.

•Prevención: acciones colectivas como la vacunación a perros y gatos, disminuyen de manera considerable los casos de accidente rábico, al igual que las campañas de adopción y tenencia responsable de mascotas. Vacunación a personas que se expongan con frecuencia a ambientes con alta carga viral.

Referencias

1.Centers for Disease and Control Prevention. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR. 2010; 59(RR-2):1-9. [citado 2015 nov 4]. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5902.pdf

2.Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Atlanta, GA, USA. 2009 [citado 2015 jun 20]. Disponible en: https://www.cdc.gov/rabiesandkids/virus.html

3.Centers for Disease Control and Prevention. Rabies. [Internet]. ­National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases. 2011 [citado 2015 nov 4]. Disponible en: http://www.cdc.gov/rabies/index.html

4.De la Hoz F, Martínez ME, Pacheco OE. Protocolo de vigilancia en salud pública, RABIA EN HUMANOS, PERROS Y GATOS. [Internet]. 2014 [citado 2015 nov 3]. Disponible en: https://docisolation.prod.fire.glass/?guid=0f4e2fda-7bca-40a6-9b75-9c93717f6fd3

5.Toro G, Martínez M, Saad C, et ál., Rabia, guía para la atención integral de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia. Bogotá: Instituto Nacional de Salud. [Internet]. 2009 [citado 2015 nov 3]. Disponible en: https://docplayer.es/34348-Republica-de-colombia-instituto-nacional-de-salud-ministerio-de-la-proteccion-social-rabia.html

Notas

* Médica interna de la Universidad del Rosario; integrante del grupo de investigación y bioestadística en la Fundación Clínica Shaio. dialpare@gmail.com

** Médico interno de la Universidad del Rosario. Médico interno de la Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín, Argentina. pablodsarria91@gmail.com

*** Pediatra de la Universidad del Rosario, epidemiólogo de la Universidad del Rosario, coordinador del pregrado de Pediatría en la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario. Pediatra del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. javier.pinzon@urosario.edu.co

Ejercicio forense en el rural:

un caso muy difícil

Andrés Felipe Ocampo Arias*

Mario Alberto Hernández Rubio**

La palabra autopsia deriva del griego αὐτός /autós/ ‘uno mismo’ y ὂψις /opsis/ ‘observar’, acción de ver por los propios ojos, con dos acepciones: examen anatómico de un cadáver y examen analítico minucioso, con el objeto de identificar la causa de muerte (1). La práctica médica hace de la primera acepción la habitual (si bien conviene reconocer también la minuciosidad propia del examen), aunque la ciencia forense puede considerarse como un concepto de uso indiferente al de medicina legal, de acuerdo con Christopher Hamlin (2).

Desde siempre el hombre ha emprendido una carrera ininterrumpida por el entendimiento de lo que lo rodea. Los primeros trabajos formales sobre patología forense datan de los años 1700, con la teoría de los tejidos como centro de las relaciones patológicas. Matthew Baillie en 1793 desarrolló el primer tratado conocido sobre patología. No mucho después apareció en Italia Karl Rokitansky, un patólogo de tiempo completo que gracias a su método de análisis sistemático, órgano a órgano, permitió un entendimiento más profundo de los procesos fisiopatológicos que conducen a la muerte. Posteriormente, Rudolph Virchow (casi 100 años después) establece un nuevo hito en la historia de esta disciplina, con la descripción de una nueva técnica de examen de los cadáveres. Esta descripción, de la mano de otras descripciones fisiológicas, fisiopatológicas y microbiológicas, son los fundamentos para la biomedicina moderna.

Colombia no ha sido ajena a los avances en esta rama del conocimiento y con la creación del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses —inmlycf— se iniciaron los avances en el desarrollo técnico y estandarización de la labor forense y pericial. Inicialmente, a través de la conformación del cuerpo de médicos legistas en 1887, dando paso en 1894, gracias a la ordenanza 45 del mismo año, a la formación del inmlycf, comprende una dependencia del Ministerio de Gobierno y posteriormente del Ministerio de Justicia. Desde ese momento, al igual que lo señala la Ley 938 de 2004, pertenece a la rama judicial con la función de brindar auxilio y soporte científico a la administración de justicia en todo el territorio nacional, teniendo a su cargo la organización y control de esta labor en todo el país; actividad con atributos muy particulares respecto a las demás áreas de investigación biomédica (audiencia conformada por actores legales y el Estado, conocimientos específicos con publicación de datos limitados por la reserva sumarial), como lo describe Simon Cole (3).

Durante el año de Servicio Social Obligatorio —sso—, se ponen a prueba las competencias adquiridas por los profesionales de la salud al servicio de una comunidad. Para garantizar un adecuado acceso al sistema judicial y un perito de forma rápida y oportuna a todos los ciudadanos, el médico en sso tiene asignadas labores periciales forenses en su jurisdicción. Por este motivo es muy importante la educación en medicina forense desde el nivel de pregrado (4).

Este capítulo está centrado en el ejercicio de la patología forense, específicamente la autopsia. Es menester iniciar este reto preparatorio con un caso probable. Se trata de un cuerpo masculino de 65 años, identificado como R. G. M., que según los datos aportados por la autoridad en el acta de inspección fue encontrado sin vida en el patio de su domicilio, en la ciudad de Bogotá, boca abajo, el día 25 de septiembre a las 21:00 horas por su sobrino, quien refirió que a su familiar en algún momento se le documentó una cifra tensional alta que no requirió manejo farmacológico ni estuvo en seguimiento médico. En el acta de inspección se refiere que el hoy occiso se encontraba con todas sus prendas puestas, sin evidencia de forcejeo en la escena, sin rastros de sangre a la inspección, por lo que se considera una muerte súbita inesperada, es decir, en persona sana sin hallazgos en relación con violencia. No recolectan nada en la escena. Se comunican con el médico que presta su sso para invitarlo a asistir al levantamiento, sin embargo, él refiere que no puede porque tiene mucho trabajo en el momento y que solo le hacen llegar el cadáver cuando la diligencia finalice. Se procede a embalar y ubicar el cadáver en una camioneta proporcionada por un familiar y es llevado a la morgue del cementerio donde es dejado a las 23:00 horas. Se acercan al centro de salud que se encuentra a 10 cuadras del cementerio, en donde hacen entrega del acta de inspección y la cadena de custodia del cuerpo al médico de turno, quien ingenuamente la firma, constituyéndose desde ese momento en el custodio del cuerpo.

El médico recibe un cadáver embalado, con todas sus prendas. Junto con el cuerpo llegan gran cantidad de familiares, solicitan que se realice el procedimiento lo más pronto posible. El médico, pese a la situación, no procede a realizar la autopsia de inmediato ya que se encuentra muy cansado y refiere que este tipo de procedimientos no se deben realizar en la noche, por lo cual, decide proceder con la autopsia al día siguiente. Sin embargo, al siguiente día muchos pacientes asistieron a su consulta en el transcurso del día, motivo por el cual inició el procedimiento a las 19:00 horas. Al inicio del procedimiento, revisa de nuevo el relato de los hechos consignado en el acta de inspección, y al documentar lo referido por el familiar en relación con la cifra tensional elevada decide guiar la autopsia por este antecedente. Considera realizar un abordaje que en lugar de realizar la técnica de extracción total del bloque por tratarse de una muerte en estudio, decide sacar órgano por órgano, con especial estudio del corazón, extrayendo solo este órgano para su estudio. Este no tiene hallazgos macroscópicos de importancia. No explora otros órganos como el cerebro y da por terminado el procedimiento, sin tomar ninguna muestra para estudio por laboratorio. Al salir de la morgue, nuevamente encuentra un grupo de familiares quienes le solicitan el certificado de defunción. El médico confundido y ante la presión, accede a entregar el certificado que llena con el diagnóstico de muerte indeterminada.

Dentro del ejercicio de la labor forense se pueden cometer errores que acarrearían problemas de tipo legal para el profesional de la salud implicado, pero aún más grave, alterarán la capacidad de las instituciones administradoras de justicia en la toma de decisiones. Algunos errores que se pueden cometer incluyen: 1) permitir que se cuestione la validez del análisis pericial por errores menores, 2) no realizar autopsias completas, en especial si son con fines forenses, 3) determinar una causa de muerte que no corresponde, 4) omitir la recolección de evidencia, 5) emitir conceptos muy apresuradamente a personas no idóneas, 6) no tomar fotografías y, 7) no tomar laboratorios toxicológicos cuando sea pertinente.

Puntualmente en el caso expuesto se puede observar que, inicialmente, el médico rechazó la posibilidad de asistir a la diligencia de levantamiento del cadáver, procedimiento que puede aportar muchas pistas dentro de la investigación y que permite que el profesional de la salud tenga una imagen más clara y vívida del lugar de los hechos. En segundo lugar, no existió una adecuada cadena de custodia, ya que no se embaló el cadáver, lo cual genera un grave error dentro del abordaje del caso, de tal manera que desde el inicio del proceso el médico no debió tomar bajo su cargo la responsabilidad de un cadáver que no se encontraba adecuadamente embalado; y son estos tan solo algunos de los errores a los cuales nos encontramos expuestos en este tipo de procedimientos (5). Posteriormente, observamos que dilató el inicio de la autopsia, ya que es frecuente escuchar opiniones como: “No hay afán, al fin y al cabo ya falleció”. El tiempo es un gran enemigo en las actividades forenses. Con el avance de las horas los tejidos sufren alteraciones esperables en relación con cambios post mortem que pueden alterar el curso de la autopsia y la toma de muestras. Así pues, no es excusable iniciar el procedimiento casi 24 horas después de la recepción del caso, y menos en altas horas de la noche, en donde el factor iluminación y cansancio juegan un papel muy importante.

Los antecedentes médicos son de suma importancia, ya que se relacionan directamente con la historia natural de la enfermedad que podría explicar el desenlace fatal y, dentro de la labor forense, deben ser tomados en cuenta junto con los datos aportados por la autoridad, sin olvidar que una muerte inesperada siempre requerirá de una autopsia forense, y toda autopsia forense debe ser completa. Por esta razón, el análisis del corazón en búsqueda de coronariopatía generó un gran sesgo dentro del abordaje del caso. En este tipo de casos, donde inicialmente parece muy sencillo, se debe ser muy cuidadoso, ya que, como se expuso previamente, es una muerte inesperada, en la cual, aunque la escena no indica signos de violencia, siempre se debe realizar la búsqueda de traumas no evidenciables con la técnica de autopsia básica. Esto hace menester la realización de técnicas especiales como cuello posterior y levantamiento facial, ya que podría tratarse de un trauma no presenciado en el marco de un posible homicidio.

Finalmente, y no menos importante, se debe analizar el tema del diligenciamiento del certificado de defunción, que solo puede realizarse cuando se tiene pleno conocimiento del caso y se está seguro de la secuencia de eventos fisiopatológicos que condujeron a la muerte. Más importante aún, se debe ser claro al establecer que una muerte indeterminada es un diagnóstico que solo se utiliza una vez el cadáver ha sido sometido al menos a dos autopsias, y es realizado por un perito del inmlycf; motivo por el cual es un término que nunca debe ser utilizado en el marco del ejercicio del año de Servicio Social Obligatorio.

Las labores periciales y forenses confiadas a los médicos recién egresados en el desarrollo de su sso son, en conclusión, uno de los más importantes componentes de este periodo del ejercicio profesional y de los de mayor cuidado, dado sus implicaciones legales, tanto para el curso del caso, como para el profesional de la salud.

Referencias

1.Levy B. Informatics and autopsy pathology. Surgical Pathology. 2015; 8:159-174.

2.Hamlin C. Forensic cultures in historical perspective: Technologies of witness, testimony, judgment (and justice?). Studies in History of Philosophy and Biomedical Sciences. 2013; 44:4-15.

3.Cole SA. Forensic culture as epistemic culture: The sociology of forensic science. Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences. 2013; 44:36-46.

4.Muhammed SM. Assessment of knowledge about, attitudes towards, and awareness of a forensic medicine course among medical students at the University of Dammam. Journal of Forensic and Legal Medicine. Oct 2013; (20):1108-1111.

5.Madea B, Preub J. Medical malpractice as reflected by the forensic evaluation of 4450 autopsies. Forensic Science International. 2009; 190:58-66.

Notas

* Médico interno de la Universidad de La Sabana. andresocampo333@hotmail.com

** Patólogo, especialista en Investigación Criminal y Educación Médica en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, profesor de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana. mahr56@gmail.com