Salud del Anciano

Capítulo 8
Envejecimiento, curso de vida y trayectoria de vida
1. Curso de vida

La teoría del curso de vida (life course theory) fue propuesta por Elder (1988), con el objetivo de superar concepciones del desarrollo basadas solamente en el crecimiento y en el estudio de la infancia por modelos que pudieran aplicarse durante todo el curso de la vida, pensar cómo las vidas humanas están organizadas y evolucionan en el tiempo, y relacionar las vidas con una sociedad siempre cambiante, enfatizando los efectos evolutivos de esas circunstancias cambiantes. En otras palabras, se refiere al estudio de los nexos que existen entre las vidas individuales y el cambio social. El enfoque del curso de vida examina precisamente transiciones (individuales y familiares) y no etapas fijas, como otros marcos conceptuales.

Desde 1985, Elder estableció los lineamientos centrales del enfoque teórico-metodológico del curso de vida; lo contempla como una intersección particular de influencias temporales, temporalizadas y cambiantes. Esta temporalidad inherente al curso de la vida tendría al menos tres sentidos diferentes:

Existe un tiempo de vida, que se refiere a la etapa o posición de la persona dentro del proceso de desarrollo y envejecimiento. La edad cronológica es el índice que marca cuál es esta posición, y esta edad indica al investigador algunos tipos de cambios que tienen más probabilidad de ocurrir en cierto momento.

Una segunda dimensión de la temporalidad del ciclo vital es el tiempo social, que se refiere al patrón de cambios, transiciones y secuencias de eventos que una sociedad espera que ocurran en determinados momentos de la vida. En este sentido es especialmente importante, por ejemplo, la situación de la persona dentro de ciertos ciclos de vida familiar y laboral, que indican las edades apropiadas para dejar la formación, para emparejarse, para tener hijos, para encontrar un trabajo, etc. y definen las relaciones entre generaciones diferentes que coinciden en el tiempo.

Por último, una tercera dimensión de la temporalidad es el tiempo histórico, que indica la posición de la persona dentro de una corriente de cambios históricos y define ciertos acontecimientos que deberá vivir.

De esta manera, la edad de nacimiento señala el punto de entrada en este sistema de temporalidad: marca una secuencia de cambios evolutivos, la pertenencia a cierta generación de la que se esperan ciertas cosas en cada momento y la entrada también en una corriente histórica en la que está inmersa la sociedad a la que se pertenece y que definirá a qué tipo de cambios y acontecimientos históricos se estará expuesto.

Este concepto amplio de temporalidad se concreta en el caso de Elder en tres conceptos más concretos: trayectoria, transición y punto de giro (turning point).

La trayectoria se refiere a una línea de vida o carrera, a un camino a lo largo de toda la vida, que puede variar y cambiar en dirección, grado y proporción. Corresponde a la visión a largo plazo del enfoque del curso de vida y se puede definir por el proceso de envejecimiento o el movimiento a lo largo de la estructura de edad. Las trayectorias se conciben como patrones de desarrollo situados históricamente y estructurados a partir de normas sociales. Estas trayectorias definen, en sentido amplio, la secuencia de estados psicológicos y psicosociales por los que pasa la persona y permite vincularlos a la estructura social y los cambios históricos en los que se enclavan, no suponen alguna secuencia en particular ni determinada velocidad en el proceso del propio tránsito.

Cada trayectoria global puede a su vez descomponerse en un conjunto de trayectorias referentes a ciertos dominios o ámbitos vitales, los cuales son interdependientes. Así, se puede hablar de la trayectoria familiar, la trayectoria laboral, etc. Generalmente, estas trayectorias múltiples implican el compromiso con más de un rol simultáneamente y es muy probable que, dado que los recursos con los que se cuenta son limitados por definición, la persona tenga que coordinar las diferentes trayectorias y sus exigencias, además, los acontecimientos referidos a una de ellas afectan al resto de trayectorias que se siguen de manera simultánea. El análisis del entrelazamiento de las trayectorias vitales tanto en un mismo individuo como en su relación con otros individuos o conglomerados es central para el enfoque del curso de vida. Las trayectorias dan la visión dinámica, por ejemplo, del comportamiento o los resultados, a lo largo de una parte sustancial del curso de vida.

Las transiciones son una mirada mucho más concreta y se refieren a ciertos cambios de estado, posición o situación, en la vida de las personas que se pueden identificar dentro de las trayectorias personales. Lo que este enfoque destaca es que las transiciones no son fijas y que se pueden presentar en diferentes momentos sin estar predeterminadas. Las probabilidades de ocurrencia del cambio se deben a la presencia de las expectativas de acuerdo con la edad, estas varían de acuerdo con los ámbitos, los grupos, culturas o sociedades. Por tanto, pueden presentarse diferentes transiciones de manera simultánea, lo que lleva a asumir nuevos roles, obligaciones, derechos, o implicar en nuevas facetas de identidad social. Las transiciones están, de esta manera, contenidas en las trayectorias, les dan forma y sentido, cuando este cambio concreto es suficientemente importante, se puede hablar de un punto de giro.

De acuerdo con Elder (1998), las transiciones tienen cinco propiedades importantes:

• Una misma transición puede influir de manera diferente en personas de diferentes edades o que ocupan diferentes roles. Por ejemplo, el divorcio puede afectar más o menos a los padres y a los hijos.

• Las nuevas situaciones a las que conduce una transición implican generalmente nuevas expectativas y demandas comportamentales para la persona, que tendrá que adaptarse y esforzarse por cumplir.

• Las transiciones pueden suponer que la persona pierda, al menos momentáneamente, el control de la situación vital que experimenta, pérdida que es seguida por un esfuerzo por recuperar ese control.

• Debido a que la vida de una persona está vinculada inherentemente a la vida de otras personas, las transiciones que experimentan unos pueden afectar indirectamente a los otros. Resulta crucial destacar que las vidas humanas no únicamente están situadas histórica y socialmente dentro de determinada comunidad, sino que al mismo tiempo se interrelacionan, establecen vínculos y tienen efectos, a veces decisivos, las unas sobre las otras.

• Por último, algunas transiciones (especialmente las elegidas o seleccionadas por decisión, más que las impuestas) tienden a acentuar características o rasgos que se poseían con anterioridad y aumentan la probabilidad de experimentar otras transiciones en el futuro, de manera que se entra en una dinámica de acentuación de ciertos aspectos de la vida del individuo que contribuyen a que su trayectoria se diferencie de la de los demás. De acuerdo con esto, se hace énfasis en el papel del sujeto como agente activo que escoge o rechaza determinadas alternativas y trayectorias.

El punto de giro o punto de inflexión (turning point) se refiere a eventos que provocan fuertes modificaciones que se traducen en virajes en la dirección del curso de vida. El giro es un cambio que implica la discontinuidad en una o más de las trayectorias vitales.

Desde su inicio, este enfoque surgió como una propuesta nutrida de aportes de diferentes disciplinas, especialmente, de la sociología, la historia, la psicología y la demografía. A diferencia del de ciclo vital, que se refiere al desarrollo humano por etapas y da una idea lineal de este proceso de desarrollo, el enfoque de curso de vida lo asume como un proceso que se construye a lo largo de la vida e incide tanto en la vida de los sujetos como de las familias y los grupos sociales. En concordancia con esto, el enfoque de curso de vida se sustenta en cinco principios básicos:

1. El principio del desarrollo a lo largo del tiempo: se refiere a la necesidad de tener una perspectiva de largo plazo en la investigación y el análisis, ya que el desarrollo humano es un proceso que abarca del nacimiento a la muerte. Además, responde a la idea general de que para entender un momento o etapa específica resulta relevante conocer aquello que lo precedió.

2. El principio de tiempo y lugar: apunta directamente a la importancia de lo contextual. Tanto los individuos como los grupos humanos, las cohortes de nacimiento o generaciones, se ven influidos por contextos históricos y espaciales específicos.

3. El principio del timing: se refiere al momento en la vida de una persona en el cual sucede un evento; un mismo acontecimiento (por ejemplo, la muerte de los padres) repercutirá de manera muy diferente en la vida de un individuo dependiendo de la edad (y de las circunstancias) que tenga al ocurrir dicho suceso. Por consiguiente, las repercusiones de una transición o una sucesión de transiciones en el desarrollo de una persona son contingentes y dependen de en qué momento de la vida ocurren. En este principio, como en todos los demás, siempre se toman en consideración los condicionantes básicos, tales como el género, la clase social, el estrato socioeconómico y la etnia o raza. Uno de los temas que se desprende de este principio es el de los procesos de acumulación de ventajas y desventajas a lo largo del curso de vida.

4. El principio de vidas interconectadas: afirma que las vidas humanas siempre se viven en interdependencia, es decir, en redes de relaciones compartidas, y que es precisamente en estas redes donde se expresan las influencias histórico-sociales. De manera operativa, se trata de ver la interdependencia de las diversas trayectorias de un mismo individuo respecto de otros individuos y grupos.

5. El principio del libre albedrío (agency) o de libertad de acción: deriva de la clásica discusión sobre los nexos y la causalidad entre lo individual y lo estructural. Lo que se quiere destacar es que los individuos no son entes pasivos a los que solamente se les imponen influencias y constreñimientos estructurales, sino que hacen elecciones y llevan a cabo actividades y, de esta manera, construyen su propio curso de vida. Sin embargo, es cierto que ejercen su libre albedrío dentro de una estructura de oportunidades que también implica, por supuesto, limitaciones, y que proviene de las circunstancias históricas y sociales.

2. Perspectiva psicológica del transcurso de la vida (lifespan)

La perspectiva psicológica del transcurso de la vida, denominada también Paradigma del desarrollo a lo largo de la vida o paradigma life-span, se ocupa de estudiar cambios y transiciones durante el transcurso vital, considerándolo como un proceso de desarrollo y envejecimiento permanente.

Forma parte de las perspectivas del desarrollo humano, dentro de las corrientes denominadas del ciclo vital, centradas en la búsqueda de un marco integrador de todas las etapas del desarrollo y además del crecimiento o declive biológico, hace énfasis en el contexto y la cultura, destaca el papel del individuo como productor de su desarrollo, por tanto, potencia una visión del envejecimiento diversa y multifacética dado por la multiplicidad de trayectorias vitales posibles. Estas teorías del ciclo vital pretenden romper con la visión del envejecimiento como declive o deterioro y opta por una visión en la que las ganancias tienen un papel en todos los momentos de la vida. De este modo, proponen un individuo que es capaz de cambiar y adaptarse a circunstancias diversas, es decir, un individuo constructor de su propio desarrollo.

El paradigma del transcurso de la vida integra posiciones críticas de la psicología social y de la psicología del desarrollo, considera que el desarrollo humano, a lo largo de toda la vida, implica dimensiones contextuales, relacionales y temporales. Así, la trayectoria de vida es un proceso de desarrollo permanente, entendido como construcción biológica y sociocultural, en la que están siempre presentes cambios contextuales e individuales interrelacionados.

La trayectoria de vida ha de entenderse como proceso permanente de cambio, influenciado por expectativas sociales referentes a la edad, por condiciones históricas específicas y por acontecimientos individuales únicos. En este sentido, la edad por sí sola resulta irrelevante, dado que no es el tiempo vivido, sino lo vivido en el tiempo lo que constituye el transcurso vital individual.

3. Perspectiva sociológica: trayectoria de vida

Desde una perspectiva sociológica se reconoce el envejecimiento como proceso social que no solo abarca la última etapa, sino a toda la vida humana, por tanto, lo que busca es analizar la naturaleza dinámica y recíproca del cambio continuo de las macroestructuras y las vidas humanas. Se suelen hacer énfasis en diversas interrelaciones e influencias sociales en el proceso de envejecimiento, teniendo en cuenta cómo las estructuras e instituciones sociales moldean las trayectorias de vida individuales.

El aspecto central de la perspectiva sociológica del cur-so de la vida es el análisis del impacto de las coincidencias o la falta de coincidencias entre el tiempo individual, el tiempo familiar y el tiempo histórico en el desarrollo. En tal sentido, los cambios ocurridos en la forma de ser y en el comportamiento se consideran socialmente construidos y en ellos influyen hechos históricos y culturales, tanto previstos, como imprevistos.

La gran variabilidad de trayectorias no supone una declinación con el proceso de envejecer. El propósito fundamental de la perspectiva sociológica de la trayectoria de vida es el estudio de procesos relacionados con diferentes situaciones sociales y culturales en que participan las personas desde el nacimiento hasta la muerte. La trayectoria de vida ha de entenderse como proceso permanente de cambio, influenciado por expectativas sociales referentes a la edad, por condiciones históricas específicas y por acontecimientos individuales únicos. En este sentido, la edad por sí sola resulta irrelevante, dado que no es el tiempo vivido, sino lo vivido en el tiempo lo que constituye el transcurso vital individual.

La perspectiva de la trayectoria de vida replantea el concepto de desarrollo ontogenético, cuyo significado tradicionalmente ha estado arraigado en la biología. Al reformularlo, se hace énfasis en que los cambios adaptativos a través de la vida implican gran apertura y multidireccionalidad, y van mucho más allá de la maduración biológica y del crecimiento físico. El desarrollo es un proceso de construcción biológico-cultural que se da durante el transcurso total de la vida, en la cual lo importante no es el ciclo de vida en sí mismo sobre sino los eventos de vida individuales, culturales y sociales.

Supone una mirada integral de las posiciones objetivas transitadas y ocupadas por los actores, que tenga en cuenta la estructura y volumen de los diferentes capitales disponibles, no como enumeración de acontecimientos, sino como una suerte de dibujo que enlaza las sucesivas posiciones. No es una línea recta ni una curva armoniosa, al contrario, son sacudidas, determinadas por fuerzas colectivas que reorientan las trayectorias de manera imprevista y súbitamente incontrolable. Implica una dialéctica sujeto-estructura, en la cual la trayectoria subjetiva se expresa en relatos biográficos diversos que remiten a mundos sociales vividos por los sujetos y al conjunto de posiciones sociales ocupadas en la vida.

Las trayectorias tienen un eje diacrónico y otro sincrónico. El primero da cuenta de los fenómenos que ocurren a lo largo del tiempo, en oposición a los sincrónicos y está ligado a la trayectoria subjetiva y a la vivencia de la historia personal que se expresa en la trayectoria vivida o en los modos en que los individuos reconstruyen subjetivamente los acontecimientos y los juzgan significativos de su biografía. El eje sincrónico está ligado al contexto de acción y a la definición de la situación en un espacio dado y culturalmente determinado. Mientras que lo diacrónico se relaciona con un desarrollo en una secuencia temporal, lo sincrónico alude a la observación de los fenómenos en el momento específico de su evolución. Dicho de otro modo, la diacronía implica considerar un mismo acontecimiento en distintos momentos, mientras que la sincronía está asociada a distintos acontecimientos en un mismo tiempo. Estos dos ejes posibilitan el análisis de la continuidades y discontinuidades, momentos de transición y de paso.

A diferencia de los otros, el enfoque sociológico de trayectoria de vida trasciende los dilemas clásicos del pensamiento social (sociedad/individuo; estructura/acción; objetividad/subjetividad) y permite analizar la realidad social en su complejidad analítica.

4. Epidemiología del curso de vida

El enfoque del curso de vida desde la perspectiva epidemiológica ofrece un marco interdisciplinario para guiar la investigación sobre salud, desarrollo humano y envejecimiento. Psicólogos, sociólogos, demógrafos, antropólogos y biólogos, han promovido activamente este enfoque durante muchos años. Esta área de trabajo interdisciplinario también reúne investigación psicológica, cognitiva y biológica sobre los procesos de desarrollo desde la concepción hasta la muerte.

Desde esta mirada, el curso de la vida es el estudio a largo plazo de los efectos, en la salud o la enfermedad, de la exposición a riesgos físicos o sociales durante la gestación, la infancia, la adolescencia, la juventud, la vida adulta y la vejez. El objetivo es dilucidar los procesos biológicos, conductuales y psicosociales que operan en el curso de la vida de un individuo, o en generaciones, y que influyen en el desarrollo del riesgo de enfermar.

El enfoque del curso de la vida en epidemiología surgió del interés en el papel de los factores de la infancia sobre las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas, en particular, los estudios ecológicos e históricos de cohorte utilizados para explorar la hipótesis de los orígenes fetales de algunas enfermedades. De acuerdo con esta hipótesis, las exposiciones ambientales, como la desnutrición durante períodos críticos de crecimiento y desarrollo en el útero, pueden tener efectos a largo plazo en el riesgo de enfermedad crónica en adultos al “programar” la estructura o función de los órganos, tejidos o sistemas corporales. Esta idea de programación biológica se presentó como un paradigma alternativo al modelo de estilo de vida adulto de las enfermedades crónicas que se centra en cómo las conductas adultas (en particular, el consumo de tabaco, la dieta y el consumo de alcohol) afectan la aparición y la progresión de las enfermedades en este periodo de la vida.

Para contrarrestar la creciente polarización de la programación biológica en el útero y los enfoques de estilo de vida de los adultos en la etiología de las enfermedades crónicas, la epidemiología del curso de la vida se basó en la premisa de que diversos factores biológicos y sociales a lo largo de la vida influyen de forma independiente e interactiva en la salud y la enfermedad en la vida adulta. El enfoque del curso de la vida no niega la importancia de los factores de riesgo convencionales como el tabaquismo y la hipertensión, que fueron tan exitosamente identificados por los primeros estudios de cohortes de adultos de la posguerra, más bien, su propósito es estudiar la contribución de los factores de la vida temprana en conjunto con estos factores de la vida adulta, para identificar tanto el riesgo como los procesos de protección a lo largo del curso de la vida.

En este orden de ideas, se reconoce la existencia de periodos críticos de crecimiento y desarrollo en todas las etapas de la vida, en los cuales la exposición a ciertos factores ambientales puede ser más nociva para la salud y afectar más al potencial de salud a largo plazo que en otros momentos de la vida, impactando en las trayectorias de vida de las personas.

La epidemiología del curso de vida intenta integrar procesos de riesgo biológico y social y superar la tradicional dicotomía entre ellos. Sus intereses se superponen con los de la epidemiología social, la rama de la epidemiología que estudia el papel de los factores sociales en la producción de la salud y la enfermedad en las poblaciones. La epidemiologia del curso de vida estudia cómo las exposiciones sociales en la niñez, la adolescencia y la vida adulta influyen en el riesgo de enfermedad y en la posición socioeconómica de los adultos y, por lo tanto, puede explicar las desigualdades sociales en la salud y la mortalidad de los adultos y ancianos (ver figura 8.1).

Los factores socioeconómicos en diferentes etapas de la vida pueden operar a través de cadenas sociales de riesgo o influir en la exposición a factores causales en etapas de la vida anteriores que forman parte de cadenas de riesgo biológicas o psicológicas a largo plazo. Los efectos diferenciales para la salud, según el momento o la duración de la exposición a las circunstancias socioeconómicas, pueden proporcionar pistas importantes para la etiología. La epidemiologia del curso de vida también ofrece una nueva perspectiva sobre las explicaciones de las tendencias de la enfermedad por género, etnia, geografía y desigualdades en salud.

En síntesis, la epidemiología del curso de vida:

• Se enfoca en comprender cómo experiencias tempranas en la vida pueden formar la salud a través de la vida entera y potencialmente a través de generaciones.

• Plantea que la edad temprana, desde el inicio de proceso reproductivo, es en sí misma un importante periodo (crítico o sensible) que puede actuar como marcador de lo que le acontecerá́ a la persona a lo largo de su trayectoria vital. Las nociones de trayectorias, periodos de latencia y efectos acumulativos permiten explicar muchos hallazgos empíricos.

• Evalúa el alcance del daño acumulativo a los sistemas biológicos a medida que aumenta el número, la duración o la gravedad de las exposiciones, y los sistemas corporales envejecen y se vuelven menos capaces de reparar el daño. La acumulación de diferentes tipos de exposiciones (como las ambientales, socioeconómicas y de comportamiento) puede causar daños a largo plazo y el riesgo de exposición puede ser independiente o agrupado.

• Analiza el efecto de la cohorte de nacimiento: la cohorte de nacimiento se refiere a la ubicación de un individuo en el tiempo histórico según su año de nacimiento. Un cambio ambiental (como una mejora o un deterioro de los estándares de vida) que afecta la salud de los niños puede aparecer varias décadas más tarde como diferencias de cohorte de nacimiento en la mortalidad de adultos. También pueden ocurrir diferencias de cohorte en la enfermedad de adultos si hay variaciones de cohortes en factores de riesgo como las características de la maternidad o la adopción de hábitos como fumar que tienen efectos a largo plazo en la salud.

• Analiza los mecanismos por los cuales las experiencias sociales tempranas pueden tener influencias a lo largo de la vida.

• Dirige la mirada hacia el papel del contexto, incluyendo el social y el físico, junto con factores biológicos. Todos ellos a través del tiempo.

• La perspectiva de curso de vida permite entender los determinantes y las disparidades en salud.

• Este enfoque enlaza las determinantes proximales y distales de la salud, fortalece la visión del curso de vida y es capaz de explicar las interacciones del genoma con el ambiente físico y social.