Здесь мы видим существенную разницу в подходе по сравнению, например, с общиной амишей, которые тоже страдают от ряда генетических заболеваний и с которыми было проведено множество исследований. Но этический выбор амишей – не вмешиваться в ход мироздания.
Очень большую популярность «Дор Йешарим» получил в ультраортодоксальной еврейской общине, и созданная из-за болезни Тея – Сакса программа расширила свое действие и на другие генетические заболевания, часто встречающиеся среди евреев-ашкеназов, как можно увидеть на их веб-сайте. В Соединенных Штатах появились новые инициативы. Консорциум генетических заболеваний евреев (Jewish Genetic Disease Consortium) способствует распространению знаний о генетических заболеваниях, поражающих евреев разного происхождения, и предлагает ряд тестов для выявления носителей. Затем появилось множество других предложений, направленных на изучение и профилактику генетических заболеваний, преобладающих у евреев другого происхождения, например, у иранских евреев. Существует много местных инициатив, предлагающих генетическое тестирование на выявление «еврейских заболеваний», например, как это происходит в Чикаго, где изыскивают финансовую помощь, чтобы сделать тест более доступным.
Было неизбежным то, что успех профилактики болезни Тея – Сакса получил резонанс в Израиле, где распространение генетических тестов нашло беспрецедентную для восточного мира поддержку и стало элементом санитарной политики, проводимой министерством здравоохранения. Но давайте углубимся в анализ программы профилактики генетических заболеваний в Израиле, предлагаемой не только еврейскому населению, но и национальным меньшинствам страны, таким как друзы или бедуины, у которых встречаются довольно специфические генетические заболевания.
Новые социологи в области медицины{44} проанализировали «Дор Йешарим», чтобы проследить культурные причины, обусловившие применение и успех программы. Современные социологи «общинной генетики», или «геномики общественного здравоохранения», изучили особенности предложения генетических тестов, их принятия, способов распространения научного знания и техники генетики, подчеркивая, насколько определяющими являются культурные аспекты общин, на которые направлен тест, пронатальность, принятие аборта в случае необходимости, структура семьи и эндогамия, роль женщины в социуме и семье. Пример «Дор Йешарим» имеет свою ценность. Речь идет об одном генетическом исследовании самоопределившегося населения. Доминирующими элементами являются принадлежность к группе, идеологическая и религиозная связь. Программа является обязательной, но внутри группы, которая признает некую систему правил, из нее, при желании, можно выйти. «Дор Йешарим» – это точка пересечения религиозных доктрин и современных технологий, потому что иудаизм, так же как и исламизм, допускает как искусственное оплодотворение, так и ранние аборты. Религиозные власти столкнулись с проблемой счастья и боли в эпоху, когда стало возможным создавать их технологически. В любом случае, это привело к необходимости дать определение в самых конкретных терминах таким понятиям, как тяжелое заболевание, начало и конец жизни, отношения человека с природой, с божественным, роль человеческого существа в создании самой природы. Но и гражданские власти не остались в стороне от проблем, основная из которых – это вопрос дозволенного предела профилактики, что лично мне кажется фундаментальным в генетике.
Семейная вегетативная дисфункция и не только
Результат профилактики болезни Тея – Сакса имел большое значение, поскольку он убедил исследователей, пациентов и политиков в области здравоохранения в том, что генетический скрининг носителя имеет большой потенциал. Скрининг носителя талассемии или серповидно-клеточной анемии основывался не на генетических технологиях, которые появились позже, а на гораздо более простых исследованиях. Если профилактика талассемии представляет собой модель всех случаев скрининга носителей генетических заболеваний, то профилактика болезни Тея – Сакса – это парадигма этнически ориентированного скрининга и скрининга, основанного на генетических технологиях. Непосредственные последствия можно разделить на два направления. Первое, как мы увидим дальше, – это создание очень благоприятной почвы для скрининга носителей в Израиле, где большая часть населения является евреями ашкеназского происхождения. Второе – это распространение программ генетической профилактики на североамериканскую еврейскую общину, а также исследования групп евреев другого происхождения, например, потомков средневосточных или испанских евреев, называемых сефардами.
Семейная вегетативная дисфункция была обнаружена в 1949 году двумя американскими врачами, Райли и Деем, чьими именами она сначала была названа. Эта болезнь поражает нервную систему. Пациенты не чувствуют боли кожей и страдают от отсутствия регуляции симпатической нервной системы, которая контролирует большую часть нервной регуляции внутренних органов. У таких людей могут наблюдаться самые разные симптомы, но характерным для них является то, что они не чувствуют боли и «не плачут», поскольку у них отсутствует нервная регуляция, которая стимулирует выделение слез. Болезнь является тяжелой, немногие доживают до зрелого возраста. Пять детей, у которых была обнаружена болезнь, были ашкеназами. У этой группы евреев носителем является примерно каждый 27-й (болезнь встречается примерно с той же частотой, что и муковисцидоз у восточных народов, как мы увидим далее), и на каждые 3600 новорожденных приходится один больной ребенок. Как и в случае с другими генетическими заболеваниями, важную роль для развития исследований и лечения этой болезни сыграло создание ассоциации родителей, появившейся в 1951 году, – Ассоциации семейной вегетативной дисфункции (Dysautonomia Association), являющейся сегодня фондом (Foundation). Первый клинический центр для лечения этого заболевания появился в 1969 году благодаря доктору Алисии Аксельрод и нью-йоркскому фонду. Даже в этом случае централизация лечения и высокий уровень специализации привели к значительному повышению выживаемости пациентов. Решающим стал 1993 год, когда был открыт ген, ответственный за развитие этой болезни, что позволило распространить генетический тест для идентификации носителей. По опыту, полученному в результате борьбы с болезнью Тея – Сакса, стали стимулироваться программы скрининга, которые вошли также в проект «Дор Йешарим». В 2004 году Американский колледж акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) порекомендовал тест семьям, находящимся в группе риска, то есть в которых уже встречался случай заболевания, но Фонд, согласно информации с его веб-сайта, распространил кампанию по скринингу и на других людей, и поиск носителей показал, что эта болезнь входит в группу болезней, которые чаще всего поражают представителей общины евреев-ашкеназов. Результаты кампании по скринингу были получены быстро: снижение случаев заболеваемости почти на 90 %. В Соединенных Штатах болезнь практически исчезла, количество больных снижается и в Израиле. В 2009 году в крупнейшем медицинском журнале New England Journal of Medicine автор Баррон X. Лернер процитировал историка медицины Сьюзен Линди:
«Если семейная вегетативная дисфункция исчезнет, [это будет значить, что] ряд социальных и технологических инноваций сначала сделают болезнь видимой, а затем снова сделают ее невидимой»{45}.
Но следующая волна программы профилактики болезни Тея – Сакса пошла дальше. Сайт, посвященный генетическим болезням евреев (JewishGeneticDisease.org), информирует о том, что в Соединенных Штатах половина евреев-ашкеназов могут считаться носителями одной из 19 наследственных болезней, которые встречаются у них особенно часто, и что существует ряд других заболеваний, поражающих представителей общины сефардов; в связи с этим предлагается скрининг по 38 заболеваниям, которые могут быть обнаружены в результате комплексной диагностики в лаборатории Медицинского центра горы Синай (Mount Sinai Medicai Center), и к которым могут быть добавлены другие болезни. Целью проекта является устранение всех этих заболеваний посредством осведомленности, осознания и правильного выбора для продолжения рода.
В 2010-х годах Дэвид Римойн и Майкл Кабак начали новую программу, направленную на американскую еврейскую общину персидского происхождения, в которой была сильно развита эндогамия и которая происходила из очень ограниченной географической зоны, остававшейся изолированной на протяжении более 2000 лет. Эти факторы способствовали высокой частотности генетических заболеваний у данной группы людей{46}.
История контроля болезни Тея – Сакса, если оценивать ее с точки зрения новой парадигмы превентивной медицины, демонстрирует успех использования генетических технологий и непринудительных методов профилактики, с помощью которых распространялась информация о тестах на выявление носителей в группе, четко осознающей свою этническую и культурную идентичность. Успех данного метода позволяет признать его удачной моделью генетической профилактики наследственных заболеваний. Конечно, это поднимает вопрос этнического скрининга и проблему приемлемости или неприемлемости в разных культурах этномедицины, которую иногда называют рискованной практикой расистского характера. Этот аргумент имеет большое значение для генетики заболеваний, и нам неоднократно придется принимать его во внимание.
Победить муковисцидоз?
До сих пор мы рассматривали заболевания, в отношении которых была поставлена цель профилактики. Кто-то решил, что болезнь Тея – Сакса или талассемия должны быть устранены, что должна быть сделана попытка информирования населения или отдельных групп, находящихся в зоне генетического риска, и что должны быть применены точные стратегии по научению и предупреждению. В зависимости от условий, эта роль выполнялась либо государством, либо научным сообществом, либо религиозными властями, либо группой генетиков. Основания для этого были самые разные и часто взаимосвязанные. Некоторые из них носили этический характер: какое право мы имеем давать жизнь, полную боли? Согласно какому праву или долгу человек вмешивается в природу или в божественную, непостижимую для нас волю? Экономические аргументы утверждают, что когда болезнь стоит дорого в денежном выражении, когда существует риск потребления ресурсов, которые не могут быть гарантированы, то необходимо по возможности предотвратить ее. Это рассуждение может быть еще более сложным. Если бы государство не хотело вмешиваться в желания человека, но хотело бы обеспечить поддержку больным людям, то его обязанностью было бы проинформировать о риске появления на свет больного ребенка и ожидать, что последует осознанный выбор, плод философского и религиозного убеждения, который государство не может сделать за гражданина, также как не может и повлиять на него. Стратегии по профилактике тяжелых генетических заболеваний применялись при поддержке правительства, пусть и не всегда в принудительном порядке, при этом прослеживалась четкая связь между предпосылками и целями. На первый взгляд, то, что происходит с муковисцидозом в Италии и в других уголках мира, кажется совершенно другим. Важно постараться понять причины, по которым мы отдаляемся от модели выбора или принудительных или рекомендуемых санитарных решений. Мы стали ближе к тому, чтобы предлагать тест напрямую индивидам или парам через каналы, которые мы хотели бы исследовать, в надежде понять, каким может быть сегодня социальное влияние генетических знаний. Научная и генетическая «грамотность» многочисленного населения, конечно, очень низка, и тому есть множество примеров. Но, возможно, мы столкнулись с последствиями «генетизации» общества, которая произошла пока еще не известными нам путями.
Мой интерес к эпидемиологии муковисцидоза и к результату генетического тестирования всего населения обусловлен наблюдением за случаями, с которыми пришлось иметь дело в Центре муковисцидоза в регионе Венето. Это привилегированное место, поскольку специализируется исключительно на данном заболевании и является самым крупным не только в Италии, но и, возможно, во всей Европе. В начале 1970-х годов в Венето был сделан первый в Италии и один из первых в мире неонатальный скрининг муковисцидоза. Более чем за 40 лет Центр в Венето обзавелся очень детальными и точными эпидемиологическими данными, которые позволяют оценить значимость эпидемиологических изменений, в том числе небольших, за относительно короткое время.
Многое изменилось с тех пор, когда муковисцидоз был описан впервые, в 1930-х годах, примерно в одно и то же время американским патологоанатомом Дороти Хэнсайн Андерсен и итало-швейцарским педиатром Фанкони. Сначала болезнь распознавали по сильному недоеданию, которое наблюдалось у детей уже с первых недель жизни. Маленькие пациенты умирали от истощения, потому что их организм не был способен усваивать жиры, которые для того, чтобы кишечник их впитал, должны быть подвержены воздействию ферментов, производимых поджелудочной железой. Болезнь сильно поражает этот орган еще у зародыша, по этой причине сначала она была описана как кистозный фиброз поджелудочной железы. После того как была выяснена генетическая природа заболевания, стало понятно, что оно затрагивает множество органов, в основном легкие. После установления диагноза дисфункция поджелудочной железы может быть компенсирована посредством употребления ферментов животного происхождения, таким образом, недоедания в большинстве случаев можно избежать. Но прогрессирующая легочная недостаточность является причиной постоянных инфекционных заболеваний по причине аномально плотных и вязких бронхиальных выделений. Отсюда и другое название этой болезни: муковисцидоз. Сегодня мы знаем механизм, ответственный за поражение не только поджелудочной железы и легких, но и других органов, например печени. Его открыл ученый Пол Квинтон, тоже имевший эту болезнь.
В конце 1980-х годов кистозный фиброз – или муковисцидоз – был одной из первых болезней, у которой были выявлены генетические мутации, благодаря объединенным усилиям нескольких американских и канадских лабораторий, хотя на самом деле это было больше похоже на необычное многонациональное научное приключение, в котором приняли участие исследователи из разных стран (Польши, Израиля, Китая), что в те времена могло произойти, пожалуй, только в Северной Америке. Казалось, что это открытие приблизило к нахождению лечения. В те же годы расширились возможности генной терапии, для которой муковисцидоз казался прекрасным кандидатом. Но не так-то просто ввести в клетки бронхов здоровый ген, заставив его проникнуть в молекулярные системы, которые должны привести к требуемой цели. Генная терапия сегодня является одним из возможных путей лечения, но в случае с муковисцидозом быстро стало понятно, что этот путь будет очень тернистым, если не сказать невозможным. В последующие годы поиски были направлены на медикаментозные пути лечения, и лишь недавно были разработаны лекарства, обещающие изменить судьбу больных, даже если до полного успеха пройдет еще много времени.
Интерес к муковисцидозу как социальной болезни зависит от относительной частоты этой болезни у народов, генетически определяемых как «кавказские»{47}. В основном причиной смертности в раннем возрасте является эта генетическая болезнь. По статистике, один новорожденный из 2500–3000 поражен муковисцидозом. Это значит, что каждый год в Италии рождается 200–250 больных детей. Возможно, единственным примером в нашей стране является закон 1993 года, который признает социальную опасность этой болезни и стимулирует распространение знаний о ней, лечение и стратегии по профилактике. По модели талассемии были учреждены региональные центры муковисцидоза, решающие комплексные задачи помощи больным, поиска решений, проведения эпидемиологических исследований и принятия мер на уровне населения. В отличие от талассемии, когда переход национального здравоохранения на региональный уровень обозначил конец унифицированной стратегии центров талассемии и их скорое исчезновение, региональные центры муковисцидоза продолжают пользоваться унифицированным статусом во всей стране, они координируются в рамках научного сообщества и действуют сообща с Лигой борьбы с муковисцидозом, созданной по инициативе пациентов и их семей.
С годами оценка тяжести муковисцидоза поменялась. Когда-то дети умирали, немногие могли достигнуть зрелого возраста. Но в ситуации наметился прогресс благодаря ряду обстоятельств. Сегодня болезнь можно диагностировать на ранних стадиях, во многих странах и почти во всей Италии существуют программы скрининга новорожденных, позволяющие выполнять диагностику в первые недели жизни. Даже при отсутствии специальной терапии лечение оказывает все больший эффект. В наиболее тяжелых случаях, как крайняя мера, альтернативой может служить пересадка легких, которая может значительно продлить жизнь. Но с повышением качества диагностики был сделан вывод, что существуют относительно легкие формы, и что речь не идет непосредственно о детской болезни. В настоящее время несколько случаев диагностировано у взрослых. Все это привело к тому, что оценка выживаемости на сегодняшний день намного выше, чем считалось ранее. Многим пациентам больше 40 лет. Согласно расчетам, в ближайшее десятилетие более 60 % пациентов достигнут зрелого возраста и больные смогут прожить более 50–60 лет. К тому же во многих случаях качество жизни сегодня относительно высокое. Все эти изменения произошли благодаря переходу от диагноза, ставящегося на основе симптомов, что выявлялось только у наиболее тяжелых пациентов, к диагнозу на основе генетики и молекулярных исследований, с помощью которых можно распознать болезнь даже у людей с минимальными симптомами. Распространение неонатального скрининга привело к тому, что сейчас муковисцидозом признаются формы заболевания, которые в прошлом таковыми не считались.
Муковисцидоз – это хороший пример того, как болезнь, вызванная одним-единственным геном, может быть генетически сложна и иметь самую разную клиническую тяжесть. Известные мутации гена многочисленны: сегодня мы близки к тому, чтобы распознавать порядка 2000 из них. Не все имеют одинаково тяжелые последствия, и это объясняет, например, почему у некоторых пациентов не наблюдается дисфункция поджелудочной железы, а только легочная недостаточность; почему у одних симптомы проявляются с рождения, а у других – в зрелом возрасте. Известны случаи, когда диагноз ставился пожилому человеку после того, как болезнь была обнаружена у внука. Нередко встречаются больные братья, которые, унаследовав одни и те же мутации гена от родителей, имеют разные формы заболевания: один тяжело болен, в то время как другой ведет почти нормальный образ жизни. Это можно объяснить тем, что братья не являются совершенно идентичными, и даже получив от родителей одни и те же мутации гена муковисцидоза, они могут быть очень разными в том, что касается остального генетического наследства. Болезнь может протекать очень похожим образом только у идентичных близнецов. Этот феномен известен уже давно. Несколько членов одной семьи могут быть поражены одной и той же болезнью, но разной тяжести. Активность других генов, называемых генами-модификаторами, может влиять на выраженность какого-либо признака. Существование генов-модификаторов может только допускаться, но не может быть доказано. Известно, что они должны быть, но точно неизвестно, какие они. Случай моногенного заболевания, чье клиническое выражение модулируется генами-модификаторами, отличается от случая полигенного заболевания, происхождение которого зависит не от мутаций в одном лишь гене, а от более сложной генной структуры. Эти открытия осложняют картину, поскольку свидетельствуют о скудном генетическом детерминизме даже в случае моногенных заболеваний, таких как те, которые мы до сих пор обсуждали.
Не будем вдаваться в технические детали, главное – учитывать эти понятия, задумываясь о стратегиях профилактики муковисцидоза. Классическая генетика Менделя была скорее детерминистской: каждый ген ответственен за какую-либо функцию: «один ген – одна болезнь». Подобные примеры существуют, и, по счастливой случайности, генетика позволила Менделю понять принцип генетической передачи некоторых признаков гороха, который позже лег в основу объяснения генетики животных и человека. Но, как это часто случается, скоро выяснилось, что реальность намного более сложна. Генетика высших организмов намного менее детерминистская, чем о ней думают. В ней не существует простой и прямой связи между генетической мутацией и тяжестью заболевания, которое она провоцирует. Во многих человеческих болезнях кажущиеся простыми признаки имеют сложное и непредсказуемое выражение. Если бы муковисцидоз был тяжелым заболеванием с детства, со смертностью в раннем возрасте, с таким течением болезни, которое возможно лишь замедлить, отсрочив смерть на 5-10 лет, при этом стоимость лечения была бы обременительной, немногие сомневались бы в необходимости ее профилактики. Но нужно ли таким же образом предупреждать и формы, совместимые с (почти) нормальной жизнью, которые обнаруживались бы только у взрослых людей?
Располагая очень точной эпидемиологией по региону Венето, в Центре Вероны мы заметили, что в начале 2000-х годов количество больных новорожденных стало значительно сокращаться. До этого на протяжении многих лет их количество оставалось стабильным, на среднем уровне (примерно один больной ребенок из 2750 новорожденных), но теперь их стало меньше. Учитывая, что речь идет о редком заболевании, не так-то просто установить частотность, потому что достаточно нескольких случаев, чтобы спровоцировать сильную изменчивость от года к году. Сначала мы были встревожены, думая, что что-то перестало работать в сложной системе диагностики при рождении. Длившаяся несколько месяцев проверка всех аналитических и статистических аспектов убедила нас в том, что данные были реальными и что их надо было внимательно контролировать на протяжении длительного времени. Мы сравнили эту статистику с данными по другим регионам мира, чтобы понять, присутствует ли там аналогичное явление, и встретили его в Бретани, регионе Франции, с которым мы легко могли сравнить данные, учитывая схожесть наших систем санитарного надзора. В обоих регионах наблюдалось сопоставимое сокращение заболеваемости, но в Бретани это явление приписывалось пренатальной диагностике, то есть абортам, которые система сбора данных региона Венето если не исключала, то, во всяком случае, подвергала сомнению. Потребовалось еще несколько лет наблюдения и внимательного анализа данных по региону, чтобы понять, что мы столкнулись с неожиданным и сложным явлением{48}.
Итак, заболеваемость муковисцидозом уменьшалась в регионе, но явно неравномерно в двух больших зонах: на западе Венето количество больных новорожденных оставалось стабильным по сравнению с предыдущим десятилетием, в то время как на востоке региона муковисцидоз практически исчез. Найти объяснение было непросто, но, совместно с Карло Кастеллани, руководителем программы Региональной системы неонатальной диагностики, мы пришли к выводу, что данный факт мог стать результатом проекта скрининга носителей, осуществляемого генетиками Падуанского университета, которые несколькими годами ранее начали программу, открытую для всего населения, независимо от наличия болезни в семье. Это был настоящий скрининг носителя с внушительным покрытием за несколько лет. Программа была расширена на ряд государственных или частных лабораторий восточной части Венето, и в последующие годы ей удалось покрыть население численностью почти 200 000 человек, выявив некоторое количество пар, находящихся в группе риска. Принятые этими парами решения по поводу продолжения рода нам неизвестны, но конечным результатом стало предупреждение рождения нескольких десятков больных детей, которое могло произойти в течение нескольких лет. Это был первый важный сигнал возможности существенного сокращения, если не полного устранения, посредством легкодоступного генетического теста, генетической болезни, которая является наиболее распространенной причиной ранней смертности в западном мире.
Здесь необходимо немного углубиться в подробности дискуссии по поводу теста носителя муковисцидоза, чтобы понять, что же на самом деле произошло в Венето.
В отношении муковисцидоза, как и других генетических заболеваний, скоро стало понятно, что больные люди были лишь верхушкой айсберга, состоявшего из огромного количества носителей. У народов с кавказской генетикой примерно каждый 25-й житель является носителем мутации, способной спровоцировать муковисцидоз. Сегодня мы знаем, что количество мутаций гена очень велико, однако существует относительно небольшая группа генов, которая отвечает за подавляющее большинство установленных случаев заболевания. Можно еще сильнее сузить круг на примере некоторых народов, учитывая, что болезнь вызывается достаточно ограниченным количеством мутаций. Таким образом, программу генетического скрининга нужно ориентировать на поиск не всех возможных мутаций, а лишь нескольких десятков. Сегодня технически несложно и недорого сделать так, чтобы предложение этого теста населению было экономически оправданно. В некоторых случаях, например, на севере Европы, достаточно было бы найти одну-единственную мутацию, чтобы идентифицировать более 90 % носителей. Как и в случае с талассемией, можно утверждать, что затраты на программу скрининга в предзачаточный период с лихвой оправдали бы затраты на лечение болезни. Но необходимо подчеркнуть, что подобная программа была бы ограничена тем, что не искала бы все известные мутации, следовательно, некоторое количество диагнозов осталось бы в стороне, и здесь возникает проблема.
Дискуссия по вопросу пользы тестирования носителя муковисцидоза, распространенного на все население, была оживленной, но преждевременной. Именно те два принятые нами во внимание факторa – большое количество мутаций и трудно предсказуемое соотношение мутаций/болезней – вызвали состояние настороженности. Даже информируя население о существовании теста на выявление носителя, ни одна из крупных научных компаний, специализирующихся на муковисцидозе, не рекомендует его распространение, как можно легко заключить из посещения сайтов американского фонда муковисцидоза CF Foundation, английского центра муковисцидоза UK CF Trust, французского центра по борьбе с муковисцидозом Vaincre la Mucoviscidose и т. д. Самым спорным аспектом является то, что если распространять тест на выявление носителя муковисцидоза, то последующая и необходимая генетическая консультация будет очень сложной. Лишь 20–30 % форм муковисцидоза характеризуются быстрым развитием в детстве; болезнь была когда-то смертельной в раннем возрасте, но сегодня редко встретишь ребенка, умирающего от нее. В некоторых случаях необходима пересадка легких в молодом возрасте. Несмотря на отсутствие конкретного лечения болезни и соответствующих лекарств для исправления генетического дефекта, во всяком случае пока, выживаемость заметно повысилась, и качество жизни существенно улучшилось. Многие женщины, несмотря на наличие у них муковисцидоза, имеют детей, многие больные вступают в брак, работают, и все это не просто предсказать, основываясь на генетике. Можно говорить лишь о возможности, но довольно общими словами. Эти доводы подразумевают вопрос: почему в среде, где есть муковисцидоз, общий тест рекомендуется с осторожностью? Было опасение, что такой тест мог поднять больше вопросов, чем ответов. Ограничения также присутствовали при рекомендации «каскадного» теста в семьях, имевших высокую вероятность быть носителями той же мутации, что и больной и его родители. Эта система характеризуется прямотой и простотой, но может оказаться не слишком эффективной в том, что касается эпидемиологии болезни у целого населения. Чтобы искоренить болезнь у более многочисленного населения, необходима программа общего скрининга.