Тёмная сторона души. Врач о нарушениях психики

1. Панические атаки в современном обществе

Панические атаки известны более ста лет. Правда, причисляли их к различным категориям неврологических и психических расстройств. К примеру, симптоматику панического расстройства причисляли к нарушенной возбудимости сердца при нейродисциркуляторной дистонии (НЦД или ВСД), синдрому Да Косты. Действительно, клинические проявления вегетативного криза при паническом расстройстве схожи с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Затем была установлена прямая связь между психотравмирующими обстоятельствами и возникновением тревоги и приступов панической атаки. Так, к 1940 г. паническое расстройство рассматривалось в качестве тревожного нарушения.

В данный момент паническое расстройство причислено к невротическим нарушениям. Проявления сочетают в себе соматическую симптоматику с приступами тревоги и страха.

Уровень заболеваемости паническим расстройством – около 15–20 случаев на 1000 человек взрослого населения. Женщины более подвержены невротическим расстройствам, заболеваемость лиц мужского пола в 2 раза ниже, чем женского.

1.1. Что такое паническая атака

Паническая атака представляет собой достаточно обширный комплекс симптомов. В клиническую картину панической атаки включены вегетативные расстройства, так называемый вегетативный криз – ощущение сердцебиения, нехватки воздуха, головокружение, давящая боль в груди, потливость, онемение конечностей, дрожь. Криз возникает внезапно, неожиданно для самого человека, симптомы нарастают в течение нескольких минут.

Вместе с вегетативными нарушениями наблюдается выраженная тревога, страх (смерти, потери сознания, безумия, потери контроля над собой и своим телом).

Длительность приступа панической атаки может быть разной, но обычно составляет не более 30 минут. Приступы, как правило, возникают в дневное время. Однако у некоторых больных панические атаки случаются также и ночью (отдельно ночные проявления крайне редки).

Панические атаки могут проявляться как единичные пароксизмы за определённый промежуток времени. У ряда пациентов панические атаки могут наблюдаться несколько раз в день.

Различают развёрнутые варианты приступов и малые эквиваленты. Обычно при частых панических атаках на одну развёрнутую приходится до 4 малых атак. Единожды возникшая паническая атака не может считаться заболеванием из-за несоответствия временным критериям.

Мнение специалиста: если рассматривать паническое расстройство в рамках всей медицины, то течение, прогноз и исход заболевания не так страшны, как может показаться на первый взгляд. Положительный факт о болезни – она обратима. В теле отсутствуют видимые нарушения, приступы не носят постоянный характер. Человек длительно может работать, сохранять свою социальную активность. Однако для самого пациента нет ничего страшнее приступов панической атаки и тревоги ожидания новых проявлений. Вегетативные кризы всегда морально тяжело переносятся. Мощный страх смерти вырывается из глубин подсознания, что ещё больше сказывается на состоянии.

Вспомним фильм с Анджелиной Джоли «Особо опасен». От панических атак страдает главный герой этого фильма. Как можно увидеть, часто невротическими расстройствами болеют люди, подверженные хроническому напряжению. К таким стрессовым факторам, например, относится работа в офисе. Когда человек длительно сдерживает внутри себя негативные эмоции – гнев, раздражительность и злость накапливаются. У главного героя начинаются панические атаки. В фильме ярко показана такая клиническая симптоматика панического расстройства, как учащённое сердцебиение, головокружение, искажение восприятия. И это далеко не полная картина, которая может встречаться у больных с этим нарушением.

2. Механизм возникновения панической атаки

Механизм появления панического расстройства стандартен и прост, ведь он заложен природой ещё с давних времён. Когда люди жили в племенах, им было необходимо охотиться на крупных и опасных животных, защищаться от других агрессивных собратьев. Вся жизнь представляла собой череду препятствий и опасностей. Каждый шаг мог грозить неминуемой гибелью. В процессе эволюции человечества выжили сильнейшие индивидуумы, которые обладали навыками приспособления к трудностям окружающего мира. Самый сильный безусловный рефлекс – инстинкт самосохранения.

При тревоге активизируются все системы организма, подаются сигналы – «беги, двигайся, соберись». Происходит мощный выброс гормонов, в частности, кортизола, адреналина и норадреналина. Эти гормоны симпатоадреналовой системы увеличивают частоту сердечных сокращений, вызывают кратковременное сужение сосудов, так как воздействуют на всю гладкую мускулатуру в организме. Замедляется перистальтика, сжимаются все сфинктеры. При этом мышцы тела (сгибатели и разгибатели) приходят в тонус, увеличивается их кровоснабжение. Организм готов к активным действиям (нападению или бегству), максимально мобилизован. Эмоционально человек собран, сосредоточен. Внешне это может проявляться раздражением, агрессией и яростью. Все эти механизмы обеспечивают адаптацию человека к постоянно меняющимся условиям окружающей среды. Возможно, наш вид выжил именно благодаря таким защитным реакциям.

В современном мире не так много ситуаций, угрожающих жизни или здоровью человека, требующих такой собранности. При закреплении негативного стимула под действием патологических причин в системе реагирования может произойти сбой. Он в определённой мере является патофизиологическим порочным кругом. Разорвать связь между тревогой и вегетативными симптомами порой не так просто. Организм не умеет, не научился реагировать по-другому.

Так, панические атаки повторяются неоднократно, снова и снова принося дискомфорт и нарушая повседневный уклад жизни. Новые выбросы гормонов в кровь продолжают поддерживать высокий уровень стресса в организме. Само ожидание возможных приступов мешает человеку расслабиться и постоянно держит в напряжении как психическом, так и физическом.

3. Этапы развития панической атаки

В первую очередь, после сильной психотравмирующей ситуации возникает тревога. Тревога является дискомфортным и тягостным переживанием неопределённости и внутреннего напряжения. Это неприятное состояние сопутствует многим психическим и соматическим расстройствам.

В обычной жизни человека, конечно, тревога также присутствует. Она, как и инстинкт самосохранения, является побуждающим фактором к действиям. Человек с самого рождения может обладать повышенной тревожностью, в таком случае к подростковому возрасту формируется невротический склад личности.

Но если тревожное состояние наблюдается значительное время – это повод обратить внимание на себя, прислушаться к своим потребностям. Тревога из нормального физиологического реагирования, не нарушающего обычную деятельность, может перейти в патологическую форму. Такая тревога уже не связана с действительной угрозой и не соотносится с происходящей вокруг ситуацией. Для патологической тревоги также характерны чувство беспомощности и никчёмности, ожидания возникновения возможных страшных событий, которые могут случиться, физическое ослабление и опустошение, озабоченность, сомнения. Патологическая тревога может присутствовать в состоянии постоянно, фоном, либо появляться приступообразно (перед или после стрессовой ситуации).

После запуска патологического реагирования возникает вегетативный криз. Бурная реакция вегетативной нервной системы вызывает чувство невозможности справиться со сложившейся ситуацией, тем самым увеличивает тревожный компонент.

4. Причины возникновения

Этиологический фактор возникновения панических атак, как и любого другого невротического нарушения, многогранен и неоднороден. Точной и единой теории заболевания нет, и быть не может. Причины неврозов складываются из разных кусочков, как мозаика, где имеет значение буквально всё: генетика, биохимия, физиология организма, влияние семьи, воспитание в детстве, юношестве, стрессы во взрослой жизни.

Если суммировать все догадки, теории, предположения и гипотезы, можно выделить несколько блоков причин.

• Биохимические причины: существует термин эндогенной тревоги, который означает наличие некой связи возникновения тревожных проявлений с нейрохимическими нарушениями. Есть определённые химические агенты, которые могут вызывать или усиливать тревогу. Имеются и лекарственные препараты (транквилизаторы, например), которые способны её снижать. Если рассматривать биохимическую составляющую данного феномена, речь идёт о нарушении функции адренорецепторов в норадренергических синапсах нейронов головного мозга, что приводит к появлению приступа панической атаки.

• Генетическая предрасположенность к возникновению панического расстройства: исследовательская база генетического фактора, на данный момент не доказательна ввиду отсутствия необходимого количества наблюдений.

• Гипервентиляционная теория: существует ряд наблюдений о том, что у некоторых людей при намеренном учащении дыхания возникает симптоматика сходная с клиникой панического приступа. Как следствие, был сделан вывод, что истинные приступы панических атак вызваны гипервентиляцией, но уже непроизвольной, не контролируемой самим человеком. В условиях недостатка поступления кислорода к головному мозгу включается механизм самосохранения и организм получает сигналы о необходимости действий, движения. Однако общей и основной эту причину панических атак назвать нельзя.

• Когнитивная гипотеза: при паническом расстройстве симптоматика нарастает постепенно, частота приступов увеличивается, со временем к клинической картине добавляются другие симптомы, например, страх заболеть тяжёлым соматическим или психическим расстройством. Патофизиологический порочный круг набирает силу. Тревога, как мы помним, провоцирует вегетативные проявления, которые, в свою очередь, усиливают тревогу. Эти данные позволяют предполагать, что когнитивно-поведенческая психотерапия должна обеспечивать положительный терапевтический эффект при лечении панического расстройства.

4.1. Основные провоцирующие факторы

Стоит отметить, что самому первому приступу панической атаки предшествует определённая психотравмирующая стрессовая ситуация. В основе острой невротической реакции лежат эмоционально-аффективные нарушения, тревога и страх. Во многих случаях приступы панической атаки сопровождаются агорафобией, социофобией или специфическими фобиями места или ситуации: воды, лифта, метро и т. д.

По мере прогрессирования заболевания связь с психотравмирующими обстоятельствами установить практически невозможно. Чаще неприятные воспоминания связаны с неблагоприятной обстановкой в семье: алкоголизмом родителей, жестокостью в воспитании, отсутствием взаимопонимания и безразличием близких. Тяжёлые потрясения в жизни (такие как смерть или болезнь близких, потеря жилья, работы, террор) могут провоцировать развитие болезни, являться стартовым моментом для возникновения невротических расстройств.

5. Клинические проявления панической атаки

Для панической атаки характерны выраженные вегетативные симптомы: чувство нехватки воздуха, одышка, удушье, неприятные болевые ощущения в грудной клетке, сердцебиение, потливость, головокружение, тошнота, дрожь в теле, онемение конечностей, чувство жара, страх смерти. Возможны также обмороки, неприятные ощущения в животе, кратковременный деперсонализационно-дереализационный синдром (когда человек не понимает кто он и где находится), страх сойти с ума или совершить какой-либо поступок.

Клиническая картина панического расстройства достаточно неспецифична. В одном приступе панической атаки должны выявляться не менее 4 из представленных выше симптомов.

Необходимо учитывать и временные рамки развития симптомов: тревога возникает быстро, неожиданно, вне зависимости от стрессового раздражителя. Когда в течение месяца приступов панической атаки 4 и более, речь, конечно, уже идёт о паническом расстройстве.

Приступ панической атаки в среднем длится от нескольких минут до получаса. Рассмотрим некоторые из вегетативных симптомов подробнее.

• Сердцебиение и учащение частоты сердечных сокращений: в такие моменты кажется, что сердце выпрыгнет из груди! Волны страха и мыслей о возможной смерти подгоняют сердце с новой силой. Это гормонально обусловленный условный рефлекс, выработанный в ходе эволюции организма. Многие люди часто при этом симптоме вызывают скорую помощь.

• Чувство жара и головокружение: эти симптомы возникают из-за гипервентиляции и перенасыщения крови кислородом при частом форсированном дыхании. Головной мозг имеет хорошее кровоснабжение и множество коллатеральных сосудов. Так, мозг потребляет самое большое количество кислорода из крови.

• Ощущение удушья, одышка: любая ситуация гипоксии (недостатка кислорода) воспринимается как угроза жизни организма, включаются режимы централизации кровообращения.

Возможны не только спонтанные приступы панической атаки, но и ситуационно спровоцированные, к примеру, при поездках в общественном транспорте, лифте, в машине.

Первый панический приступ оставляет в памяти больного яркое негативное впечатление, формирует страх и тягостное ожидание новых пароксизмов. С течением времени пациенты стараются сознательно избегать этих стрессовых обстоятельств и мест, ходить пешком, спускаться только по лестнице, выбирать безопасный маршрут передвижения и т. д. Такое ограничительное поведение может существенно нарушать привычный образ жизни человека, приводить к проблемам на работе и в семье, утрате социальных контактов и снижению адаптации.

Паническое расстройство не ограничено единственным приступом за всю жизнь. Начало заболевания приходится чаще на подростковый возраст, когда нервная и эндокринная системы не до конца сформированы. В пожилом возрасте (после 65 лет) панические атаки практически не встречаются. Здесь стоит учитывать высокую вероятность соматического нарушения, приводящего к схожим симптомам.

6. Диагностика

Для того, чтобы установить диагноз панического расстройства, необходимо очно обратиться к врачу-психиатру. Только после беседы, тщательного сбора анамнеза, ознакомления с сопутствующей медицинской документацией (это важно для исключения различного плана патологии систем органов, которая может иметь такие же вегетативные проявления) специалист может окончательно поставить данный диагноз.

Острая вегетативная дисфункция при панической атаке не специфична. В первую очередь, должны исключаться нарушения вследствие органического расстройства или действия токсических агентов. При отсутствии в клинике страха паническое расстройство характеризуется как «паника без паники».

Важно! Не допустить бездействия и вовремя оказать специализированную скорую помощь лицам с острой симптоматикой при инсульте, инфаркте миокарда и других неотложных состояниях, при которых также возможна клиническая картина, сходная с приступом панической атаки. Особое внимание следует уделять людям зрелого и пожилого возраста (частота возникновения панических атак с возрастом снижается).

Панические расстройства выделяются среди пограничных психических расстройств. Агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное и другие тревожно-фобические нарушения сходны, на первый взгляд, с паническим нарушением. Для всех этих заболеваний характерно наличие тревоги в различной степени выраженности.

Важна динамика тревожных расстройств, сохранность привычного уклада жизни пациентов. При выраженной тревоге человек дезадаптирован, иногда не может выйти из дома из-за страхов. Депрессия с соматическими симптомами может сопровождаться также вегетативными кризами с выраженной тревогой.

Панические атаки могут являться признаками соматических заболеваний, таких как феохромоцитома, многих эндокринных и сердечно-сосудистых нарушений (менопауза, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т. д.). При таких нарушениях всегда имеется морфологически нарушенный компонент, из-за которого и происходит появление схожей клинической картины. Для точной диагностики необходимо проводить биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, МРТ, КТ, исследовать гормональный фон.

Приём лекарственных препаратов или передозировка медикаментами может также провоцировать появление приступов панической атаки. В побочных эффектах многих лекарств описана возможность появления панических атак, особенно это касается психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, ноотропных препаратов). В клинической практике для скрининга выраженности симптоматики панического расстройства используется специализированная шкала тревожности.

В лёгких случаях эмоциональных расстройств при паническом нарушении пациенты, как правило, обращаются в первичное медицинское звено – к терапевту или неврологу. Когда случается развёрнутый приступ панической атаки, человек всерьёз начинает думать о возможном тяжёлом соматическом заболевании, вызывает скорую помощь. Затем такой пациент неоднократно посещает своего лечащего врача, сдаёт многочисленные анализы, консультируется с узкопрофильными специалистами (кардиологом, гастроэнтерологом, пульмонологом, эндокринологом). Формируется неверное представление пациента о своей болезни. При отсутствии морфологической и функциональной патологии такие больные в итоге направляются к психиатру.

7. Подходы к лечению панических атак

Подход к лечению панического расстройства, как и любого невротического нарушения, комплексный. Пациенту вместе с лечащим врачом необходимо определить схему терапии и твёрдо ей следовать. Лечение должно быть направлено на психологическую составляющую (борьба со страхом и тревогой) и на многочисленные вегетативные проявления (сердцебиение, одышка, головокружение, онемение конечностей и т. д.). Далее следует этап закрепления результата, предотвращения повторных эпизодов панической атаки.

• В первую очередь, в жизнь пациента необходимо включать поддерживающие мероприятия: нормализовать режим сна и бодрствования, работы и отдыха, обеспечить регулярное питание и поступление в организм нужных витаминов и микроэлементов. Не стоит забывать о повседневной активности и движении.

• Основным методом терапии неврозов является психотерапия. Используя различные методики психотерапии, пациент может осознать причину своего заболевания, самостоятельно справляться с возникающими приступами панических атак. Во всём проводимом лечении используется главный принцип – индивидуальный подход к каждому человеку.

В психиатрии не существует чётких и конкретных схем, методик или лекарственных препаратов, которые необходимо применять в том или ином случае. Всё лечение панических атак начинается с выбора своего лечащего врача, который бы вас понимал, поддерживал, наставлял на путь выздоровления. Это и есть тот самый комплаенс – создание доверительной атмосферы между врачом и пациентом.

• Вера пациента в себя, в свои силы, в своё излечение. Нельзя оказать помощь человеку, если он того не желает. Есть несколько причин такого бездействия: лень, когда и в таком состоянии можно жить, менять ничего не хочется. Ведь надо что-то делать, куда-то ходить, тратить своё время и деньги (на себя же). Остаётся только плыть по течению и роптать на неудачно сложившуюся судьбу.

• Далее – вторичная выгода: когда человеку бессознательно очень нужна ситуация болезни, речь идёт именно о скрытой выгоде. Имитировать сердечный приступ, чтобы показать свою значимость в семье, много есть и поправляться, чтобы защитить себя от внешнего недоброжелательного мира, вновь и вновь становиться заложником панической атаки, чтобы привлечь к себе внимание и т. д. Сам человек может не знать, с чем конкретно связана его болезнь, но подсознание хранит в себе все секреты и страхи, начиная с раннего детского возраста. Высвободить эту информацию из подсознания, разрешить внутренний конфликт способна психотерапия в руках умелого специалиста.

• Сила воли. Лечение психических расстройств – не быстрый процесс. К сожалению, нет волшебной таблетки от всех недугов. И, в отличие от соматических заболеваний, где медикаменты могут за несколько минут вернуть состояние в норму, психические заболевания требуют более глубокого решения. Следует отметить, что о необходимости лечения пациент обычно начинает задумываться, когда заболевание приобретает длительное хроническое течение. Так, пациент и врач встречаются через 7–10 лет после начала болезни. Распутать клубок всех симптомов, накопившихся за такой промежуток времени, совсем не просто. Требуется выдержка и сила воли больного, его искреннее желание измениться, справиться со своими страхами и заболеванием.

• Медикаментозная терапия применяется только по назначению врача. Выбор лекарственных средств учитывает возраст пациента, длительность течения заболевания, сопутствующую соматическую патологию. Оценивается риск и польза от приёма препарата в каждом конкретном случае. Дозировки препаратов наращиваются и корректируются постепенно, врач наблюдает за состоянием пациента, чтобы вовремя распознать и предупредить развитие побочных эффектов. В лечении невротических нарушений применяются такие группы препаратов как антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, нормотимики, ноотропы. При тяжёлой симптоматике панического расстройства, частых приступах панических атак рекомендовано лечение в стационарных условиях, специализированных отделениях неврозов.