El bebé prematuro y sus padres

1.9 Embarazos de riesgo y experiencias de vida

Pierre Rousseau, en su artículo “¿Cuáles son los verdaderos embarazos de riesgo?” (1994), plantea que en la actualidad el interés girará alrededor del nacimiento de neonatos de bajo peso al nacer (<2500 g.) y no del parto prematuro. Este grupo incluye a los prematuros (nacidos antes de las 37 semanas de gestación) y a niños con retardo de crecimiento intrauterino.

El interés por estos niños es múltiple, ya que el porcentaje de los mismos aumenta en los países occidentales y, a la vez, concentra la mayor parte de casos de mortalidad perinatal. Según este autor, los factores psicosociales, no han sido investigados en su totalidad, y dentro de ellos en especial los acontecimientos de vida (life events) encontrados en las historias de las futuras madres. Esto se puede deber a la falta de interés por estos temas o a otros aspectos ligados a los limitados sucesos de vida mencionados en las listas de life events presentados a las futuras madres, como por ejemplo la de Newton y Hunt (1984). Por otra parte, a la falta de atención dada a la manera en que las mujeres enfrentan a estos sucesos (Rousseau, 1994: 138).

Para intentar remediar estos aspectos señalados, Rousseau (1994) inició un estudio prospectivo en donde tuvo como objetivo registrar durante el embarazo los sucesos de vida que provocasen en las futuras madres estados emocionales, tales como cólera, temor, tristeza, humillación.

Entre 1989 y 1991 se analizaron entrevistas abiertas que surgieron de las consultas prenatales de 343 madres de embarazos simples. Los resultados muestran que el RNBPN esta ligado a sucesos de vida de madres en un 63% de casos (p<0,01) (Rosseau, 1994: 138).

El análisis temático de los sucesos de vida reportados por las madres permitieron clasificar a las mismas en dos grupos:

• El primer grupo concierne a los sucesos de vida contemporáneos al embarazo. Las futuras madres señalaron todos los acontecimientos de vida enumerados en el inventario de Newton y Hunt (1984). Por orden decreciente de frecuencia, estos son: conflictos familiares, una enfermedad grave o la muerte de alguien cercano, falta de apoyo, conflictos con la pareja, problemas con la justicia, dificultades laborales, pérdida de bienes materiales, desalojo. Su intensidad podía variar en función de la forma en que la madre lo vivía.

• El segundo grupo de sucesos señalados por las embarazadas se referían a experiencias vividas antes del embarazo o en la infancia, y cuyo recuerdo en estos momentos ocasionaban en las madres profundas emociones. En las entrevistas se encontraron como hechos significativos las muertes prenatales anteriores, embarazos patológicos, muerte o enfermedad de una persona significativa, maltrato, abuso sexual, etc. Estos recuerdos habían permanecido en forma latente anteriormente y adquirían eficacia desde lo psíquico en estos momentos del embarazo.

Es interesante señalar la relación entre estas investigaciones realizadas por médicos obstetras y los aportes de psicoanalístas como Bydlowski (1998) y Molénat (1999), en relación a la “transparencia y fluidez psíquica” de la mujer embarazada.

Rousseau (1994) se pregunta cómo pueden influir los sucesos de vida significativos de la futura madre en el nacimiento de un niño de bajo peso, “¿por qué vías patógenas estos sucesos se pueden somatizar, se inscriben en el cuerpo de las futuras madres a punto de comprometer su embarazo?”.

“Las relaciones entre los sucesos de vida y la prematurez espontánea han sido objeto de muchos estudios experimentales y clínicos que señalan que las hormonas de estrés catecolaminas, corticostéroides y endorfinas aumentan la contractilidad ute­rina y bajan las defensas inmunológicas del organismo. Podríamos pensar que la segregación de estas hormonas son aumentadas o modificadas por las emociones suscitadas por los sucesos de vida vividos por las futuras madres” (Rousseau, 1994: 139).

Las emociones que despiertan sucesos significativos para la futura madre podrían tener así su influencia. Estos hallazgos se correlacionan con el pensamiento de Videla (1973), quien plantea el embarazo como una “situación psicosomática de cambio”, donde se daría “un lenguaje de órgano”, como forma de expresión de estados afectivos.

Debemos tener en cuenta la singularidad del ser humano, ya que no todos los sucesos, como puede ser la muerte de un familiar, influyen de la misma manera en todas las personas.

Así, un suceso banal puede tener una influencia negativa en el embarazo de una madre con riesgo obstétrico de parto prematuro, por ser para ella un hecho muy traumático.

Según Rousseau, las relaciones entre sucesos de vida y bajo peso al nacer por un retraso de crecimiento intrauterino son menos conocidas.

“Al lado de causas de origen biológico (genéticas, cromo­somáticas, infecciosas...) la hipotrofia fetal puede ser debida a una insuficiencia crónica de la perfusión placentaria por las arterias maternales. Esta insuficiencia placentaria se establece muy temprano en el embarazo. La perfusión placentaria es, en efecto, condicionada por la cualidad de olas de invasión tropo­blástica de arterias útero placentarias que surgen desde las 12 semanas de amenorrea. Este fenómeno es condicionado por numerosos factores, concretamente por conflictos inmu­nológicos” (Rousseau, 1994: 139).

Uno podría llegar a pensar que la secreción de hormonas de estrés y el descenso de las defensas inmunológicas inducida por las emociones negativas suscitadas por ciertos sucesos de vida, son susceptibles de comprometer la función placentaria. Esto llevaría a un retraso del crecimiento intrauterino.

Las cifras extraídas del trabajo citado muestran una relación estadística significativa entre la presencia de uno o varios sucesos de vida durante el embarazo y el nacimiento de un niño de bajo peso. Sin embargo, el 13% de futuras madres que relataron haber experimentado sucesos significativos durante su embarazo no tuvieron niños de bajo peso.

La utilización de criterios tales como sucesos de vida parecería no tener, entonces, un valor predicativo durante el embarazo.

Con el objetivo de poder determinar una mejor detección y prevención del bajo peso al nacer y prematurez, Rosseau (1996) realizó un estudio retrospectivo con el fin de detectar signos de depresión materna, sucesos significativos y bajo peso al nacer, y administró a las madres del estudio el Inventario de Depresión de Beck. Esto le permitió clasificar a las madres en depresivas y no depresivas.

Correlacionando estos datos con el peso al nacer, sucesos significativos e indicadores de depresión, encontró que el 30% de las madres que presentaban indicadores de depresión tuvieron hijos de menor peso, y esto le permitió elaborar la siguiente hipótesis: las madres que deban enfrentar acontecimientos de vida y reaccionen de manera positiva no corren el riesgo de tener un recién nacido de bajo peso. Así señala, entre otros factores de riesgo de nacimiento de niños de bajo peso al nacer, las siguientes variables:

• estrés de existencia,

• escaso sostén social y familiar de la mujer embarazada,

• antecedentes depresivos,

• problemas con la pareja.

En un estudio retrospectivo realizado por Lew, Ceriani Cernadas, Altabe, Fernandez Fustiñana (1998), en el cual se tomó una muestra de 231 recién nacidos a término (Control= C) y 77 prematuros de RNMBP (menores de 31 semanas de gestación y 1500 gr. de peso al nacer) (Prem= P) con adecuado nivel socio cultural, se determinó que factores tales como muerte prenatal, parto prematuro anterior y consumo de alcohol, incrementaban notablemente la prematurez:

Oiberman y colaboradores (1998) aplicaron una entrevista psicológica semi-dirigida con el objetivo de conocer la influencia en el embarazo de sucesos significativos, a 80 madres con bebés internados en la Unidad de Terapia Neonatal, y a un grupo control, también de 80 madres, cuyos hijos no habían tenido problemas al nacer. En el grupo control las madres refirieron eventos de vida significativos en 25 casos (31,2%), mientras que en el grupo de madres que tenían sus hijos internados los refirieron en 68 casos o sea (85%).

Los sucesos que fueron señalados con mayor frecuencia en las entrevistas de ambos grupos fueron los siguientes:

• problemas relacionados con la maternidad (incluían los siguientes temas: abortos o muertes de hijos previos, temores acerca de la capacidad de sobrevida del recién nacido, temor de tener un hijo con anormalidades; en el grupo control el 13,9% de las madres expresaron esos temores, mientras que en el experimental lo hicieron 42,6%);

• problemas en el entorno familiar;

• conflictos con la pareja;

• problemas sociales, como desarraigo, desocupación, etc.;

• revivir las patologías similares en otros hijos o angustia por otro hijo que no pueden ver (esto se dio lógicamente en el grupo experimental);

• angustia por estar separada del bebé (sólo en el grupo experimental), y

• conflictos infantiles de la madre no resueltos.

Por otra parte, se realizó un estudio prospectivo con pacientes internadas con diagnóstico de amenaza de parto prematuro (APP) en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, de las cuales un grupo recibió información y contención psicológica y otro grupo no, con el fin de determinar si la amenaza de parto prematuro mejora su evolución cuando el paciente recibe información y contención psicológica durante la internación, aumentando consiguientemente la duración del embarazo (Letarra, Andina, Levi Hara, 2000).

Se incluyeron pacientes internadas de APP, comprendidas entre 24 y 36 semanas de gestación, incluyendo patologías como hipertensión arterial leve, diabetes potencial, diabetes gestacional sin insulina y retardo de crecimiento intrauterino.

En el grupo de intervención se incluyeron 84 pacientes, y en el grupo sin intervención 64 pacientes.

No se encontraron diferencias significativas en los dos grupos en relación a variables demográficas y clínicas. Cuándo se analizó la prolongación del embarazo a partir de la internación, el grupo que recibió intervención (A) presentó buena evolución en el 82%, en comparación con el grupo sin intervención: 67%.

Los autores del trabajo plantean que las pacientes del grupo A alargaron su tiempo de embarazo al sentirse contenidas en su patología, y mejoraron su evolución, refiriendo la mayoría que su mejoría se debía a cuestiones afectivas relativas al trato recibido. Se concluye que los cuidados y sostén psicológico durante la internación, junto con charlas informativas, permitieron controlar la APP, alargar el tiempo de latencia y mejorar su evolución durante por lo menos dos semanas.

Los resultados de estas investigaciones analizadas plantearían ciertos factores obstétricos y psicosociales de riesgo que incrementarían notablemente la prematurez o amenaza de parto prematuro, determinando un cierto “déficit de base” que, como “terreno fértil”, darían lugar a una cierta “vulnerabilidad materna” de algunas madres de niños prematuros, que podrían influir luego en el largo proceso de separación durante la internación de sus hijos.

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Capítulo II

El nacimiento de un niño. El nacimiento de unos padres

2.1 Paternidad y maternidad

Numerosas investigaciones especifican la incidencia de factores psicosociales que pueden provocar nacimientos prematuros, de bajo peso y otras complicaciones del feto, por lo que se deduce la importancia del desarrollo normal del embarazo y de sus múltiples interferencias.

Para comprender la vulnerabilidad psicológica que trae aparejado el nacimiento prematuro de un bebé y sus padres, se deben analizar los primeros momentos: cuando una mujer y un hombre desean tener un hijo. La paternidad y maternidad se desenvuelven en una estructura cultural y familiar existente, que impone ciertas reglas que hacen al ejercicio de funciones y roles de padres, madres y recién nacidos (Oiberman,1999).

Brazelton y Cramer (1990) describen este proceso planteando diferentes fases. Así, mencionan “la prehistoria del vínculo” como el momento en el que las fuerzas “biológicas y ambientales llevan a hombres y mujeres a desear tener hijos, y las fantasías que estos deseos suscitan”. En el embarazo, los nueve meses permiten una adaptación física y psicológica al feto en crecimiento, dándose una progresión de etapas que son descriptas por estos autores como los albores del vínculo. Si bien estos procesos serán vividos por los dos progenitores en forma complementaria, las dimensiones de la maternidad y paternidad son diferentes.

El embarazo constituye una crisis psicológica para ambos progenitores; por ejemplo, el proceso de gestación en la mujer no es “una enfermedad” sino que, siguiendo las ideas de Erikson (1967) acerca de las etapas del ciclo vital, el embarazo constituiría un período de conflictividad mayor, una crisis madurativa, para madre y padre, que moviliza energía, despertando ansiedades y conflictos latentes. Pero, a su vez, promueven la búsqueda de nuevas virtudes. En este caso el embarazo permite gestar, dar vida a un nuevo ser. Se trata de una situación que contiene su propia capacidad evolutiva y contribuye a los procesos de formación de una identidad nueva.

Para Erikson (1967), cada etapa del ciclo vital trae aparejada una exigencia de trabajo psicológico, y su ejecución permitirá el pasaje a la etapa siguiente.

2.2 Embarazo: conflictos y temores de la mujer embarazada

A la par que Bowlby (1954) se interesaba en los primeros vínculos entre la madre y su bebé, otros psicoanalistas comenzaban a escuchar a las mujeres embarazadas, y a prestar singular atención al lugar que ocupaban los fantasmas y entretejidos imaginarios en este período crucial del desarrollo del bebé en el cuerpo de la madre. Estos son importantes factores de influencia, también sobre el mundo representacional del niño.

El significado psicológico de la interrupción del embarazo, como ocurre en la prematurez, es muy significativo para todo el grupo familiar. Por eso, es importante la referencia de autores que dedicaron su observación a la evolución de las mujeres embarazadas.

Bibring (1959) señala la tendencia de las mujeres embarazadas a hablar libremente de sus fantasías y de poder conectarse con su mundo interior.

M. Bydlowski (1998) describe este estado en términos de “transparencia psíquica”, un estado de susceptibilidad donde los fragmentos del inconsciente vienen a la conciencia y conducen a la movilización de recuerdos que quizás habían permanecido ocultos durante mucho tiempo. Las investigaciones citadas en el capítulo anterior que se refieren a Newton y Hurt, y los trabajos de Rousseau concuerdan con los aportes dados por los psicoanalistas mencionados, los que se refieren a la influencia de experiencias pasadas sobre el estado clínico de las embarazadas.

Molénat (1999) habla de la “fluidez” del inconsciente, que es observada en entrevistas clínicas. Brazelton y Als (1979) registraron en entrevistas prenatales estados de ansiedad muy significativos. Leff (1993, citado por Gautier, 1998) describe un fenómeno semejante y habla también de la “permeabilidad del inconsciente”. Sugiere que se encontrará en los relatos de las madres embarazadas un material clínico muy significativo.

Según Bydlowski, mencionada por Gautier (1998), la concepción y el parto tienen una significación particular para la madre y son a menudo relacionados con afectos, recuerdos, o hechos frecuentemente ligados a experiencias significativas, como la muerte de un familiar o la pérdida de un embarazo anterior. El embarazo posterior a una muerte prenatal o natal es expresado con una gran intensidad afectiva.

Esto confirmaría los resultados encontrados por Oiberman, Fiszelew, Vega y Di Biassi (1998) en relación a la mayor frecuencia de problemas vinculados con embarazos patológicos, como abortos o muertes de hijos previos. Estos fueron señalados por las madres como sucesos significativos que influyeron afecti­vamente en el proceso del embarazo.

Bydlowsky (1998) plantea, a su vez, que las mujeres embarazadas parecen expresar una mayor preocupación afectiva sobre ellas mismas y la relación con sus madres, antes que las fantasías alrededor de su hijo.

Fava Viziello y colaboradores (1993), en investigaciones realizadas con embarazadas sobre representaciones maternas, mencionan una organización ansiógena a los 7 meses de embarazo.

Gauthier (1998) señala, basándose en su experiencia clínica, que el período que va de la concepción del niño hasta los 18-24 meses de edad es muy sensible para la mujer porque produce cambios psicológicos y reestruturaciones internas que pueden ser pasajeros o permanentes. Se observa aquí una experiencia esencial única para la mujer, porque se transforma en madre en su cuerpo y en su psiquis, ante sus ojos y a los ojos de los otros, bajo la mirada de su madre y de su propio hijo.

Benedek (1970) plantea que estas observaciones ligadas al estado emocional observado en las mujeres embarazadas revelan las necesidades receptivas-retentivas, que la necesidad biológica de la maternidad determina en la mujer.

Define la maternidad como un estado psicobiológico normal; como una “fase crítica” en la vida de una mujer, en la que se requiere ajustes fisiológicos y adaptaciones psicológicas. Para esta autora la maternidad es la manifestación del instinto de supervivencia del niño. Dicho instinto daría lugar al impulso reproductor de la mujer y a sus correlatos psicodinámicos de las tendencias receptivas y retentivas, que son fuente de la “cualidad maternal”. El conflicto básico al que se vería enfrentada la mujer embarazada gira alrededor de la regresión psicobiológica que produce el embarazo, los dolores y el peligro del parto.

El dar un significado psicológico al embarazo permite una evaluación clínica del desarrollo de la personalidad femenina. Los conflictos que se reavivan en él influyen en los sentimientos de la mujer acerca de la maternidad y en su actitud hacia los hijos (Benedek, 1970: 147). El psicoanálisis de la mujer embarazada o puérpera, a través de los procesos de proyección e identificación, ofrece indicadores sobre la interacción de tres generaciones en la psicología de la maternidad.

Deutsch, (1949, citada por Videla, 1973) trató de explicar la relación entre la mujer embarazada y su madre basándose en el pensamiento de M. Kl