Simulación clínica: una experiencia en fisioterapia

Tipos de simulación

Los tipos de simulación se clasifican a partir del grado de fidelidad o realismo con el que esta se desarrolla. La fidelidad contempla factores físicos (medio ambiente, equipos y herramientas), psicológicos (emociones, creencias y actitudes), sociales (motivación y objetivos) y culturales (apertura, confianza y modo de pensar) (

8

). El grado de fidelidad se clasifica en baja, mediana y alta.

1. Simulación de baja fidelidad: usa modelos que simulan solo una parte del cuerpo humano, generalmente para adquirir habilidades motrices básicas en un procedimiento simple, que puede ser invasivo o no, o en un examen físico; por ejemplo, la instalación de una vía venosa periférica, la exploración ginecológica o la auscultación cardiaca básica (

4

,

7

).

2. Simulación de mediana fidelidad: combina el uso de una parte anatómica con programas de computador de menor complejidad que permiten al instructor manejar variables fisiológicas básicas con el objetivo de lograr el desarrollo de una competencia. Por ejemplo, dispositivos para el entrenamiento de reanimación cardiopulmonar (

9

).

3. Simulación de alta fidelidad: según el

Healthcare Simulation Dictionary

, publicado por la Society Simulation in Healthcare (SSH), los escenarios de simulación de alta fidelidad son aquellos que reproducen una situación real con alto nivel de realismo y generan alto nivel de interactividad con el estudiante o los participantes de la simulación (

12

). Hacen parte de esta los escenarios que permiten integrar múltiples variables fisiológicas manejadas mediante computadores que utilizan tecnología avanzada en

hardware

 y

software

 para la creación de escenarios clínicos realistas con maniquíes de tamaño real (

13

). El objetivo es el entrenamiento en competencias técnicas avanzadas y en el manejo de crisis; por ejemplo, prácticas de situaciones clínicas complejas como la atención de un parto eutócico o complicado, intubación endotraqueal, reanimación cardiopulmonar en niños y adultos, reconocimiento de enfermedades cardiacas y atención de emergencias en una terapia intensiva (

4

,

7

).

Dentro de las clasificaciones de simulación se encuentra la híbrida, en la cual se utilizan dos o más tipos de simuladores; por ejemplo, un simulador por partes al que se suman características realistas con un paciente simulado/estandarizado, lo que permite enseñar y aprender habilidades técnicas y de comunicación, trato humanizado, entre otros (

12

).

Para que una simulación sea exitosa no basta con crear escenarios de aprendizaje simulado ni con definir uno u otro modelo para usar, o un tipo de simulación específico. Vale la pena considerar aspectos físicos, académicos, tecnológicos, técnicos, sociales y afectivos de los participantes para realizar las prácticas simuladas en ambientes seguros, que no pongan en riesgo la vida del paciente. De hecho, Clede

et al.

 afirman que la falta de consistencia en el uso del término fidelidad ha llevado en algunos casos a confusión, ya que se ha utilizado para definir complejidad o tecnología. La fidelidad no es siempre proporcional a la complejidad utilizada (

9

), lo anterior coincide con Dávila-Cervantes, quien afirma que el éxito de la simulación no solo depende del compromiso de los participantes en sus roles, sino de la presencia de una alta fidelidad física, conceptual y emocional o vivencial a partir de los objetivos de aprendizaje establecidos por el docente (

5

).

Modelos pedagógicos y simulación clínica

En los últimos años ha surgido el interés por fundamentar la influencia de la simulación en el aprendizaje a largo plazo, a través de procesos pedagógicos y de metacognición que facilitan la aplicación del conocimiento, la perfección de habilidades y la adquisición de competencias individuales y grupales. A continuación, se describirán algunos modelos de aprendizaje relacionados con la simulación clínica.

Aprendizaje experiencial y simulación

El aprendizaje en simulación clínica está fundamentado en modelos recientes relacionados con la participación del aprendiz. Uno de estos está basado en el ciclo de aprendizaje experiencial propuesto por Kolb (citado por Velasco), desarrollado en cuatro etapas incluidas en un espiral continuo que conduce a un aprendizaje significativo. Estas son: experiencia concreta, observación reflexiva, conceptualización abstracta y experimentación activa (

8

) (

figura 1

).

En la experiencia concreta se parte de analizar vacíos de conocimiento con el propósito de generar experiencias que fortalezcan los procesos cognitivos y fomenten la reflexión para que, al finalizar la práctica, se facilite el aprendizaje. Luego, el proceso de observación reflexiva está mediado por la reflexión de comportamientos frente a determinadas situaciones y al conocimiento de las emociones del profesor y los estudiantes para analizar el desempeño de manera objetiva, como base para las actuaciones futuras que permitan reevaluar y poner en práctica los modelos mentales. Esto da lugar a la siguiente fase denominada conceptualización, en la cual se da sentido a reflexiones fundamentadas en sus conocimientos previos. El rol principal del profesor/facilitador es aportar al razonamiento lógico del participante como base para la construcción de nuevos modelos mentales. Una vez se ha dado este proceso, el participante adquiere la capacidad de poner en práctica y transferir a otros contextos lo aprendido, lo que da lugar a la experimentación activa en futuras situaciones.

FIGURA 1. ADAPTACIÓN DEL CICLO DE APRENDIZAJE DE DAVID KOLB, COMO FUNDAMENTO PEDAGÓGICO

Fuente: elaboración propia. Adaptado de Kolb (

1

).

En este estilo de aprendizaje se diferencian cuatro tipos de estudiantes: a) el estudiante activo, caracterizado por tener mejor desempeño durante las experiencias concretas y logro del aprendizaje a través de la experimentación; b) el estudiante reflexivo, identificado por tener mayor capacidad de análisis y facilidad para aprender a través de él; c) el estudiante teórico, reconocido por desarrollar eficientemente el proceso de conceptualización; d) el estudiante pragmático, quien prefiere la etapa de experimentación activa y aprende haciendo (

8

). Estas caracterizaciones deben ser consideradas por el profesor en el diseño de escenarios de simulación clínica a fin de lograr experiencias de aprendizaje enriquecedoras para todos los tipos de estudiantes. Desde el punto de vista social, la efectividad de estos escenarios aporta herramientas para enfrentar situaciones reales, tomar decisiones, resolver problemas y usar la creatividad (

5

).

Las habilidades descritas se pueden desarrollar teniendo en cuenta las capacidades del profesor para generar situaciones ideales a partir de situaciones reales. Esto requiere de una relación directa entre los objetivos de aprendizaje y la motivación de los estudiantes por alcanzarlos, lo que favorece en ellos actitudes como la responsabilidad, la cooperación y el liderazgo (

14

).

Por último, el proceso de aprendizaje y autorreflexión basado en la simulación clínica favorece el desarrollo de competencias cognitivas (saber), actitudinales y sociales (saber ser), y habilidades y destrezas (saber hacer) a partir de experiencias individuales que enfrenten al estudiante a situaciones reales en las que tenga necesidad de planear acciones, reflexionar en los pros y contras de su decisión, actúar y extraer sus propias conclusiones. En este sentido, Tobón afirma que la formación por competencias incluye características tales como la integración de los conocimientos, procesos cognoscitivos, destrezas, habilidades, valores y actitudes en el desempeño ante actividades y problemas (

15

).

Aprendizaje emocional

La relación del aprendizaje emocional con la simulación clínica está dada bajo el concepto de que el logro de los objetivos requiere la integración de componentes emocionales, presentes desde el diseño de escenarios de trabajo (

16

). Amaya Afanador, en 2012, se fundamenta en el modelo cincunflejo de Rusell para describir que los escenarios de simulación deben planearse y desarrollarse con el suficiente estímulo emocional para mantener a los alumnos en la sensación de placer y activación durante el aprendizaje, elementos fundamentales para el aprendizaje a largo plazo (

16

).

De igual manera, Dieckmann, Gaba y Rall, en 2007 (

17

), describen tres modos de pensamiento en los que el componente de realismo de la simulación se hace más complejo. Estos modos son el físico, el semántico y el fenomenológico; el último profundiza en las emociones, las creencias y el autocontrol como estados cognitivos que las personas experimentan dentro de una situación. Este modo es relevante en las simulaciones porque hace parte de la experimentación directa de los escenarios, dada por participar en situaciones complejas en tiempo real con simuladores, pacientes simulados u otros, y por convertirse en verdaderos eventos educativos que aproximan a escenarios reales.

Modelo de entrenamiento y autoentrenamiento

El modelo de entrenamiento y autoentrenamiento establece las cuatro fases necesarias para lograr el aprendizaje a partir de las simulaciones, donde la función docente se basa en explicar, arbitrar, monitorizar y analizar las actuaciones del participante. La primera fase es la

Preparación

, en la que se establecen el alcance de la actividad simulada, los objetivos, el propósito y las necesidades de esta; la segunda fase se reconoce como el

Entrenamiento de los participantes

, en la que se explica la participación y el rol de cada uno de ellos, se enuncian las reglas, los procedimientos y la organización del acto simulado; la tercera fase la constituye la

Simulación

, que es el momento en el que los participantes representan un rol determinado, el docente actúa como un árbitro y obtiene los datos que se analizarán posteriormente; la última fase la determina el

Informe final

 como el momento en el que se indaga la sensación y percepción del acto de simulación. Este informe resume las fortalezas y debilidades de los participantes, los acontecimientos de la simulación comparados con situaciones reales y los relaciona con los contenidos del curso, para finalizar con la evaluación y el rediseño de la situación, con el propósito de hacer el acto simulado más efectivo para el aprendizaje (

18

).

Modelo de aprendizaje basado en simulación

Keskitalo y Ruokamo (

19

), en 2015, describieron el modelo para realidad virtual de aprendizaje basado en simulación, constituido por tres partes fundamentales: la facilitación, el entrenamiento y el aprendizaje.

1. Facilitación: en esta se seleccionan los recursos y escenarios basados en las características de los participantes, y el docente facilita y guía su aprendizaje. Esta fase incluye la

introducción y el briefing de la simulación

. En la introducción se presentan los temas del curso y conceptos importantes, adicionalmente se explica cómo está organizado; en el

briefing

 se enuncia el caso, situación o problema, se informa al participante sobre los objetivos, roles, reglas y procedimientos, a fin de familiarizarlo con el entorno y la situación.

2. El entrenamiento es la fase en la que, a través de teorías y modelos como los aprendizajes experiencial, emocional y socioconstructivo, entre otros, se facilita el desarrollo del

escenario

; en este se da la participación en el acto simulado para poner en práctica el conocimiento y desarrollar habilidades.

3. El aprendizaje, que incluye la adquisición de competencias para el personal de salud, se basa en el proceso de

debriefing

, el cual está constituido por la evaluación comprensiva, la reflexión, el análisis crítico del proceso, la facilitación, el entrenamiento y el aprendizaje (FTL), el conocimiento y el ambiente de aprendizaje. Este provee una retroalimentación y guía individual a los participantes (

19

).

Modelo de adquisición de habilidades

Benner (

20

), en el año 2004, describió el modelo fenomenológico –de novato a experto–, bajo una adaptación fundamentada en el modelo Dreyfus descrito en el año 1980. En él se da gran importancia a los escenarios prácticos, como son los ambientes simulados, para facilitar la ruta de adquisición de habilidades en los diferentes momentos de la cualificación de los profesionales de salud. Dicho modelo contempla el paso por los niveles de novato, principiante, competente, proficiente y experto en los que, sin excepción, el estudiante y el profesional se benefician de los entornos y las situaciones simuladas, para lograr la adquisición de competencias y el desarrollo de habilidades técnicas y no técnicas, con acompañamiento y supervisión progresiva (

20

).

Estándares de las mejores prácticas en simulación

La International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL), recomendada por la Society Simulation in Healthcare (SSH), ha desarrollado los estándares de mejores prácticas en simulación a fin de compartir las mejores prácticas y proveer guías basadas en la evidencia para la implementación y el entrenamiento (

21

). A continuación, se mencionan dichos estándares.

Estándar I: Terminología

Una terminología estandarizada fomenta la comprensión y la comunicación entre los planeadores, participantes y otros involucrados en las experiencias basadas en la simulación, independientemente del ambiente. Por tanto, la estandarización de la terminología en simulación promueve la consistencia en la educación, la práctica, la investigación y la publicación de/o acerca de las experiencias clínicas simuladas o los estudios de investigación para su uso en la educación y la práctica (

8

,

19

).

El glosario que se encuentra en el Estándar de Terminología incluye la definición de más de setenta términos relacionados con los estándares de las mejores prácticas en simulación. Las definiciones de algunos términos, que vale la pena considerar son juicio clínico, razonamiento clínico, pensamiento crítico,

debriefing

, competencias, fidelidad, toma de decisiones, educación interprofesional, pensamiento reflexivo, ambiente seguro de aprendizaje, paciente estandarizado, entre otros (

8

,

19

).

Estándar II: Integridad profesional

La integridad profesional se refiere a los comportamientos éticos y a la conducta esperada de todos los involucrados en las experiencias basadas en simulación. Incluye atributos como confidencialidad, compasión, honestidad, compromiso, colaboración, respeto mutuo y el involucrarse en el proceso de aprendizaje (

8

,

19

).

Estándar III: Objetivos

Los objetivos son las herramientas guía que facilitan el logro de los resultados basados en la simulación, además de ser el sello del diseño de la educación actual. Para plantear los objetivos puede tenerse en cuenta la taxonomía de Bloom, la cual se clasifica en tres dominios de aprendizaje: cognitivo, psicomotor y afectivo, que jerarquizan los progresos de los objetivos desde un nivel más bajo, como el recordar y comprender, hasta el nivel más alto, como aplicar, analizar, evaluar y crear. Para desarrollar objetivos medibles y significativos se debe cumplir con el acrónimo SMART (específico, medible, asignable, realista y relacionado en el tiempo) (

8

,

19

).

Estándar IV: Resultados

Los resultados son un componente integral del diseño instruccional e investigativo. Educadores, clínicos e investigadores utilizan las medidas de resultado para determinar el impacto de las experiencias basadas en simulación. El modelo Kirkpatrick es comúnmente usado para evaluar programas de entrenamiento y transferencia de resultados de aprendizaje. Este modelo describe cuatro niveles secuenciales de evaluación: 1) Reacción – mide la satisfacción de los participantes con el entrenamiento; 2) Aprendizaje – mide conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas desde el entrenamiento; 3) Comportamiento – mide los cambios que ocurren como un resultado del entrenamiento; 4) Resultados - mide la calidad de mejoría en el proceso de aprendizaje (

8

,

19

).

Estándar V: Facilitación

La facilitación de una experiencia basada en simulación requiere de un facilitador que tenga la educación, destreza y habilidad para guiar, apoyar y buscar formas que ayuden a los participantes a lograr los resultados esperados. La selección de un método de facilitación está guiada por la teoría y la investigación. Los métodos de facilitación pueden variar según el nivel de los participantes, los objetivos de la simulación y el contexto de la experiencia basada en simulación; a la vez que se consideran las diferencias culturales e individuales que afecten el conocimiento, las habilidades, las actitudes y los comportamientos de los participantes. Los métodos de facilitación también pueden variar si la simulación se realiza entre profesores y participantes que interactúan en tiempo real, o si lo hacen de manera individual con una simulación asistida por computador. A través del uso de métodos de facilitación, el rol del facilitador es ayudar a los participantes a desarrollar su destreza y a explorar sus procesos mentales en cuanto a pensamiento crítico, resolución de problemas, razonamiento clínico, juicio clínico, así como a aplicar su conocimiento teórico en el cuidado del paciente (

8

,

19

).

Estándar VI:

Debriefing

El aprendizaje depende de la integración entre la experiencia y la reflexión. La evidencia es clara en cuanto a que el aprendizaje ocurre en la fase de la reunión informativa (

debriefing

) de la experiencia basada en la simulación. La reflexión es la consideración consciente del significado y la implicación de una acción que incluye la asimilación del conocimiento, destrezas y actitudes hacia el conocimiento previo. La reflexión puede llevar a nuevas interpretaciones por parte de los participantes; de hecho, la reformulación cognitiva es esencial para el aprendizaje. Las habilidades de la persona a cargo del

debriefing

 son importantes para asegurar los mejores resultados posibles en el aprendizaje (

21

).

La integración entre el proceso de información y las experiencias basadas en la simulación fortalece el aprendizaje e intensifica la consciencia y autoeficacia del participante. La reunión reflexiva de cierre (

debriefing

) promueve el entendimiento y respalda la transferencia de conocimiento, destrezas y actitudes enfocadas en las mejores prácticas para promover seguridad, calidad en el cuidado y desarrollo del rol profesional del participante; en esta se tienen en cuenta las emociones y reacciones de los participantes como punto de partida de dicha reflexión. Es importante tener en cuenta que el término

debriefing

 en las experiencias de aprendizaje basadas en la simulación también se considera como una realimentación. Cant afirma que la realimentación formativa es importante en el aprendizaje experiencial y con frecuencia se aplica como una forma estructurada de

debriefing

. Este término es comúnmente utilizado en el desarrollo de destrezas clínicas y como parte del entrenamiento de simulación a nivel individual y en equipo. Además,

debrief

 es una forma común de análisis retrospectivo de incidentes críticos en profesiones de la salud. También ha sido descrito como una técnica de reducción de estrés que incluye etapas estructuradas de discusión en grupo (

8

,

20

,

22

).

Estándar VII: Evaluación del participante

Las experiencias basadas en la simulación apoyan la evaluación del conocimiento, las destrezas, las actitudes y los comportamientos demostrados en los dominios del aprendizaje: cognitivo (conocimiento), afectivo (actitud) y psicomotor (destrezas). La evaluación formativa promueve el desarrollo personal y profesional de los participantes ayudándolos a lograr los objetivos o resultados. La evaluación sumativa se enfoca en la medición de resultados o el logro de objetivos en un momento discreto en el tiempo, usualmente al final de un programa de estudio.

La evaluación se refiere a una valoración con mayores implicaciones o consecuencias, basada en los resultados por mérito, progreso o calificación. La evalua