Principios prácticos de medicina paliativa y del dolor

Objetivos principales de las voluntades anticipadas

El desarrollo de las voluntades anticipadas responde a una evolución desde el mundo jurídico en relación con el respeto a la autonomía, que aterriza en el documento de voluntades anticipadas y la posibilidad de planificación de los cuidados y atenciones. No deben centrarse solamente en qué tratamientos no desean los pacientes, sino también en qué servicios y tratamientos necesitan para brindarse cuidados y atención óptimos (Walsh, 2010).

Aunado al ejercicio de expresar deseos y preferencias, debe asegurarse un ejercicio de comunicación plena con el paciente y la familia. Que el paciente cuente con información clara, precisa, oportuna y veraz le permitirá formular un panorama mayormente dimensionado de la realidad que vive respecto a la enfermedad y su entorno, hacia su condición futura y considerar el apego a la atención de sus voluntades. Algunos de los principales objetivos que pudieran enlistarse con la finalidad de visualizar la utilidad de las voluntades anticipadas son:

•Conocer y reconocer deseos y preferencias de los pacientes.

•Identificar las principales necesidades de los pacientes.

•Favorecer la planificación de cuidados, entendido como un ejercicio en conjunto con los profesionales de la salud involucrados, el paciente y la familia con la que ya hubo un previo proceso de comunicación efectiva.

Las principales barreras que limitan su aplicación son:

•Incertidumbre del pronóstico.

•Incomodidad por parte del profesional de la salud o falta de capacitación para comunicar información adversa.

Renuencia a revelar un pronóstico no favorable

Cuando existen concepciones erróneas por parte del profesional de la salud sobre los efectos de comunicar un diagnóstico o pronóstico no favorable se niega al paciente la oportunidad de realizar un balance sobre su propia vida, planificar su futuro. Por ejemplo, el 63% de los clínicos que trata principalmente a pacientes con cáncer se muestra excesivamente optimista en relación con el pronóstico sobreestimando el tiempo restante hasta la muerte (Walsh, 2010).

Capacidades de comunicación inadecuadas

Se debe favorecer a una toma de decisiones centrada en el paciente, no en criterios personales del profesional de salud que da la atención ni en valoraciones meramente morales. Que el profesional de la salud favorezca un entorno de comunicación abierto, honesto, respetuoso y suficiente garantizará en mayor medida un canal de comunicación efectivo.

Si se garantiza que el profesional de la salud cuente con la capacitación y herramientas necesarias para una comunicación adecuada, se favorecerá en gran medida la toma de decisiones por el paciente.

La falta de claridad en el abordaje por parte de los profesionales de la salud a pacientes capaces de tomar decisiones, que presentan enfermedades con pronóstico desfavorable, es un punto que implica la forma en que se organizan los servicios y la necesidad de implementar estrategias que favorezcan la interdisciplinariedad y transdisciplinariedad en función de brindar una atención de calidad que se vea reflejada en satisfacción de la atención recibida, claridad en la información, trabajo coordinado entre profesionales de la salud y con el paciente.

Esta armonía y organización en la atención favorecerá a identificar el momento en donde se pueda entablar la conversación referente a la planificación a futuro y toma de decisiones, reflejado en las voluntades anticipadas.

Conclusiones

Podemos concluir que las voluntades anticipadas son un ejercicio que favorece un acercamiento al respeto de la autonomía de los pacientes, en el sentido estricto que toma en cuenta deseos y preferencias, reconociendo necesidades de los pacientes mismos que pueden ser cambiantes y por lo mismo se considera un documento que en cualquier momento puede ser revocable por el paciente. La identificación de barreras particulares y generales en el proceso de acceso a las voluntades anticipadas podrá generar estrategias que permitan que los pacientes tengan la oportunidad de no caer en obstinación terapéutica, mejorar la calidad de la atención en los pacientes, modificar el impacto económico en los servicios de salud al no gastar recursos en procedimientos e intervenciones innecesarias para el paciente e incluso la oportunidad de decidir pasar últimos días de vida en domicilio. A futuro queda seguir implementando estrategias en función de una mejor calidad de la atención hacia los pacientes y sus familias.

Eutanasia y suicidio asistido
ABEL DE JESÚS AGUILAR CASTAÑEDA
CHRISTIAN SOLANO ORTEGA

La muerte no es una cosa tan grave; el dolor sí.

André Malraux

Eutanasia

El término eutanasia en su sentido etimológico (eu, bueno, thánatos, muerte), “buena muerte”, ha dejado de tener uso social. Para entender con conceptos más acertados se han consultado revisiones de países en donde la eutanasia se ha legislado, tales como Bélgica y Holanda. De acuerdo con la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, la eutanasia se define como la provocación intencionada de la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de ésta, y en un contexto médico. La legislación establece los términos para que los médicos pongan fin a la vida de los pacientes que se encuentran en un estado que, médicamente, no tiene perspectivas de mejora. Las solicitudes de eutanasia sólo se aprueban si el paciente se encuentra en una condición médica desesperada y se queja de un dolor físico o mental constante e insoportable que no puede aliviarse y es el resultado de una condición accidental o patológica grave e incurable. En dichos países debe transcurrir al menos 1 mes entre la solicitud por escrito y el proceso de eutanasia.

Los criterios para solicitar eutanasia son:

1.El paciente debe considerar que su sufrimiento es insoportable y sin esperanza. Por esta razón, es importante que el paciente esté bien informado sobre su pronóstico y las posibilidades que los cuidados paliativos tienen para otros.

2.El deseo de morir debe ser bien considerado y persistente. Este criterio incluye el hecho de que el paciente debe estar tranquilo y la solicitud de eutanasia debe realizarse repetidamente.

3.La solicitud debe ser voluntaria. Esta solicitud debe ser escrita y firmada por el paciente. Además, el deseo de morir no puede verse afectado por la presión del exterior, de los familiares o del personal médico.

4.El médico debe consultar al menos a otro médico. Este médico consultado debe ser independiente y puede no estar involucrado en el tratamiento del paciente. Tiene que reconstruir el pronóstico desesperado y la certeza de la muerte.

5.La solicitud de eutanasia debe ser discutida por el equipo de cuidadores involucrados: enfermeras, médicos, trabajadores sociales y, preferiblemente, también el médico general. Es tarea de este equipo mantener una estrecha vigilancia sobre el procedimiento y determinar si se han seguido todos los criterios de manera precisa y cuidadosa.

6.El médico no puede atribuir la muerte a causas naturales y está obligado a mantener registros adecuados.

Procedimiento

Cuando se utiliza la expresión muerte a petición en relación con la eutanasia, se trata de una descripción técnica del acto, que se basa en el procedimiento de causar la muerte y el uso de medicamentos, por ejemplo, la inyección de un barbitúrico para inducir coma, seguida de la administración de un relajante neuromuscular para detener la respiración causando la muerte del paciente.

La muerte sin el consentimiento de la persona, es decir, no voluntaria (cuando la persona no puede consentir) o involuntaria (contra la voluntad de la persona) no es eutanasia: es asesinato. Por lo tanto, la eutanasia solamente puede ser voluntaria. Así, el término eutanasia voluntaria debe ser abandonado, ya que, por implicación lógica, sugiere que hay formas de eutanasia que no son voluntarias, lo cual no es correcto.

En la literatura, así como en el debate público, a veces se hace una distinción entre la eutanasia activa y pasiva. Esta distinción también es inapropiada. La eutanasia es activa por definición, y por lo tanto eutanasia pasiva es una contradicción en términos.

En contraste con la eutanasia, donde la autoridad de la acción recae en la persona que administra las drogas letales, en el suicidio asistido la autoridad de la acción recae en la persona que quiere terminar su vida. El proceso de toma de decisiones se relaciona con la persona que desea terminar con su propia vida y no es diferente de la eutanasia. Si un paciente deja de comer y beber voluntariamente, esto no se consideraría suicidio asistido ya que no requeriría ayuda de otra persona.

Suicidio asistido

El suicidio asistido ocurre cuando se prescribe o se suple una droga letal por el médico al paciente que la requiera; esta droga es autoadministrada por el paciente con el objetivo de poner fin a su vida (Buiting et al., 2011). En otro texto se menciona que el suicidio asistido consiste en que una persona intencionalmente ayuda a otra para terminar con su vida, y se hace referencia a que esta solicitud es voluntaria. Ambas definiciones señalan que siempre es asistido por una persona y no es obligatorio que haya un médico para que se realice (Cohen-Almagor y Ely, 2018).

En algunos países hay debates acerca del término apropiado para esta práctica, entre las cuales podemos encontrarla como suicido asistido, muerte medica asistida o ayudar a morir, además de que se pueden encontrar debates sobre su definición. Por ejemplo, en Europa es muy común el uso de suicidio asistido, ya que los profesionales en salud (médicos) son los que asisten la muerte y es más exclusivo el término que el de eutanasia (Buiting et al., 2011).

Una vez conocida la definición nos surge la siguiente interrogante: ¿por qué una persona llega a tomar esta decisión? Entre las principales motivaciones para solicitar el suicidio asistido están la perdida de autonomía y de dignidad, inhabilidad para realizar actividades regulares y de diversión, además de otras formas de angustia mental (Buiting et al., 2011; Ten Cate, Van Tol y Van de Vathorst, 2017).

Ahora bien, para ver nuestra realidad es conveniente ver cuáles son los hechos en otras latitudes. Para la década de 1940 en Suiza se despenaliza el suicidio asistido, siempre que no exista un motivo de ganancia secundaria o egoísta, como lo puede ser una herencia, convirtiéndose en el primer país en el mundo que no penaliza este tipo de práctica. Posteriormente, para la década de 1980 la ley se comienza a interpretar como permiso legal para que se puedan establecer instituciones que faciliten el suicidio asistido, incluso para personas que no son residentes de Suiza. Luego esta práctica se comienza a legalizar en otros países, como Holanda y Bélgica en el año 2002 (Buiting et al., 2011; Radbruch et al., 2015).

En nuestro continente en el año de 1997, varios estados de Estados Unidos legalizan el suicidio asistido, como Oregon, Washington, Montana, Vermont y California. En Canadá para el año 2016 el parlamento aprueba la legislación donde se legaliza tanto la eutanasia como el suicidio asistido. En 2015, Colombia realiza la legalización de estas prácticas, convirtiéndose en el único país latinoamericano donde se pueden realizar legalmente (Radbruch et al., 2015).

Un punto importante que se debe tomar en cuenta es la edad en que la persona puede tomar esta decisión. En la mayoría de los países donde se realiza el suicidio asistido se toma como punto de corte ser mayor de 18 años, como es el caso de Estados Unidos, Canadá y Luxemburgo. En Holanda la edad mínima en la cual pueden tomar esta decisión es de los 12 años. Un paso particular es el de Bélgica, ya que en este país no hay mínimo de edad; se hace una aclaración de que se puede elegir independientemente de la edad, siempre que la persona tenga la capacidad de discernimiento (Buiting et al., 2011; Sulmasy y Müeller, 2017).

Otro punto es si debe existir algún requisito para que se le permita realizar dicho procedimiento. Por ejemplo, en Estados Unidos la persona debe tener un pronóstico igual o menor de los 6 meses de vida y no es necesario que los pacientes tengan un dolor incontrolable o cualquier otro síntoma, a diferencia de Holanda, Bélgica y Luxemburgo, donde se requiere que la persona posea sufrimiento físico o mental insoportable y que no tenga perspectivas de mejoría, pero no es necesario que posean una enfermedad terminal (Buiting et al., 2011; Radbruch et al., 2015).

Respecto a México, como en otros países, hay más personas que van teniendo mayor conciencia acerca de la necesidad de ocuparse sobre el tema del final de la vida de forma oportuna para evitar alguna experiencia dolorosa. Muchas personas más que a la muerte le temen a otras situaciones, como son el sufrimiento o pasar por condiciones indignas, y lo que desean es que al llegar su momento puedan contar con una adecuada calidad de vida (Preston, 2017).

El debate del suicidio asistido o la muerte médica asistida, como se le llama en México, se ha dado en el ámbito legislativo y académico, además se ha visto en ocasiones en la opinión publica de una u otra manera, se han propuesto algunas iniciativas para despenalizar, ya que se busca dar una última opción a las personas que enfrentan sufrimiento al final de la vida. El dilema es que las leyes prohíben las acciones que buscan intencionadamente acortar la vida, como es la eutanasia y el suicidio asistido. Posterior y debido a esto se aprueba la Ley de Voluntades Anticipada en el Distrito Federal (2009) y se dio una reforma a la Ley General de Salud, que se aplica en todo el país, también para respaldar el derecho de los enfermos terminales a rechazar tratamientos inútiles. El suicidio asistido está penalizado en México por el Código Penal Federal en su artículo 312, que establece una pena de dos a cinco años de prisión, sin embargo, en el Código Penal no se prevén casos de este tipo (Preston, 2017).

Conclusión

El impulso para promover el debate sobre la despenalización del suicidio asistido y eutanasia proviene de la sociedad, pero hay que analizar cuáles serían los criterios para la aplicación de muerte médica asistida y los mecanismos para su supervisión, además de elegir quiénes van a ser los encargados de la supervisión de estas prácticas para que no se comentan abusos (Emanuel et al., 2016; Preston, 2017).

Esto hace que surjan preguntas como las siguientes: ¿qué tan cerca estamos de la despenalización del suicidio asistido? ¿Realmente los mexicanos como sociedad necesitamos la despenalización del suicidio asistido y la eutanasia, o podríamos invertir en mejoras de las condiciones de atencion palaitiva de calidad para no llegar a este punto de necesitarla? ¿Cuáles son los pacientes que la necesitan? ¿Cuál sería el momento adecuado para aplicarla? Entre otras preguntas que deberían de ser resueltas.

Modelos de cuidados paliativos: hacia una nueva propuesta de atención para una población que envejece
EUNICE GONZÁLEZ LARA

Las enfermedades han sido y seguirán siendo compañeras de viaje de todo ser humano. Es así como comienzo este tema, al recordar que parte de la vida es la enfermedad, que, sin duda, ha tenido una transformación a lo largo de los años. Antes se moría, principalmente, por enfermedades infecciosas; una muerte más rápida y súbita. Hoy en día, el envejecimiento del ser humano va acompañado de la presencia de enfermedades crónico-degenerativas, las cuales son la primera causa de discapacidad en el transcurso del envejecimiento y muerte en la población de 60 años y más. El aumento de sobrevivencia y defunciones en edades avanzadas fue de 64.7% en 2015. La prevalencia de enfermedades crónicas es causante de muerte por enfermedades del sistema circulatorio (32.5%), enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (20.1%), dentro de éstas la diabetes mellitus con 86.2%, tumores (13.1%), enfermedades del sistema respiratorio (10.7%) y del sistema digestivo (9.1%); son las principales causas de muerte (85.5%) en este grupo de edad (INEGI, 2017: 2).

Figura 1. Distribución porcentual de las defunciones de la población de 60 y más años por causas de muerte en 2015¹

Tomada de INEGI, Estadísticas de mortalidad 2015. Base de datos, 2017.

El envejecimiento de la población representa uno de los mayores desafíos para los sistemas de salud. Uno de los retos consiste en una gran demanda de servicios ocasionado por el avance en salud y tecnología, que da como resultado mayor esperanza de vida para las personas. Para 2017, la mayor esperanza de vida era de 75.3 y la fecundidad es cada vez menor (2.21 hijos por mujer) (INEGI, 2017: 1). Esto se ve reflejado en el desarrollo demográfico en México, que se caracteriza por un descenso de la mortalidad (de 27 defunciones por 1 000 habitantes en 1930 a 4.9 por 1 000 en 2008) y un incremento en la esperanza de vida (de 34 años en 1930 a 75.1 años en 2008) (Gómez Dantés et al., 2011: 2). Asimismo, la base piramidal cada vez es más angosta en proporción mayor en adultos (30 a 59 años) y adultos mayores de 60 años, proyectando una inversión de la pirámide poblacional para 2050, con prevalencia de adultos mayores en México como se observa en la figura 2 (INEGI, 2017).

Figura 2. Población en México por grupos de edad (millones de habitantes)

Nota: se excluyó el concepto “no especificado”.

*Proyecciones de población.

Sin embargo, este gran logro no es positivo en su totalidad, ya que conlleva a que la población viva más, pero con múltiples enfermedades, muchas de ellas crónico-degenerativas, que son altamente costosas de atender e incurables. González-Pier et al. mencionan que la transición epidemiológica en México ha evolucionado con rapidez las últimas décadas, y las muertes por enfermedades no transmisibles prevalecen 75%. Las enfermedades principales con causa de muerte son las isquémicas del corazón, enfermedades cerebro vasculares y diabetes, en todos los estados de México (González-Pier et al., 2007). Lo anterior impacta en la calidad de vida biopsicosocial y espiritual de la persona, de su familia, del entorno y, por supuesto, del sistema y equipo de salud que llega a sus límites de alcance de atención.